邱靜雯 黎志革 陸兆華

急性心肌梗死PCI治療的護(hù)理進(jìn)展

邱靜雯 黎志革 陸兆華

對于急性心肌梗死的急診治療，在PCI技術(shù)臨床應(yīng)用日益廣泛的同時，目前普遍采用的技術(shù)是以經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)為臨床首選，其圍治療期的護(hù)理成為目前學(xué)術(shù)界研究的重點，不同的圍治療期，護(hù)理特點不同，本文總結(jié)國內(nèi)外學(xué)者的實踐經(jīng)驗，對PCI技術(shù)圍治療期的護(hù)理特點進(jìn)行歸納總結(jié)，為該疾病術(shù)后護(hù)理提供幫助。

急性心肌梗死；PCI治療；護(hù)理；進(jìn)展

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指因嚴(yán)重、持久心肌缺血所引起的部分心肌急性壞死，近年來發(fā)病率逐漸增高，是一種公認(rèn)的嚴(yán)重危害人類生命安全的疾病。近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)技術(shù)不斷應(yīng)用，成為急性心肌梗死的首選治療方法。劉慧鳳等指出[1]，AMI患者的急診治療普遍采取的措施為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，隨著PCI技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，其圍治療期的護(hù)理問題隨之產(chǎn)生，為了提高護(hù)理效果，降低PCI治療過程中的并發(fā)癥，現(xiàn)就PCI術(shù)不同圍治療期護(hù)理要點歸納總結(jié)如下。

1 術(shù)前護(hù)理

針對AMI患者的治療需要，行PCI術(shù)治療前做好各項器械、藥物的準(zhǔn)備工作，進(jìn)行及時有效的心理健康疏導(dǎo)，確保手術(shù)順利實施。

1.1 PCI治療時機(jī) 張榮等[2]研究指出，針對AMI患者，再灌注越及時，患者的預(yù)后結(jié)果越好，故患者入院后最佳的PCI術(shù)實施時間為入院后2 h內(nèi)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 張玲[3]經(jīng)過大量實驗歸納總結(jié)后，得出PCI術(shù)前的2 h護(hù)理工作要點主要有以下幾個方面：首先，入院后實施監(jiān)護(hù)患者生命體征，囑其靜臥休息，常規(guī)吸氧治療，建立靜脈給藥通道，補(bǔ)充液體以平衡患者的體液，部分患者可給予鎮(zhèn)靜藥物輸注。其次：患者生命體征平穩(wěn)后，常規(guī)測定血、尿等指標(biāo)，心腦電圖，心肌標(biāo)志物及凝血功能檢測，與患者或家屬溝通有無藥物過敏便于臨床用藥，口服用抗凝藥物[4]，如阿司匹林300 mg,氯吡格雷300～600 mg，必要時服用鎮(zhèn)靜藥。再次：PCI術(shù)中所需器械及藥物的準(zhǔn)備工作，備齊術(shù)中所需的導(dǎo)管、支架、造影劑等，呼吸機(jī)等需要調(diào)試的設(shè)備預(yù)先開機(jī)處理，確保儀器設(shè)備可以正常工作[5]。最后：入室手術(shù)前，向患者及家屬詳細(xì)介紹介入手術(shù)的目的、效果、過程、穿刺途徑及術(shù)中、術(shù)后的注意事項，告訴該手術(shù)與與開胸手術(shù)相比有創(chuàng)傷小、痛苦小、危險性小、恢復(fù)快等優(yōu)點。與患者及家屬做好心理溝通，消除其由于突然發(fā)病引起焦慮情緒，緩解其心理壓力，有針對性地指導(dǎo)患者積極配合治療，告知患者整個PCI術(shù)治療過程中的各環(huán)節(jié)需要注意及配合的地方，使其放松心態(tài)，積極配合治療，有助于預(yù)后改善[6]。

2 術(shù)中護(hù)理

AMI患者PCI術(shù)中護(hù)理需要實時監(jiān)護(hù)患者生命體征情況，注意患者圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況，及時給予抗凝支持治療，嚴(yán)防術(shù)中并發(fā)癥，確保手術(shù)安全有效順利實施。

2.1 生命體征監(jiān)測 密切觀察心電圖、心律、心率、血壓、血氧的變化。并嚴(yán)密觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。馬芳等[7]研究結(jié)果提示，PCI術(shù)中患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥會危及到患者生存，可能出現(xiàn)支架脫落栓塞、支架后血管無復(fù)流現(xiàn)象、心肌梗死、心跳驟停等。故需要醫(yī)護(hù)人員對于PCI術(shù)整個實施過程對于患者生命體征及指標(biāo)的檢測及時并給予準(zhǔn)確評估，可有效提高PCI患者預(yù)后效果，術(shù)中患者各項生命體征的改變均需要及時做出正確判斷，及時給予相應(yīng)的護(hù)理處理，確保術(shù)中患者能夠順利配合手術(shù)全過程。李紅霞等[8]臨床研究后發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)中患者的心電指標(biāo)檢測尤為重要，PCI術(shù)常見并發(fā)癥之一的心率失?，F(xiàn)象，通常出現(xiàn)在再灌注治療過程中的冠狀動脈疏通時，此時患者心肌缺血后，室顫閾值較正常低，引發(fā)心律失常的風(fēng)險較高。故要求醫(yī)護(hù)人員對于PCI術(shù)中患者心電指標(biāo)的檢測，嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)變化，快速做出反應(yīng)，及時告知手術(shù)醫(yī)師患者心電圖變化情況。積極主動配合醫(yī)師處置術(shù)中不良反應(yīng)，保證手術(shù)順利實施，做好必要的除顫與起搏護(hù)理。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測 王苗苗等[9]實驗結(jié)果提示，針對PCI術(shù)中患者的血流動力學(xué)水平實時監(jiān)測，術(shù)中確?；颊哒５难貉h(huán)平穩(wěn)正常，AMI患者發(fā)病后，心臟室壁缺血及壞死直接影響室壁的收縮及舒張作用，臨床表現(xiàn)可為嘔吐及疼痛等，影響患者術(shù)中循環(huán)血容量，患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性降低。通過實時監(jiān)測PCI術(shù)中患者的血流動力學(xué)指標(biāo)變化，醫(yī)護(hù)人員可以及時調(diào)控患者機(jī)體循環(huán)確保手術(shù)順利完成，可以幫助患者平穩(wěn)過渡至外科手術(shù)。

李馨等[10]指出，通過監(jiān)測PCI術(shù)中患者冠狀動脈內(nèi)壓力指標(biāo)變化情況，避免支架與血管交界位置的痙攣發(fā)生，由于AMI患者發(fā)病后心肌舒張與收縮功能異常,導(dǎo)致患者心排血量減少、血壓降低，需要在PCI術(shù)中應(yīng)用球囊導(dǎo)管對冠狀動脈的阻塞給予舒張?zhí)幚恚藭r患者冠狀動脈內(nèi)壓力的下降，若醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測到壓力變化異常時，應(yīng)及時給予必要處理，防止惡性心律失常，減少造成梗死相關(guān)動脈開通后的血流遲緩現(xiàn)象，確保PCI術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)中抗凝藥物使用 夏繼娟[11]研究結(jié)果提示，隨著低分子肝素在PCI術(shù)中應(yīng)用日益廣泛，由于患者個體的差異，其凝血時間亦不同，通過監(jiān)測患者激活全血凝固時間(activated clotting time,ACT)指標(biāo)，降低由于肝素使用不當(dāng)導(dǎo)致的腎功能衰竭風(fēng)險。通過對ACT的實時監(jiān)測，有助于了解患者PCI術(shù)中肝素化情況，降低術(shù)中出血，有助于支架內(nèi)血流通暢，防止栓塞，避免抗凝時間太短導(dǎo)致術(shù)中用時過長導(dǎo)致的術(shù)后滲血及栓堵不良現(xiàn)象發(fā)生；臨床實時檢測ACT指標(biāo)變化意義重大。

3 術(shù)后護(hù)理

AMI患者PCI術(shù)后護(hù)理時需要了解患者術(shù)后生命體征變化，注意術(shù)后拔管與換藥的操作，術(shù)后仍需抗凝支持治療，確保術(shù)后患者預(yù)后目標(biāo)的達(dá)成，避免心血管危重事件的再發(fā)。

3.1 生命體征監(jiān)測 有學(xué)者[12]研究結(jié)果提示，AMI患者實施PCI術(shù)后，通過機(jī)械外力作用解除冠狀動脈內(nèi)局限性的狹窄，術(shù)后早期出現(xiàn)支架內(nèi)的血栓幾率較高，術(shù)后護(hù)理仍很重要，患者由于機(jī)體動脈粥樣硬化的發(fā)生，易再次生成血栓而導(dǎo)致缺血現(xiàn)象再發(fā)。故術(shù)后護(hù)理依然要注意患者病情進(jìn)展情況，通過有效護(hù)理達(dá)到最佳的預(yù)后結(jié)果，提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

馬靜[13]研究提示，針對與AMI患者PCI術(shù)后的心電監(jiān)測仍很重要，術(shù)后有條件的情況下要配備除顫儀，心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，密切關(guān)注AMI患者的心電水平；定期測量血壓，注意血壓變化情況，指導(dǎo)血管活性藥物的使用量的增加或減少，防止低血壓出現(xiàn)。馬靜[13]實驗結(jié)果顯示，AMI患者PCI最佳體位為床頭抬高20°～50°，可以有效降低平臥時頭痛、頭暈及局部出血現(xiàn)象發(fā)生幾率；依據(jù)患者血氣指標(biāo)水平，選擇合適的臥位；術(shù)后對于患者創(chuàng)口的護(hù)理亦很重要，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口的出血、滲血現(xiàn)象要給予及時的護(hù)理，臥床期對患者肢體按摩，保證肢體血供，防止肢體血栓生成；AMI患者PCI術(shù)后次日拔除鞘管時，拔管前暫時停用肝素，與患者做好溝通，囑其積極配合；拔管過程中實時檢測患者心電水平及血壓變化，若發(fā)生面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、血壓降低、心率變慢等迷走神經(jīng)反射癥狀時，可靜脈推注阿托品及多巴胺或迅速補(bǔ)液，確保機(jī)體循環(huán)血容量正常[14]。

3.2 拔管及換藥護(hù)理 有國外學(xué)者[15]指出，AMI患者PCI術(shù)后拔管時，穿刺部位拔管后需要在其上方按壓止血20～40 min；無出血后，應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，確保患者肢端活動自若后，依據(jù)加壓位置皮膚顏色及患者實際感受，確定加壓包扎是否恰到好處，亦可采用沙袋壓迫6～8 h，1 d后給創(chuàng)口換藥處理，放松術(shù)肢。徐秋娥[16]研究結(jié)果顯示，可采用血管吻合器，以減少患者術(shù)后并發(fā)癥，增加機(jī)體活動度；有學(xué)者研究結(jié)果顯示，應(yīng)用血管吻合器后，女性患者局部并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，需要增加局部按壓時間。護(hù)理難點在于需要密切關(guān)注吻合器口是否存在出血點與出血性并發(fā)癥。

3.3 術(shù)后抗凝治療 患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均使用了抗凝劑，出血概率明顯增加，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者有無病情變化。沈春蘭等[17]研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者PCI術(shù)后機(jī)體呈高應(yīng)激現(xiàn)象，血液具高凝性，術(shù)后血栓幾率增高，引發(fā)支架內(nèi)栓塞，術(shù)后需及時應(yīng)用低分子肝素抗凝處理，亦可口服的抗凝藥物治療。注意實時檢測抗凝治療過程中患者的ACT指標(biāo)，調(diào)整抗凝劑的使用情況。注意觀察患者有無全身出血傾向，密切觀察有無鼻、牙齦出血、皮膚黏膜出血、咯血、嘔血等現(xiàn)象，更應(yīng)警惕有無顱內(nèi)出血傾向，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、血壓、詢問有無腹痛、腹脹等，及早發(fā)現(xiàn)出血先兆。必要時給予止血、擴(kuò)容、緊急輸血、補(bǔ)充血容量等對癥處理[18]。

有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[19]，AMI患者PCI術(shù)圍治療期的健康教育尤為重要，通過術(shù)前告知患者于手術(shù)的過程，預(yù)后結(jié)果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，患者能夠在術(shù)中積極配合治療，術(shù)后幫助患者樹立重新生活信心，講解術(shù)后服藥期間的注意事項，及時與患者家屬進(jìn)行溝通，告知其出院后患者的生活習(xí)慣如何改變，通過對患者術(shù)后治療期間的有針對性地對護(hù)理常識及藥物使用情況宣傳教育，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，確?；颊呱硇慕】?。胡敏等[20]研究結(jié)果提示，由于冠心病治療與恢復(fù)過程緩慢，在AMI患者PCI術(shù)后除了需要醫(yī)護(hù)人員給予相應(yīng)的有效的護(hù)理干預(yù)措施外，患者需要經(jīng)過自我監(jiān)測及管理，可有效緩解病情進(jìn)展速度，避免心血管事件的再次出現(xiàn)。

4 延續(xù)護(hù)理

患者從住院護(hù)理延伸到出院后的日常生活,做好出院后的飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院后宜進(jìn)食清淡而富有營養(yǎng)的飲食，多吃蔬菜水果。做好用藥指導(dǎo)，告知患者要嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，切記不能漏服。做好心理疏導(dǎo)，告知患者AMI康復(fù)后可以和正常人一樣工作生活[21]，注意勞逸結(jié)合，堅持鍛煉，為了減低心血管病發(fā)生率與病死率，鼓勵患者進(jìn)行規(guī)律的體力活動[22-23]。

5 小 結(jié)

綜上所述，針對與AMI患者的PCI圍治療期，醫(yī)護(hù)人員需要做好術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備工作，快速有效的將患者入室實施手術(shù)；術(shù)中護(hù)理過程要密切注意患者各項血氣指標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)，對病情進(jìn)展情況做出準(zhǔn)確判斷，及時做好術(shù)中突發(fā)情況的處理及護(hù)理工作，確保PCI術(shù)正常實施； 術(shù)后護(hù)理包括生命體征監(jiān)測、抗凝治療后并發(fā)癥監(jiān)測、健康宣教、延續(xù)護(hù)理等。AMI患者行PCI治療，能夠最大程度地提高患者的生存及生活質(zhì)量，降低了死亡率，幫助患者達(dá)到了滿意的預(yù)后結(jié)果。

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(本文編輯 肖向莉)

543000 梧州市 廣西梧州市人民醫(yī)院護(hù)理部

邱靜雯：女，本科，護(hù)師

2016-12-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.012