沈 婷 扈曉靜 沈 嫻

尿毒癥患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

沈 婷 扈曉靜 沈 嫻

維持性血液透析是尿毒癥患者延長生命的替代治療途徑之一，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴以生存的“生命線”[1-2]。需要長期精心護(hù)理。如內(nèi)瘺功能不良,導(dǎo)致血流量不足,必然影響透析質(zhì)量,增加患者的病死率、住院率。血液透析患者每周約2～3次透析，過程中應(yīng)用抗凝劑，透析針頭較粗，皮膚穿刺點(diǎn)與血管穿刺處的位移較大，均可引起滲血[3]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血是維持性血液透析過程中常見問題，是穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較常見并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)維持性血液透析患者每年有1000 ml左右的血液丟失在棉球上[4]。透析過程中的內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血是尿毒癥患者貧血的重要原因之一。減少內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血，保護(hù)好透析患者“生命線”顯得尤為重要，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視?，F(xiàn)將近年來內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的原因、滲血處理、滲血的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的相關(guān)因素

1.1 患者因素[5-6]尿毒癥患者常伴有糖尿病、高血壓、低蛋白血癥，當(dāng)血壓控制不佳，血管壓力增高，會(huì)出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。血糖控制不佳導(dǎo)致皮膚愈合差，易造成透析結(jié)束后壓迫止血困難發(fā)生滲血。而老年透析患者食欲差，血液透析中長期丟失一部分蛋白，皮下脂肪少，血管脆且易滑動(dòng)等原因常會(huì)發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血現(xiàn)象。

1.2 透析因素 當(dāng)超濾量較大時(shí)，經(jīng)過幾小時(shí)的超濾脫水后，容量負(fù)荷快速下降，水腫進(jìn)一步減輕，組織張力明顯降低，易發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血情況[7]。

1.3 抗凝藥物使用與血小板異常 抗凝藥物的使用會(huì)對(duì)尿毒癥患者血小板功能產(chǎn)生影響，對(duì)凝血機(jī)制造成干擾，使血液不易凝固，易出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。于麗紅[8]指出尿毒癥患者因本身疾病影響常伴有血小板數(shù)量和功能異常，在血液透析過程中易發(fā)生出血及滲血情況。

1.4 護(hù)理人員技術(shù) 護(hù)理人員如果穿刺技術(shù)差，穿刺過程中不能達(dá)到一針見血，且在同一針眼多次穿刺。反復(fù)來回穿刺血管及皮膚，造成血管壁受損，針眼增大，出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。

1.5 局部穿刺與止血帶的使用 局部穿刺因穿刺難度低，患者疼痛度輕被多數(shù)護(hù)士在臨床工作中采用。傅晴等[9]指出反復(fù)在同一部位或小范圍穿刺，導(dǎo)致針眼愈合不良，皮膚變薄松弛，血管壁受損，結(jié)締組織增生并產(chǎn)生硬結(jié)，再次穿刺后容易針眼滲血。何莎等[10]指出在血液透析過程中扎止血帶會(huì)阻斷靜脈血液回流，導(dǎo)致靜脈內(nèi)壓力增高，內(nèi)瘺穿刺針眼發(fā)生滲血現(xiàn)象。

1.6 固定方法不妥 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后,膠布未能牢固固定,導(dǎo)致針柄松動(dòng)、滑脫，穿刺針未能與皮膚緊密貼合，當(dāng)透析患者改變體位即出現(xiàn)針頭滑脫，發(fā)生滲血或大出血現(xiàn)象。

1.7 護(hù)士缺乏責(zé)任心、巡視不到位 血液透析患者每次透析約4 h，在4 h的透析過程中由于種種原因均會(huì)造成滲血現(xiàn)象。如醫(yī)護(hù)人員未能按要求經(jīng)常巡視患者及穿刺針眼情況，便不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲血現(xiàn)象，不能及時(shí)處理滲血問題，導(dǎo)致患者血液的進(jìn)一步丟失。

1.8 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺影響與拔針按壓方法不對(duì) 張靜等[11]報(bào)道高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因血流量、壓力大、加上內(nèi)瘺穿刺針較普通靜脈輸液針管徑大，拔針時(shí)易出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血現(xiàn)象。當(dāng)透析結(jié)束后拔針方法不對(duì)，穿刺點(diǎn)按壓部位不準(zhǔn)確，按壓力度過輕，時(shí)間不夠，可出現(xiàn)針眼滲血等并發(fā)癥[12]。

2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺針眼滲血的處理

2.1 調(diào)整穿刺針位置 當(dāng)穿刺進(jìn)針不充分時(shí)造成的滲血，操作者嚴(yán)格按照無菌操作，滲血處消毒處理，沿血管方向充分進(jìn)針，使穿刺針與血管緊密貼合，再膠布固定，達(dá)到止血效果。

2.2 云南白藥止血法 陳芳[13]指出利用云南白藥消炎止血的功效幫助止血，予內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血處消毒，將云南白藥粉均勻撒于滲血部位，用無菌棉球覆蓋，膠布加壓固定。

2.3 明膠海綿紗塊壓迫法 陳彬彬等[14]認(rèn)為先予滲血處局部消毒，用無菌剪刀剪1塊2 cm×2 cm的吸收性明膠海綿覆蓋在針眼處，再將無菌紗塊折疊成小方塊置于穿刺點(diǎn)上方，然后膠布加壓固定。

2.4 拉緊式止血法和點(diǎn)壓式止血法 有報(bào)道[6]通過實(shí)驗(yàn)比較得出拉緊式止血法用于透析過程中內(nèi)瘺滲血患者止血效果佳。周龍珍等[15]研究認(rèn)為點(diǎn)壓式止血法優(yōu)于常規(guī)云南白藥紗布?jí)浩戎寡?，?duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中不同程度的各種原因引起的滲血止血效果明顯。

2.5 無菌細(xì)紗線結(jié)扎止血法 石存平等[16]指出采用無菌細(xì)紗線結(jié)扎法可使皮膚與針梗之間接觸緊密，增加了皮膚及皮下組織對(duì)針梗壓力，血流受阻，形成凝塊，阻塞出血部位使?jié)B血停止。

3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的預(yù)防和護(hù)理

3.1 血液透析前預(yù)防與護(hù)理

3.1.1 健康教育[17-18]血液透析前與患者進(jìn)行溝通，首先做好患者的心理護(hù)理和健康宣教，建立良好的護(hù)患關(guān)系。告知患者保護(hù)好內(nèi)瘺的重要性，內(nèi)瘺側(cè)肢不能負(fù)重，睡覺不能壓迫，保證內(nèi)瘺側(cè)肢每天進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)鍛煉，增加血管彈性，指導(dǎo)血透患者透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚，透析中內(nèi)瘺側(cè)肢體不能隨意移動(dòng)，透析后壓迫穿刺點(diǎn)的正確方法。指導(dǎo)患者透析后24 h熱敷造瘺側(cè)手臂，避開針眼局部涂喜療妥藥膏，做“健瘺操”，促進(jìn)血液循環(huán)，以利血管的修復(fù)。如發(fā)生皮下血腫，24 h內(nèi)冷敷，禁熱敷。24 h以后紅外線照射30 min，喜遼妥外涂，并以掌心輕輕按摩，加速皮下血腫吸收，促進(jìn)血管軟化。生活中控制好血壓和好兩次透析過程中的增長體重，增加蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，避免因血壓高，脫水量多,皮膚彈性差而發(fā)生滲血。

3.1.2 正確評(píng)估、及時(shí)調(diào)整抗凝用藥 低分子肝素鈉具有抗凝作用強(qiáng)、出血危險(xiǎn)小、生物利用度高、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的，有效且適宜長期在血液透析中的抗凝劑。維持性血液透析患者每月進(jìn)行常規(guī)抽血化驗(yàn)，醫(yī)師根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果可以動(dòng)態(tài)了解患者血小板數(shù)量及凝血功能，及時(shí)調(diào)整透析中肝素的劑量。有學(xué)者指出當(dāng)患者出現(xiàn)血小板異?；蛏眢w存在出血傾向時(shí)可采取無肝素透析治療，預(yù)防再次出血的危害，減少穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生的可能。護(hù)士每季度按照透析評(píng)估單對(duì)患者進(jìn)行全身評(píng)估，每次透析前再次評(píng)估有無特殊不適，查看內(nèi)瘺血管及穿刺處皮膚情況。

3.1.3 提高護(hù)理人員的技術(shù) 安排好護(hù)士繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行穿刺技術(shù)培訓(xùn)，并進(jìn)行操作技能考核。盡可能一針見血，避免反復(fù)來回穿刺血管和皮膚，導(dǎo)致針眼變大發(fā)生滲血現(xiàn)象。

3.2 血液透析中預(yù)防及護(hù)理

3.2.1 穿刺方法的改進(jìn) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，而采用安全、可靠、科學(xué)的動(dòng)靜脈穿刺法可以降低穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率，減少對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管的損傷，延長內(nèi)瘺的使用率。傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法滲血率發(fā)生高，在歐美國家已被淘汰。喬時(shí)秀等[19]指出使用鈍針穿刺技術(shù)后穿刺成功率高，可有效減少穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率。解彩麗[20]對(duì)86 例維持性血液透析患者進(jìn)行為扣眼穿刺法、區(qū)域穿刺法、繩梯穿刺法在穿刺成功率、滲血發(fā)生率、及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示扣眼組穿刺成功率最高，滲血發(fā)生率和內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率最低。鈕小平[21]對(duì)44例患者采用繩梯扣眼法和傳統(tǒng)扣眼穿刺法在穿刺口滲血率、疼痛度、穿刺成功率等方面進(jìn)行比較，通過實(shí)驗(yàn)觀察得出內(nèi)瘺穿刺中采用繩梯扣眼法的應(yīng)用價(jià)值較高，可有效減少穿刺口滲血發(fā)生率。楊雪群等[22]指出采用繩梯扣眼法為患者進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，可有效減少內(nèi)瘺穿刺口滲血現(xiàn)象的發(fā)生。有報(bào)道[23]強(qiáng)調(diào)首選繩梯法，其次紐扣法，切忌定點(diǎn)法，對(duì)于內(nèi)瘺表淺、皮下脂肪較少、血管脆或有皮膚感染者不適用紐扣法穿刺法。馮勝紅等[23]對(duì)49例早期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺患者采用止血帶壓迫穿刺法和不采用止血帶穿刺法進(jìn)行穿刺成功率、動(dòng)脈端滲血等方面比較研究，結(jié)果顯示動(dòng)靜脈早期穿刺不用止血帶不影響一次性穿刺成功率，并能預(yù)防穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生。紫妮[24]指出護(hù)士根據(jù)血管粗細(xì)、張力適度使用止血帶，穿刺手法采用針尖距皮膚20°直刺血管，見回血或落空感壓低角度再進(jìn)針少許，注意避免來回穿刺造成血管損傷滲血。沈嫻等[2]對(duì)100例維持性血透患者采用自身對(duì)照的方法，先后進(jìn)行常規(guī)穿刺法(針尖斜面朝上，進(jìn)針角度為15°～25°)穿刺和改良法(針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°，進(jìn)針角度為35°～45°)在患者疼痛程度、止血時(shí)間、穿刺點(diǎn)滲血方面的比較，結(jié)果顯示改良法止血時(shí)間短，滲血發(fā)生率低。

3.2.2 固定方法的改良 動(dòng)靜脈穿刺成功后，穿刺針及導(dǎo)管固定顯得尤為重要，良好的固定可以保證透析治療順利進(jìn)行，避免穿刺針滑出，進(jìn)一步預(yù)防滲血事件的發(fā)生。楊莉[25]對(duì)57例血液凈化患者動(dòng)靜脈穿刺后立即采用創(chuàng)可貼貼針眼處的方法，結(jié)果顯示針眼處貼創(chuàng)可貼可較好的預(yù)防透析過程中滲血和感染，延長內(nèi)瘺使用時(shí)間。陳慧媛[26]通過實(shí)驗(yàn)研究得出6條膠布的“橋式”固定加止血鉗雙固定的技術(shù)能有效預(yù)防透析患者穿刺針脫出導(dǎo)致意外失血的發(fā)生。朱鳳華[27]通過研究得出采用5條3M 2.4 cm寬的膠布對(duì)穿刺針進(jìn)行固定后，能使針頭牢固固定，防止穿刺針意外滑脫發(fā)生滲血，增加患者舒適度和安全感。韓艷[28]指出采用“Ω”固定膠布法既能預(yù)防穿刺針脫出致意外失血的發(fā)生，又能給護(hù)士操作帶來方便。張靜等[29]對(duì)16例透析過程中易發(fā)生滲血、滑針血腫并發(fā)癥的老年患者，采用自身對(duì)照方法，先后采用常規(guī)膠布固定法和常規(guī)膠布加彈力繃帶固定法，每人每種方法各觀察3個(gè)月共624例次，通過實(shí)驗(yàn)后比較得出常規(guī)膠布加繃帶固定法能有效預(yù)防透析過程中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和靜脈滲血、滑針、血腫等并發(fā)癥。丁琳等[30]指出穿刺成功且穿刺針固定后，采用“高舉平臺(tái)法”(膠布中間位置粘貼在管路正中，360°纏繞導(dǎo)管，使導(dǎo)管高于固定面0.5 cm左右，再將兩邊的膠布粘貼于固定部位)固定管路。安全可靠，防止患者牽動(dòng)管路導(dǎo)致針眼出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。馬志芳等[31]對(duì)60例使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析的患者分別采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺固定架和傳統(tǒng)治療巾覆蓋膠布固定法進(jìn)行試驗(yàn)比較，結(jié)果顯示多功能動(dòng)靜脈內(nèi)瘺固定架對(duì)內(nèi)瘺有良好的的保護(hù)作用，不僅降低了內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率，還提高了患者的舒適度。

3.2.3 加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心 透析中經(jīng)常巡視患者及內(nèi)瘺針眼穿刺處、隨時(shí)觀察血流量是否通暢、穿刺點(diǎn)處有無滲血發(fā)生、穿刺周圍皮膚有無組織腫脹、透析管路有無折疊現(xiàn)象。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征的變化，使血壓維持在正常范圍內(nèi)，避免低血壓狀態(tài)誘發(fā)血栓形成。及時(shí)處理透析過程中靜脈壓高報(bào)警，采取各種方法降低靜脈壓，做到防患于未然。

3.3 血液透析后的預(yù)防及護(hù)理

3.3.1 拔針方法的改良 錯(cuò)誤的拔針方法會(huì)損傷血管，出現(xiàn)皮下血腫和滲血現(xiàn)象，因此采用正確拔針方法顯得尤為重要。 張慶來[32]指出透析完成后，開始拔針時(shí)先把低血流量的靜脈針拔出后采用紗布卷壓迫高彈力松緊帶包扎止血后，再針對(duì)高流量的內(nèi)瘺動(dòng)脈針拔出按壓止血，能減少穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生。徐瑋等[33]對(duì)40 例內(nèi)瘺使用初期的維持性血液透析患者進(jìn)行下機(jī)后常規(guī)立即拔針法與延時(shí)拔針法(下機(jī)后10 min后拔針)這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較，結(jié)果表明延時(shí)拔針法可明顯降低內(nèi)瘺穿刺處滲血率和內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，并延長內(nèi)瘺使用壽命。孫克紅等[5]研究指出對(duì)糖尿病血液透析高位動(dòng)靜脈瘺患者采用延時(shí)拔針法(透析結(jié)束后延遲10 min后拔針)可明顯減少穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率。

3.3.2 按壓方法的改良 透析結(jié)束拔出穿刺針后，正確的按壓方法可以有效預(yù)防滲血事件的發(fā)生。蔣文琴[34]指出透析結(jié)束后備好無菌紗布卷輕放于穿刺針上方，待穿刺針充分拔出后迅速合理用力按壓。不可邊拔邊壓，易損傷血管內(nèi)壁，以皮膚及血管進(jìn)針點(diǎn)為著力點(diǎn)，壓迫位置應(yīng)充分壓于血管進(jìn)針處，用力要均勻適度，以不滲血又可捫及震顫或聽到血管雜音為宜，必要時(shí)彈力繃帶加壓包扎。梁麗英[35]對(duì)26例維持性血液透析患者透析結(jié)束后進(jìn)行彈力繃帶壓迫止血法與紗球直接指壓法的比較，結(jié)果顯示紗球直接指壓法止血時(shí)間更短，滲血、血腫發(fā)生率更低，是一種安全有效的壓迫止血方法。盧丹等[36]對(duì)80例維持性血液透析患者進(jìn)行采用環(huán)形壓迫法(傳統(tǒng)彈力繃帶加紗布?jí)K方法之血)和局部壓迫法(壓力止血貼止血法)的比較，每名患者統(tǒng)計(jì)25次止血，共觀察2000例次，結(jié)果證明采用壓力止血貼的局部壓迫法滲血發(fā)生率低。劉敏等[37]報(bào)道強(qiáng)調(diào)“誰穿刺誰拔針”的原則，沿血管走向，有效利用紙卷長度，同時(shí)壓迫皮膚及血管的穿刺點(diǎn)，能有效減少內(nèi)瘺滲血及血腫形成。

4 小 結(jié)

貧血是維持性血透患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是較普遍存在的現(xiàn)象。而由于患者自身因素和護(hù)理等原因，透析過程中普遍存在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血現(xiàn)象。血液對(duì)于維持性血液透析患者來說非常寶貴。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的滲血不僅造成血液的丟失、加重患者貧血癥狀，增加感染幾率、影響透析效果、還降低生活質(zhì)量增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防和避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血顯得尤為重要。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在了解滲血發(fā)生的相關(guān)因素的情況下，采取積極有效的護(hù)理措施，預(yù)防和避免造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺針眼滲血的發(fā)生。透析前首先與患者進(jìn)行有效溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得信任感。做完整、正確的健康教育。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)化驗(yàn)指標(biāo)，正確評(píng)估患者情況，端正工作態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)、嚴(yán)守操作流程、不斷加強(qiáng)穿刺技能培訓(xùn)。透析中針對(duì)不同患者選擇適宜的穿刺方法，盡量選用繩梯式穿刺及鈍針穿刺法，適度使用止血帶，穿刺成功后采用“橋式”膠布固定穿刺針和“高舉平臺(tái)法”導(dǎo)管固定，避免固定不妥導(dǎo)致穿刺針滑脫滲血。加強(qiáng)透析過程中的巡視，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲血現(xiàn)象，針對(duì)滲血情況進(jìn)行相應(yīng)處理。透析結(jié)束后采用先拔針后按壓，“先靜脈后動(dòng)脈”，“誰穿刺誰拔針”等原則進(jìn)行拔針按壓達(dá)到防患于未然，預(yù)防滲血現(xiàn)象的發(fā)生。

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(本文編輯 馮曉倩)

200433 上海市 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院血透室

沈婷：女，本科，護(hù)師

沈嫻，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.015

2016-11-03)