周麗平 丁 丹 虞玲玲 賀丹丹

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預(yù)見性風(fēng)險評估在1例原發(fā)性肝癌伴門脈高壓并三系嚴(yán)重下降患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

周麗平 丁 丹 虞玲玲 賀丹丹

肝硬化門脈高壓癥是臨床常見疾病,食管及胃底曲張靜脈破裂大出血是門脈高壓較為多見的嚴(yán)重并發(fā)癥,常引起失血性休克，危及患者生命。該病同時伴有脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白等下降。白細(xì)胞是必不可缺的免疫細(xì)胞，能消滅入侵人體的病原菌，若其減少，將減弱人體對外界病原菌的抵御力，易造成感染[1]。血小板的主要功能是凝血和止血,當(dāng)血小板減少至50×109/L以下，會出現(xiàn)明顯的無誘因的自發(fā)性出血[2]。血紅蛋白和紅細(xì)胞降低會使血液攜氧能力降低，組織缺血、缺氧，各個組織器官功能下降引起身體質(zhì)量的下降[3]。我科2016年4月收治1例原發(fā)性肝癌伴門脈高壓，三系(白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白)嚴(yán)重下降患者，指標(biāo)處于危急值狀態(tài)，機(jī)體虛弱，在其他替代治療效果不佳的前提下，科室醫(yī)護(hù)人員對圍術(shù)期各階段采用預(yù)見性風(fēng)險評估，并制定完善的醫(yī)療護(hù)理措施，擇期行脾臟切除+肝臟微波熱凝損毀術(shù)，經(jīng)精心治療與護(hù)理，無并發(fā)癥發(fā)生，住院21 d患者痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，45歲，2016年4月28日因原發(fā)性肝癌伴門脈高壓收住入院，經(jīng)查患者大三陽，恩替卡韋抗病毒治療，HBV-DNA正常；甲胎蛋白93.9 μg/L；肝功能分級：Child-B級；肝右后葉占位2.0 cm×1.8 cm；脾臟30.0 cm×20.0 cm×15.0 cm;血常規(guī)檢查：白細(xì)胞0.71×109/L，紅細(xì)胞2.28×1012/L，血小板16×109/L，中性粒細(xì)胞0.39×109/L，血紅蛋白53 g/L，白蛋白26.6 g/L。血液科會診：骨髓穿刺造血功能正常，排除血液系統(tǒng)疾?。荒c鏡檢查：回盲腸及直腸炎癥；胃鏡檢查：食管靜脈曲張(中下段，中度)，慢性萎縮性胃炎(胃竇部、輕度)；逐一排除導(dǎo)致三系低下的因素后考慮由肝硬化脾功能亢進(jìn)造成。由于此例患者無法直接行肝癌微創(chuàng)治療，而脾臟栓風(fēng)險極大療效又不確切，經(jīng)全科醫(yī)護(hù)人員討論后，決定行脾切除聯(lián)合肝癌微創(chuàng)消融術(shù)，并制定了嚴(yán)格的圍術(shù)期計劃。術(shù)前糾正貧血以提高免疫力：輸紅細(xì)胞、血小板等，皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液，密切觀察患者三系的變化。于5月9日在全身麻醉下行脾臟切除+肝臟腫瘤微波熱凝損毀術(shù)。術(shù)后9 d經(jīng)全體醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理，出院前1 d白細(xì)胞9.19×109/L，中性粒細(xì)胞6.81×109/L，血紅蛋白118 g/L,血小板411×109/L，無感染，無并發(fā)癥，患者順利康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前風(fēng)險評估及護(hù)理 (1)預(yù)防感染。該患者白細(xì)胞0.71×109/L，中性粒細(xì)胞0.39×109/L，屬于嚴(yán)重低下。應(yīng)采取保護(hù)性隔離，給予患者住單人間，醫(yī)護(hù)人員操作時集中安排、優(yōu)先操作；嚴(yán)格手衛(wèi)生；戴帽子及口罩，穿隔離衣；紫外線照射消毒病室，3次/日；500 mg/L有效氯消毒劑擦拭桌面等及拖地，3次/日。(2)預(yù)防出血。該患者血小板僅16×109/L，盡量減少有創(chuàng)檢查和治療，穿刺后給予長時間按壓，活動時防止身體碰撞它物。認(rèn)真仔細(xì)觀察患者口腔黏膜變化，觀察全身皮膚有無出血點或瘀點、瘀斑及大小便的色量及性狀等[4]。(3)預(yù)防跌倒?；颊呒t細(xì)胞2.28×1012/L，血紅蛋白53 g/L，白蛋白26.6 g/L，屬于嚴(yán)重貧血，有頭暈、疲乏、食欲下降、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，容易跌倒，因此囑患者在室內(nèi)活動，使用護(hù)欄床，穿防滑鞋，地上保持干燥等。(4)心理干預(yù)?；颊甙准?xì)胞嚴(yán)重減少，常出現(xiàn)恐懼、情緒低落甚至絕望等不良情緒，不配合治療[5]。睡眠不足影響患者的意識、情緒的穩(wěn)定以及機(jī)體的康復(fù)。我們給予耐心的心理疏導(dǎo)，調(diào)動患者家屬用電話、短信、微信、語音等多種方式參與溝通，讓其心理得到安慰，舒緩情緒，提高睡眠質(zhì)量。

2.2 術(shù)前治療 (1)促白細(xì)胞生成。皮下注射升重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150 μg，1次/日，連用9 d。(2)輸血治療：輸紅細(xì)胞共1600 ml，糾正血紅蛋白，改善貧血。術(shù)前1 d輸注血小板10 U，為保持血小板的最大活性，以患者可以耐受的速度輸入[6]。(3)集中各類檢查。減少放射線暴露檢查，以免加重三系的減少。(4)飲食護(hù)理。注重食物營養(yǎng)、細(xì)膩，避免攝入粗糙脹氣、產(chǎn)氣食物，口服乳果糖15 ml，1次/日，保持大便通暢，防止便秘引起腹壓增高導(dǎo)致食管胃底靜脈破裂大出血。

2.3 術(shù)中風(fēng)險評估及各方配合 該手術(shù)安排第一臺手術(shù)。(1)置胃管：患者因食管靜脈曲張(中下段，中度)，為防止其因惡心反射引起食管靜脈破裂大出血，故給予全身麻醉后置胃管，操作輕柔，觀察胃液顏色。(2)做好氣管插管受損的預(yù)見性措施：患者血小板低，氣管插管易損傷氣管黏膜引起出血，插管時外科醫(yī)師和護(hù)士團(tuán)隊全部到位，急救儀器和藥品呈備用狀態(tài)：如吸引器、止血藥、急救藥物、鎮(zhèn)靜劑等。(3)血庫備足新鮮血制品，以防輸入庫存血導(dǎo)致出血傾向。

2.4 術(shù)后風(fēng)險評估及護(hù)理 (1)預(yù)防感染。減少接觸人員，治療集中；傷口每日換藥，保持干燥；行霧化治療并翻身叩背，以幫助有效咳痰，防止肺部感染；做好基礎(chǔ)護(hù)理。(2)引流管護(hù)理。脾臟術(shù)后脾窩、膈下易積液，保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。(3)藥物護(hù)理。白細(xì)胞計數(shù)低下患者外科手術(shù)后存在嚴(yán)重感染的危險，該患者使用頭孢美唑鈉1.0 g，2次/日，預(yù)防感染，連續(xù)使用2 d后停藥，要嚴(yán)格控制抗生素用量，長期或過量使用抗生素會造成患者體內(nèi)菌群失調(diào)，出現(xiàn)耐藥性，導(dǎo)致效果不良[7]。及時行引流液及血液細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)密觀察有無感染灶的存在。積極靜脈保肝保胃藥物治療，嚴(yán)密觀察肝腎功能及血常規(guī)、凝血酶原。(4)高熱護(hù)理。門靜脈高壓癥患者脾臟切除術(shù)后持續(xù)發(fā)熱臨床上較常見，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱不僅加重患者的心理負(fù)擔(dān)，而且可以引起體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、食欲下降、乏力等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)?；颊咝g(shù)后第2天至第8天腋溫最高達(dá)到38.5 ℃,加強(qiáng)監(jiān)測，注意觀察熱型及持續(xù)時間，仔細(xì)查找、鑒別發(fā)熱的原因。由于患者血小板低，用乙醇降溫會使毛細(xì)血管擴(kuò)張易造成皮下出血，因此避免使用乙醇降溫。均改用冰袋降溫，溫水擦浴，消炎痛栓塞肛等降溫措施。

2.5 預(yù)見性并發(fā)癥評估及護(hù)理 (1)預(yù)防血栓。術(shù)后嚴(yán)密觀察血小板指標(biāo)，此患者術(shù)后第7天血小板升至411×109/L。脾臟切除后血小板增加明顯，門靜脈系統(tǒng)血液瘀滯加重，脾靜脈盲端內(nèi)易形成血栓，導(dǎo)致血栓性靜脈炎，引起發(fā)熱[8],行B超檢查，排除脾靜脈血栓，術(shù)后使用低分子右旋糖苷250 ml/d。(2)出血觀察。術(shù)中游離脾臟時易造成周圍器官損傷、出血,門脈高壓癥術(shù)后再出血的發(fā)生率大約在10%，是術(shù)后早期觀察及護(hù)理的重點[9]。術(shù)后多根引流管充分引流，密切觀察引流液性質(zhì)、量。

2.6 出院隨訪 肝臟腫瘤易復(fù)發(fā)，脾臟切除術(shù)后三系會升高，因此密切觀察血小板計數(shù)動態(tài)變化，防止出現(xiàn)血栓性疾病及腫瘤復(fù)發(fā)，醫(yī)護(hù)人員2次/月電話隨訪，并要求患者定期門診復(fù)查肝臟B超、甲胎蛋白，血常規(guī)等。

3 討 論

肝硬化門脈高壓合并脾功能亢進(jìn)是臨床常見的綜合征，該患者三系(白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白)下降如此程度比較少見，加之患者為原發(fā)性肝癌伴門脈高壓，血小板過低為肝臟微創(chuàng)治療禁忌證，如采取脾臟栓塞術(shù)后再根據(jù)患者實際情況治療肝臟腫瘤，會延誤腫瘤治療，患者無經(jīng)濟(jì)條件行肝移植手術(shù)，因此決定行外科手術(shù)切除脾臟，同時術(shù)中行肝臟微波熱凝損毀術(shù)治療肝癌。術(shù)前皮下注射升白細(xì)胞藥物，見效比較迅速，但部分患者一旦停用升白細(xì)胞藥物，白細(xì)胞水平會更為低下[10]。白細(xì)胞減少，可導(dǎo)致細(xì)菌在機(jī)體抵抗力完全或基本喪失的狀態(tài)下迅速擴(kuò)散，甚至進(jìn)入血液，引發(fā)敗血癥，嚴(yán)重威脅生命[11]。在無其他有效替代治療的情況下進(jìn)行外科手術(shù)治療，風(fēng)險極大。肝臟微創(chuàng)治療+脾臟切除術(shù)均可能造成外科感染、出血等其他致命并發(fā)癥，對術(shù)后治療與護(hù)理帶來很大挑戰(zhàn)。術(shù)前支持療法，術(shù)后各種臨床癥狀及時解決，圍術(shù)期有效控制感染及出血，脾切除術(shù)后患者機(jī)體三系指標(biāo)迅速恢復(fù)，這為患者術(shù)后順利康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。另外，對有肝硬化門靜脈高壓癥的患者要求其定期門診隨訪，嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白和肝臟B超，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。

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(本文編輯 馮曉倩)

200438 上海市 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科

周麗平：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.066

2016-12-01)