閆曉麗 崔怡 張秀果 丁俊琴

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050045)

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護(hù)理分級綜合評分系統(tǒng)軟件的研制與臨床應(yīng)用

閆曉麗 崔怡 張秀果 丁俊琴

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050045)

目的 探討護(hù)理分級綜合評分系統(tǒng)軟件在臨床中劃分護(hù)理級別的應(yīng)用效果。方法 使用課題組前期構(gòu)建的疾病嚴(yán)重程度評價量表(Disease severity evaluation questionnaire,DSAS)結(jié)合Barthel指數(shù)評定量表，應(yīng)用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員共同參與管理的護(hù)理分級綜合評分系統(tǒng)，對2014年10-12月的1 560例住院患者的相關(guān)資料進(jìn)行采集、錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析等，并進(jìn)行使用測試。結(jié)果 該軟件臨床應(yīng)用方便，信息收集完整，數(shù)據(jù)處理快捷，可為醫(yī)護(hù)人員評定護(hù)理級別提供客觀依據(jù)。結(jié)論 護(hù)理分級綜合評分系統(tǒng)軟件能科學(xué)系統(tǒng)地收集患者信息，并進(jìn)行動態(tài)評估，為劃分護(hù)理級別、科學(xué)研究等提供幫助。

護(hù)理分級； 疾病嚴(yán)重程度指數(shù)； 綜合評分系統(tǒng)軟件； 護(hù)理管理

Nursing classification； Severity of illness index； Comprehensive scoring system software； Nursing management

分級護(hù)理制度是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排人力資源、控制護(hù)理質(zhì)量、制定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)，也是護(hù)士實(shí)施護(hù)理活動的重要依據(jù)[1]。護(hù)理分級應(yīng)根據(jù)患者病情等級和(或)自理能力等級確定，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級[2]。但是，目前臨床護(hù)理級別劃分過程中存在劃分等級與患者實(shí)際護(hù)理需求不一致，護(hù)理分級劃分缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性、客觀性等問題。本課題組利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，建立了供醫(yī)護(hù)人員使用、

專門用于評定護(hù)理級別的綜合評分系統(tǒng)軟件，該軟件系統(tǒng)通過收集患者病情嚴(yán)重程度和自理能力相關(guān)指標(biāo)，通過對這些指標(biāo)得分計(jì)算，最終得出患者的護(hù)理級別。該系統(tǒng)軟件于2015年10月開始運(yùn)行使用，效果較為滿意，現(xiàn)將軟件及其臨床應(yīng)用情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，將2015年10-12月1 560例入院患者作為本次研究對象，其中，男性1 080例，女性468例，年齡18～89歲，包括17個臨床?？疲謩e為：創(chuàng)傷骨科、脊柱科、關(guān)節(jié)科、手外科、普外科、胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、耳鼻喉科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、血液科、腫瘤科、消化科、腎內(nèi)科。

1.2 方法

1.2.1 體系架構(gòu) 軟件設(shè)計(jì)以《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》、《護(hù)理分級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[3]為指導(dǎo)思想，以疾病嚴(yán)重程度評價量表(Disease severity evaluation questionnaire ，DSAS)、Barthel指數(shù)評定量表為理論基礎(chǔ)進(jìn)行軟件開發(fā)。軟件系統(tǒng)包括三大部分：第一部分為患者基本信息。第二部分為病情嚴(yán)重程度，采用DSAS進(jìn)行評定。第三部分為自理能力，采用Barthel指數(shù)評定量表進(jìn)行評定。第四部分為潛在風(fēng)險因素，該部分的指標(biāo)可直接將患者劃分為一級護(hù)理。各?？萍膊√攸c(diǎn)及潛在風(fēng)險因素不同，各個?？拼瞬糠值膬?nèi)容會有所區(qū)別。醫(yī)護(hù)人員在使用過程中對這些潛在風(fēng)險因素可進(jìn)行不斷更新完善。以創(chuàng)傷骨科版為例：全麻(或)腰麻手術(shù)、存在危急值、血管損傷、頸髓損傷急性期、不穩(wěn)定型骨盆骨折等患者可直接劃分為一級護(hù)理。

1.2.2 信息采集內(nèi)容 采用護(hù)理分級綜合評分系統(tǒng)軟件進(jìn)行資料收集，具體如下：(1)基本信息：如患者姓名、年齡、性別、住院號、文化程度、診斷、既往史等。(2)DSAS：為軟件的核心內(nèi)容，DSAS[4]是我們自行設(shè)計(jì)研究的一種病情評估方法，并已經(jīng)過臨床驗(yàn)證，它能為患者護(hù)理級別的劃分提供客觀依據(jù)。DSAS包括10項(xiàng)指標(biāo)：體溫、收縮壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、意識、進(jìn)食狀況、年齡、疾病性質(zhì)、基礎(chǔ)疾病。其中“進(jìn)食情況”賦值0～3分，“疾病性質(zhì)”賦值0～2分，其余指標(biāo)賦值0～4分，總分0～37分。根據(jù)這十項(xiàng)指標(biāo)總分所在的范圍劃分護(hù)理級別，其中特級護(hù)理參考值為≥12分，一級護(hù)理參考值為7～11分，二級護(hù)理參考值為2～6分，三級護(hù)理參考值為0～1分。(3)Barthel指數(shù)評定量表：此量表是目前臨床上應(yīng)用較廣的自理能力評定量表，具有較好的信度和效度[5]。該量表對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，得分范圍為0～100分，得分越高表示自理能力越好。根據(jù)總分將自理能力分為四個等級：100分為無需依賴；61～99分為輕度依賴；41～60分為中度依賴，40分及以下為重度依賴。(4)潛在風(fēng)險因素：評估患者目前存在的潛在風(fēng)險因素，在相應(yīng)的項(xiàng)目前進(jìn)行勾選。

1.2.3 信息采集方法 護(hù)理人員輸入用戶名、密碼，進(jìn)入系統(tǒng)采集信息，系統(tǒng)每一項(xiàng)指標(biāo)都設(shè)置有按鈕，可根據(jù)指標(biāo)的實(shí)際值點(diǎn)擊相應(yīng)的位置，信息采集結(jié)束后點(diǎn)擊“評估”按鈕就會計(jì)算并顯示該項(xiàng)目總分及參考護(hù)理級別。系統(tǒng)會根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、自理能力和潛在風(fēng)險因素分別顯示一個護(hù)理級別，最終護(hù)理級別的確定要以級別高者為準(zhǔn)。護(hù)理人員可在病房采集患者相應(yīng)的指標(biāo)錄入電腦，資料自動上傳服務(wù)器，用戶端可聯(lián)網(wǎng)查閱。護(hù)理人員可在患者入院、手術(shù)、病情發(fā)生變化等時段采集錄入相應(yīng)的信息，并在每班動態(tài)評估記錄。

1.2.4 信息查詢與統(tǒng)計(jì) 該系統(tǒng)還有信息查詢與統(tǒng)計(jì)功能，護(hù)理人員將患者護(hù)理分級相關(guān)信息數(shù)據(jù)錄入電腦后，軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的自動處理、保存和統(tǒng)計(jì)分析。如需進(jìn)行查詢，選擇個體查詢后，便可查詢到該患者住院期間護(hù)理級別的動態(tài)變化，使醫(yī)護(hù)人員動態(tài)、直觀地了解患者的情況。

2 結(jié)果

該軟件應(yīng)用方便，信息完整，可隨時查詢，數(shù)據(jù)處理快捷，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員共同參與患者護(hù)理分級管理的目標(biāo)，能有效地進(jìn)行護(hù)理級別動態(tài)評估和監(jiān)測，其大樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可為護(hù)理科研、論文撰寫提供幫助。同時，該系統(tǒng)在全院使用過程中，各科室根據(jù)其專科疾病的特點(diǎn)，對其進(jìn)行了修訂和完善，形成了適合各專科使用的護(hù)理分級綜合評分系統(tǒng)(如：創(chuàng)傷骨科版、心血管內(nèi)科版、呼吸內(nèi)科版等)，尤其是該系統(tǒng)的“第四部分潛在風(fēng)險因素”在應(yīng)用中得到了不斷的填充和完善。

3 討論

分級護(hù)理制度創(chuàng)立于解放初期1954年，我國護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳創(chuàng)造性提出了根據(jù)病人病情分輕、重、?！叭壸o(hù)理”的分級護(hù)理制度[6]。這一制度試行后，患者安全及護(hù)理質(zhì)量得到提高，并有利于人力的合理安排。1982年，衛(wèi)生部頒布的《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中，將分級護(hù)理制度作為一項(xiàng)基本的醫(yī)院管理制度，并提出了按照病人病情輕重緩急，護(hù)理級別分為特級和一、二、三級4個等級。并明確了不同護(hù)理等級對應(yīng)的護(hù)理措施，這項(xiàng)制度也成為了護(hù)士實(shí)施臨床護(hù)理的重要依據(jù)。2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》明確規(guī)定[7]：“確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整?！笔状螌⒒颊叩淖岳砟芰ψ鳛榉旨壸o(hù)理依據(jù)之一。2013年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會頒布了《護(hù)理分級》的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[3]指出，患者病情等級的確定可根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，而自理能力等級的確定應(yīng)使用Barthel指數(shù)評定量表。至此，護(hù)理級別中的自理能力有了客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)，但病情等級的確定還主要依靠醫(yī)生的主觀或經(jīng)驗(yàn)判斷，這使得護(hù)理級別存在一定的主觀性和隨意性，是目前分級護(hù)理亟待解決的主要問題。

護(hù)理級別沒有一個相對客觀、具體的劃分依據(jù)，將會導(dǎo)致護(hù)理級別與病情不符，這種護(hù)理級別的不確定性，造成護(hù)士在執(zhí)行中帶有隨意性，影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為，使得護(hù)理工作與分級護(hù)理制度脫節(jié)，分級護(hù)理制度對臨床護(hù)理沒有起到應(yīng)有的指導(dǎo)作用[8]。

本課題組在此背景下，以李玉樂等[9-10]研究的分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要素指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，參考急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、改良早期預(yù)警評分(MEWS)[11]等評分方法，通過專家咨詢、小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)、大樣本臨床驗(yàn)證，最終建立了疾病嚴(yán)重程度評價量表(DSAS)。護(hù)理分級綜合評分系統(tǒng)軟件的建立以DSAS、Barthel指數(shù)評定量表為理論基礎(chǔ)，為護(hù)理級別的劃分提供了客觀、量化、動態(tài)的評價標(biāo)準(zhǔn)。同時，該軟件系統(tǒng)在評價護(hù)理級別時具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)使護(hù)理服務(wù)更具準(zhǔn)確性、針對性。在臨床工作中，無論是病情危重或自理能能力差的患者都會被定為一級護(hù)理，這樣不但增加了護(hù)士的工作量，且容易導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行不力或不依從的情況。實(shí)際上這兩種患者對護(hù)理需求是不同的。病情穩(wěn)定、生活自理能力差的患者，更需要護(hù)士生活上的照顧，而病情較重、生活自理能力較好的患者要求護(hù)士側(cè)重于病情的觀察。護(hù)理分級綜合評分系統(tǒng)分別對患者的病情、自理能力及潛在風(fēng)險因素進(jìn)行評估，能夠充分考慮患者的護(hù)理需求，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。(2)為護(hù)理人力資源配置提供參考。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接護(hù)理時間也不同[12-13]。護(hù)理分級綜合評分系統(tǒng)能使護(hù)士的工作時間分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能夠得到護(hù)士更多的照顧，管理者據(jù)此進(jìn)行合適的人力資源配置，提出護(hù)理要點(diǎn)，加強(qiáng)護(hù)理措施指導(dǎo)，根據(jù)患者護(hù)理分級情況安排相應(yīng)能級的護(hù)士對患者實(shí)施基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理服務(wù)，有利于提高患者及護(hù)士的滿意度，節(jié)約人力成本[14]。(3)促進(jìn)護(hù)士對病情動態(tài)觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。評分系統(tǒng)評價過程由護(hù)理人員完成，這樣極大地調(diào)動了護(hù)士的主觀能動性。護(hù)士在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，能夠從本質(zhì)對病情進(jìn)行分析，思維能力得到了有效的訓(xùn)練，拓寬了疾病救治知識。

綜上所述，護(hù)理分級綜合評分系統(tǒng)軟件可對患者護(hù)理級別進(jìn)行動態(tài)評估并隨時調(diào)整患者治療決策和護(hù)理措施，對臨床具有重要指導(dǎo)意義，值得推廣和借鑒。但該評價系統(tǒng)仍存在一些問題，如無形中增加了護(hù)士的工作量，需要進(jìn)一步精簡評估內(nèi)容及操作步驟，使其使用更加便捷。今后實(shí)踐中我們將會擴(kuò)大樣本量不斷發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)一步完善該軟件，更好地為臨床工作服務(wù)。

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河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號：20150288)

閆曉麗(1983-),女，山西平遙，碩士，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

丁俊琴，E-mail：junqinding@yahoo.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.013

2016-07-24)