王 娟 唐麗梅 田惠杰 曹曉亞 畢 娟 袁素亞

醫(yī)護(hù)一體化模式在腦卒中患者健康教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

王 娟 唐麗梅 田惠杰 曹曉亞 畢 娟 袁素亞

腦卒中健康教育目的是通過健康教育使患者的認(rèn)知和行為得到改變，重建健康的行為和生活方式，以降低腦卒中復(fù)發(fā)率、致殘率[1]。醫(yī)護(hù)一體化模式是健康教育的一種方法，不但可以緩解患者焦慮抑郁情緒[2]、減少并發(fā)癥發(fā)生[3]、降低患者術(shù)前等待日、住院日[4]、提高遵醫(yī)行為[5-6]，還可以提高護(hù)士綜合能力，提高醫(yī)護(hù)患三方滿意度[7]，使患者得到更高質(zhì)量的服務(wù)[8]。醫(yī)護(hù)一體化可以提高醫(yī)護(hù)健康教育工作效率及質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)和服務(wù)水平，構(gòu)建和諧的醫(yī)護(hù)患三方關(guān)系，已在醫(yī)院各個科室廣泛應(yīng)用，現(xiàn)將醫(yī)護(hù)一體化模式在腦卒中健康教育中應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 醫(yī)護(hù)一體化定義

醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)師和護(hù)士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業(yè)知識與能力的前提下,通過開放的溝通和協(xié)調(diào),共同決策,分擔(dān)責(zé)任,為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過程[9]。我國醫(yī)護(hù)一體化應(yīng)用起步相對較晚，2l世紀(jì)初在醫(yī)院臨床工作中才出現(xiàn)相關(guān)實踐研究。其主要工作方法是建立醫(yī)護(hù)一體化小組，制定醫(yī)護(hù)一體化崗位職責(zé)、工作流程，按工作流程為患者實施醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)。

2 醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)護(hù)一體化模式實施

2.1.1 國外實施現(xiàn)狀 Mousques[10]將醫(yī)護(hù)一體化應(yīng)用于2型糖尿病出院隨訪中，具體方法為醫(yī)師將隨訪患者分到護(hù)士，建立電子檔案和電子提醒；護(hù)士向患者做健康教育、咨詢。結(jié)果示實驗組療效優(yōu)于對照組，兩組成本差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示在未增加經(jīng)濟(jì)投入基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)一體化模式可提高醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量，值得借鑒推廣。美國麻省總醫(yī)院[11]開展了醫(yī)護(hù)一體化模式實踐。具體做法是主管醫(yī)師和護(hù)士在患者院前共同接診，入院后每日共同查房、了解病情；再進(jìn)行一次護(hù)理專家，管床醫(yī)師、康復(fù)理療師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長等同時參與的多學(xué)科查房，商討治療，康復(fù)要點；出院后給予健康指導(dǎo)和隨訪。由于此模式投入低、效果優(yōu)，目前已成為美國醫(yī)學(xué)會認(rèn)可并推薦的護(hù)理工作模式。此模式值得我們借鑒，并應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀探索建立長期、全程、系統(tǒng)化、規(guī)范化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系，以有效地提高護(hù)理質(zhì)量、提升患者滿意度。

2.1.2 國內(nèi)實施現(xiàn)狀 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)綜合科[12]2010年3月成立醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊，共同制訂各病種入院至出院的臨床路徑，實行門診-住院-出院-隨訪醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)模式改革，保證臨床護(hù)理的連續(xù)性和規(guī)范性，提高了治療、護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，并于2011年在全院推廣。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院[13]借鑒四川大學(xué)華西醫(yī)院的醫(yī)護(hù)一體化新模式，于2013年12月在國家臨床重點?？平ㄔO(shè)心臟大血管外科中進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化的實踐，是黑龍江省首個應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化模式的科室，結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)一體化模式縮短了患者住院日，提高了護(hù)士和患者滿意度。姜香云等[14]將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者深靜脈血栓發(fā)生率中，具體做法為：成立醫(yī)護(hù)一體化專項管理小組，制定管理流程，分析發(fā)生原因并提出對策，醫(yī)護(hù)人員共同參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，共同協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)。實施醫(yī)護(hù)一體化模式后，兩次質(zhì)量改進(jìn)使得深靜脈血栓發(fā)生率由42.1%降至17.3%。以上研究均顯示，實施醫(yī)護(hù)一體化模式在我國具有很好的可實施性。但具體細(xì)節(jié)需根據(jù)各醫(yī)院、各科室實際情況和特點，不斷發(fā)掘改進(jìn)，細(xì)化工作流程，促使醫(yī)護(hù)一體化模式更好的為醫(yī)護(hù)人員和患者服務(wù)。

2.2 醫(yī)護(hù)一體化切入點

2.2.1 醫(yī)護(hù)一體化 蔣艷等[4]和周文娟等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在患者門診-入院時-住院期間-出院指導(dǎo)時實施醫(yī)護(hù)一體化模式，患者滿意度提高，護(hù)士績效考核結(jié)果提高?；颊咝g(shù)前等待日和住院日降低。劉燕等[16]和邱彬彬等[17]的研究發(fā)現(xiàn)在患者入院時-住院期間-出院指導(dǎo)過程中實施醫(yī)護(hù)一體化模式，病房陪護(hù)率下降，醫(yī)院感染率下降。提高護(hù)士技能和醫(yī)護(hù)滿意度。徐榮紅等[5]和劉繼紅等[18]研究發(fā)現(xiàn)在患者入院時-住院期間-出院指導(dǎo)-隨訪指導(dǎo)時實施醫(yī)護(hù)一體化模式，不但提高工作效率和質(zhì)量，而且提高患者依從性。王培芝等[2]和朱琳[6]在患者入院時-住院期間-出院指導(dǎo)-出院隨訪-延伸護(hù)理指導(dǎo)時實施醫(yī)護(hù)一體化模式，不但緩解患者抑郁、改善睡眠、減少并發(fā)癥，還提高生活質(zhì)量。尤其醫(yī)護(hù)一體化從入院-住院期間-出院指導(dǎo)-隨訪-延伸護(hù)理指導(dǎo)，全程全方位為患者服務(wù)，提升醫(yī)院服務(wù)水平。因此，腦卒中健康教育不僅要在醫(yī)院門診、住院期間，還要延伸到社區(qū)和家庭，滿足出院患者需求，做好護(hù)理指導(dǎo)，提高腦卒中患者的自理能力和生活質(zhì)量，提高患者對抗疾病的信心，降低腦卒中的復(fù)發(fā)率與致殘率。

2.2.2 以?？萍膊∽o(hù)理為切入點 熊亞琴等[19]、黃儒等[20]、梁立雪等[21]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)科室專科疾病特點，采用醫(yī)護(hù)一體化工作模式，可提高專科疾病管理治療效果，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2.3 健康教育切入點 李琦等[22]、夏敏等[23]、鄭欣等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)科室疾病護(hù)理要點和患者需求，制定醫(yī)護(hù)一體化健康教育流程，提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平和技能，可明顯提高疾病護(hù)理質(zhì)量和健康教育效果。

2.2.4 以治療培訓(xùn)管理為切入點 樊敏華等[25]組織內(nèi)分泌醫(yī)療護(hù)理專家，進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化的治療培訓(xùn)，以培養(yǎng)醫(yī)護(hù)專業(yè)人才，提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平；趙文靜等[26]在急診科開展高級心血管生命支持醫(yī)護(hù)一體化培訓(xùn)，提高了醫(yī)護(hù)人員搶救配合，發(fā)揮醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)作精神，提高了患者救治率。

2.2.5 以工作流程改善為切入點 張軍花等[27]、陳榮珠等[28]、朱紅等[29]研究發(fā)現(xiàn)針對工作流程存在的問題，醫(yī)護(hù)共同參與流程改進(jìn)，以提高工作質(zhì)量，保證患者的安全。

2.2.6 以科研培養(yǎng)為切入點 余春艷[30]、王蘭等[31]、劉燕等[32]的研究發(fā)現(xiàn)采用醫(yī)護(hù)一體化開展科研活動，促進(jìn)醫(yī)護(hù)科研共同發(fā)展，提高了科研水平，論文質(zhì)量。促進(jìn)科研成果推廣應(yīng)用。

2.2.7 以臨床技術(shù)開展為切入點 巫美娥等[33]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)?？崎_展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，采用醫(yī)護(hù)一體化工作模式，提高醫(yī)護(hù)人員知識及專業(yè)技能水平，與時俱進(jìn)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

2.3 醫(yī)護(hù)一體化評價指標(biāo)

2.3.1 主觀指標(biāo) 目前評價醫(yī)護(hù)一體化效果的主觀指標(biāo)主要有患者滿意度[7，13，22，30]，患者依從性[5，18]，醫(yī)護(hù)滿意度[7，16]等。

2.3.2 客觀指標(biāo) 目前評價醫(yī)護(hù)一體化效果的客觀指標(biāo)主要有焦慮自評量表、抑郁自評量表[19，24]、疼痛評分[19]、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[19，34]，平均住院日[13，30，35]，護(hù)士科研論文數(shù)量[31-32]，并發(fā)癥[6]，生化血指標(biāo)[5，24]，Barthel指數(shù)[2]，健康教育工作效率[2]，護(hù)士專業(yè)水平[7，23]，工作質(zhì)量[18，23]等。

3 醫(yī)護(hù)一體化在腦卒中健康教育應(yīng)用現(xiàn)狀

劉繼紅等[18]將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于腦梗死患者的健康教育，具體方法為：成立醫(yī)護(hù)三級合作小組,制定科室健康教育制度，從患者入院-住院期間-出院指導(dǎo)-隨訪全程實施指導(dǎo)監(jiān)管。結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)工作效率、健康教育質(zhì)量、患者依從性均得到明顯提高。

朱琳[6]將醫(yī)護(hù)一體化應(yīng)用卒中后腦血管介入治療患者的健康教育，醫(yī)護(hù)從入院-手術(shù)期間-出院指導(dǎo)-隨訪-延伸健康教育，全程無縫隙教育，不但降低了并發(fā)癥發(fā)生率，治療依從性提高，而且提高患者自我管理，此模式節(jié)約人力資源，沒有延長工作時間，值得借鑒。

楊亞娟等[36]在腦卒中患者出院回家后康復(fù)中自我管理教育采用醫(yī)護(hù)患一體化的模式，具體為：責(zé)任醫(yī)護(hù)通過電話、微信、家訪等多種形式對患者進(jìn)行指導(dǎo)教育，監(jiān)控患者自我管理情況，結(jié)果示，患者自我管理能力提高，康復(fù)效果提高，疾病復(fù)發(fā)降低。

4 小 結(jié)

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化模式在醫(yī)院各領(lǐng)域得到了推廣應(yīng)用，取得很好效果。但在腦卒中的健康教育中缺少多學(xué)科聯(lián)合，如營養(yǎng)科、康復(fù)科等和醫(yī)護(hù)人員共同查房，針對患者制定個體化健康教育。未來應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)人員的培訓(xùn),進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作，開發(fā)多渠道、多形式的健康教育策略, 重視出院后健康教育；采用量性、質(zhì)性研究相結(jié)合，主觀、客觀評價指標(biāo)相結(jié)合的方法，評價健康教育效果，制定適合腦卒中患者醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式是以后研究方向。

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(本文編輯 馮曉倩)

050000 石家莊市 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

王娟：女，本科，主管護(hù)師

唐麗梅

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.011

2016-11-21)