甘隆鶯

【摘要】 目的：分析腹主動脈球囊預(yù)置對兇險型前置胎盤術(shù)中出血量的影響。方法：選取在筆者所在醫(yī)院擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險型前置胎盤患者63例，按是否實(shí)施腹主動脈球囊預(yù)置分為兩組，對照組（33例）僅行剖宮產(chǎn)手術(shù)，觀察組（30例）在剖宮產(chǎn)前實(shí)施腹主動脈球囊置入術(shù)。比較兩組手術(shù)情況及新生兒Apgar評分。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量及輸血量較對照組明顯低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)發(fā)生率較對照組明顯少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量及輸血量較對照組實(shí)施雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)患者明顯少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.385、5.155，P<0.05）。觀察組彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、手術(shù)失敗及并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：給予兇險型前置胎盤患者腹主動脈球囊預(yù)置可有效減少術(shù)中出血量及輸血量，安全性較好，可最大程度將子宮保留。

【關(guān)鍵詞】 腹主動脈球囊預(yù)置； 兇險型前置胎盤； 術(shù)中出血量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.017 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）35-0036-02

兇險型前置胎盤是一種急危重癥，是指有既往剖宮產(chǎn)史，本次妊娠胎盤在原剖宮產(chǎn)瘢痕處，且表現(xiàn)為前置胎盤，具有較高的難治性出血率及子宮切除率[1]。近幾年，隨著剖宮產(chǎn)選擇率不斷增加，兇險型前置胎盤發(fā)生率呈逐年上升趨勢，且隨著我國二胎政策的實(shí)施，子宮瘢痕再次妊娠的問題日益顯著，越來越多的人關(guān)注兇險型前置胎盤造成的危害[2]。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)易損傷臨近的組織器官，引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如凝血功能障礙、休克、多器官衰竭等[3]。因此，尋找一種有效的方式促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血量減少，改善母嬰預(yù)后，是目前婦產(chǎn)科尚待解決的熱點(diǎn)問題。本研究對筆者所在醫(yī)院30例兇險型前置胎盤患者實(shí)施腹主動脈球囊預(yù)置，旨在觀察腹主動脈球囊預(yù)置對兇險型前置胎盤術(shù)中出血量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2014年5月-2016年5年在筆者所在醫(yī)院擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)的兇險型前置胎盤患者63例，按是否實(shí)施腹主動脈球囊預(yù)置分為對照組（33例）和觀察組（30例）。對照組：年齡23～36歲，平均（31.9±3.5）歲；孕周32～40周，平均（36.4±2.4）周；平均孕次（3.7±1.2）次；平均產(chǎn)次（2.2±0.5）次。觀察組：年齡25～39歲，平均（32.3±3.7）歲；孕周31～39周，平均（35.9±3.0）周；平均孕次（3.8±1.3）次；平均產(chǎn)次（2.2±0.4）次。兩組患者年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組于剖宮產(chǎn)前實(shí)施腹主動脈球囊置入術(shù)?；颊邔?shí)施利多卡因局部麻醉，入路位置為右側(cè)股動脈，經(jīng)稀釋碘佛醇造影劑誘導(dǎo)下，于腹主動脈下段雙腎動脈水平以下將球囊插入。對球囊實(shí)施試驗(yàn)性充盈，對腹主動脈下段至雙髂動脈低血壓實(shí)施部分阻斷，對充盈球囊需要的生理鹽水量進(jìn)行記錄，將球囊抽空，于體表固定球囊導(dǎo)管體外段，之后將患者立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，遠(yuǎn)離胎盤將子宮壁切開，在胎兒娩出時將腹主動脈球囊充盈（根據(jù)腹主動脈球囊置入術(shù)記錄的充盈量進(jìn)行充盈），選用10 IU縮宮素及250 μg卡前列素氨丁三醇進(jìn)行宮體注射，將胎盤剝離，使用可吸收線“8”字縫合對胎盤剝離面可疑出血點(diǎn)，通過將膀胱下推，采用多點(diǎn)“8”字縫合、補(bǔ)丁縫合等加強(qiáng)肌層措施對子宮下段菲薄及胎盤置入深者實(shí)施止血，在實(shí)施手術(shù)時將球囊間斷排空，促進(jìn)血供恢復(fù)，對出血量進(jìn)行觀察，通過出血的實(shí)際情況進(jìn)行縫合，術(shù)中可對上述操作反復(fù)進(jìn)行。若未出現(xiàn)活動性出血，對子宮切口實(shí)施常規(guī)縫合；采用宮腔填塞的方式對有少量滲血者進(jìn)行處理；對于無法剝離的胎盤大面積剝離及止血較為困難者，可依據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施子宮動脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)。術(shù)后對腹主動脈阻斷時間應(yīng)≤40 min，若>40 min，可在血流恢復(fù)3～5 min后實(shí)施二次阻斷。對術(shù)后出血量進(jìn)行觀察，2 h內(nèi)患者出血量不多可將球囊取出。對照組實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中操作與觀察組相同。

1.3 評價指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者胎盤植入、術(shù)后宮腔填塞、雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)及子宮切除發(fā)生率，記錄術(shù)中患者出血量及輸血量，同時對患者DIC、雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計。采用新生兒Apgar評分評估新生兒健康狀況，共計10分，<4分表示重度窒息，<7分表示輕度窒息，≥7分表示正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況

觀察組術(shù)中出血量及輸血量分別為（723.2±527.4）ml、（210.1±405.3）ml，對照組分別為（1555.1±1281.2）ml、（855.3±1138.6）ml，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.309、2.937，P<0.05）。兩組患者胎盤植入及術(shù)后宮腔填塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組出血量>1000 ml、雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)比例較對照組明顯少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 觀察組及對照組行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)患者術(shù)中術(shù)后情況

觀察組術(shù)中出血量及輸血量分別為（723.2±527.4）ml、（210.1±405.3）ml，較對照組實(shí)施雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)患者的（2090.3±1295.6）ml、（1308.7±1100.7）ml明顯少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.385、5.155，P<0.05）。觀察組DIC、手術(shù)失敗及并發(fā)癥發(fā)生率較對照組行雙側(cè)子宮動脈拴塞術(shù)少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。endprint

2.3 新生兒Apgar評分

兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

如何控制術(shù)中出血是臨床產(chǎn)科醫(yī)生治療兇險型前置胎盤的最大問題。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口將損傷子宮內(nèi)膜，瘢痕愈合不良時易造成胎盤及絨毛侵入肌層，嚴(yán)重將侵入漿膜層；血管外肌層遭受蛻膜侵襲將導(dǎo)致瘢痕裂開，促使細(xì)胞滋養(yǎng)層與大血管外肌層更好地接觸[4]，因此附著于子宮瘢痕處的胎盤易發(fā)生胎盤植入，若不能采取有效措施進(jìn)行處理，將造成術(shù)中出血較為嚴(yán)重。有關(guān)研究表明，植入型兇險型前置胎盤患者平均出血量約為3000 ml，出血量>5000 ml的患者約占總?cè)藬?shù)的20%，而出血量>10 000 ml的患者約占總?cè)藬?shù)的10%[5]。因此，治療兇險型前置胎盤的關(guān)鍵是對術(shù)中出血量進(jìn)行控制，確保術(shù)野清晰。目前，臨床上多采用剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除術(shù)對胎盤植入患者進(jìn)行治療，為有效控制出血量犧牲生育功能。

腹主動脈球囊預(yù)置主要在骨折、腫瘤等盆腔手術(shù)中廣泛應(yīng)用，對術(shù)中出血量的控制效果較好。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)前實(shí)施腹主動脈球囊置入術(shù)在治療兇險型前置胎盤中得到廣泛應(yīng)用，且取得較好的效果[6]。腹主動脈球囊可對較大范圍進(jìn)行阻斷，進(jìn)而對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血進(jìn)行有效的預(yù)防及控制，穩(wěn)定患者生命體征，確保手術(shù)視野清晰；而術(shù)后實(shí)施子宮動脈栓塞只是為了補(bǔ)救治療產(chǎn)后出血。本研究中，兩組患者胎盤植入及術(shù)后宮腔填塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而觀察組術(shù)中出血量及輸血量較對照組明顯減少，雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)發(fā)生率明顯降低，表明剖宮產(chǎn)前腹主動脈球囊預(yù)置可減少術(shù)中出血量及輸血量，降低子宮動脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)發(fā)生率，最大程度將子宮功能保留。在雙腎動脈開口水平下是腹主動脈球囊的位置，對較低的平面進(jìn)行阻斷，較小的影響全身的血流動力學(xué)，同時此范圍內(nèi)未出現(xiàn)對缺血較為敏感的組織器官[7]，且對腹部臟器及脊髓的血供不產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組沒有發(fā)生血栓形成、下肢缺血等介入相關(guān)性并發(fā)癥，而對照組實(shí)施雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)的12例患者均出現(xiàn)不同程度的下腹及腰骶部疼痛，此外患者出現(xiàn)4例手術(shù)失敗及4例DIC，表示剖宮產(chǎn)前實(shí)施腹主動脈球囊預(yù)置可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高。腹主動脈球囊預(yù)置操作簡單，僅需20 min即可完成，而雙側(cè)子宮動脈栓塞則需要進(jìn)行雙側(cè)操作，增加操作難度，延長操作時間，對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生較大的輻射，相關(guān)研究表明，當(dāng)射線劑量<100 mGy時對胎兒疾病發(fā)生不產(chǎn)生影響[8]。而腹主動脈球囊預(yù)置產(chǎn)生的射線劑量僅為50 mGy，對胎兒不造成影響；此外，子宮動脈置管需要與介入操作同時進(jìn)行，對手術(shù)室要求較高，而術(shù)后實(shí)施子宮動脈栓塞，需要對患者進(jìn)行反復(fù)轉(zhuǎn)移，易增加休克及DIC發(fā)生率，嚴(yán)重將導(dǎo)致栓塞術(shù)失敗。本研究中，兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示剖宮產(chǎn)術(shù)前實(shí)施腹主動脈球囊預(yù)置對新生兒健康不造成影響，安全性較好。與胎兒娩出后實(shí)施血流阻斷比較，提前阻斷血流并未使新生兒窒息的發(fā)生率增加，相反還可降低胎兒窘迫及急診手術(shù)發(fā)生率，同時還與新生兒預(yù)后存在較為密切的關(guān)系。但因本研究樣本數(shù)量及時間限制，還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對兇險型前置胎盤患者實(shí)施腹主動脈球囊預(yù)置可促使術(shù)中出血量及輸血量減少，降低術(shù)中術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，最大程度保留子宮功能，且對新生兒不造成影響。

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（收稿日期：2016-08-09）endprint