黃武全

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)閉合單臂與三維外固定支架治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法：回顧性分析2012年6月-2016年1月本院確診治療的老年股骨粗隆間骨折患者60例，依據(jù)治療方法分為單臂組和三維組，每組30例，單臂組患者給予微創(chuàng)閉合單臂外固定支架治療，三維組患者給予微創(chuàng)閉合三維外固定支架治療，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分法評估關(guān)節(jié)功能，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，隨訪6個月，統(tǒng)計分析所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間和關(guān)節(jié)功能及治療前、治療后3、5、7 d的疼痛情況。結(jié)果：單臂組和三維組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；單臂組和三維組患者治療后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為93.33%、96.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；所有患者均無不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生；單臂組和三維組患者治療后3、5、7 d的VAS得分明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者治療后3、5、7 d的VAS得分基本相同，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)閉合單臂與三維外固定支架治療老年股骨粗隆間骨折療效確切，均具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點，均可有效改善患者的關(guān)節(jié)功能和緩解患者的疼痛癥狀，值得臨床進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)閉合； 單臂； 三維； 外固定支架； 老年股骨粗隆間骨折

Effect of Minimally Invasive Closed Single Arm and Three-dimensional External Fixator in the Treatment of Senile Femoral Intertrochanteric Fracture/HUANG Wu-quan.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：017-020

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of minimally invasive closed single arm and three-dimensional external fixator in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture.Method：A total of 60 patients with senile femoral intertrochanteric fracture were retrospectively analyzed from June 2012 to January 2016 in our hospital.According to the treatment，all patients were divided into single arm group and three-dimensional group，30 cases in each group，single arm group was given minimally invasive closed single arm external fixation support treatment，three-dimensional group was given minimally invasive closed three-dimensional external fixation support treatment，Harris hip score method was used to evaluate joint function，visual analogue scale（VAS） was used to assess the degree of pain，followed up for 6 months，intraoperative blood loss，operative time，fracture healing time and joint function before and after treatment and 3， 5， 7 d of pain of two groups were analyzed.Result：Single arm group and three-dimensional intraoperative blood loss，operative time，fracture healing time were basically the same，there was no significant difference（P>0.05）.Single arm group and three-dimensional group after treatment in patients with joint function excellent and good rate were respectively 93.33% and 96.67%，there was no significant difference（P>0.05）.All patients were all healed，delayed union and other complications.Single arm group and three-dimensional group after treatment in patients with 3，5，7 d VAS score were significantly lower than those of before treatment，there were significant differences（P<0.05），but two groups after treatment in patients with 3，5，7 d of VAS scores were basically the same，there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Minimally invasive closed single arm and three-dimensional elderly femoral intertrochanteric fractures treated by external fixation support curative effect，all have the characteristics of small trauma，fewer complications and so on，all can effectively improve patients and reduce the pain of patients with symptoms of joint function，they are worth for further clinical promotion.endprint

【Key words】 Minimally invasive closed； Single arm； Three-dimensional； External fixation support； Senile femoral intertrochanteric fracture

First-authors address：The Eighth Peoples Hospital in Nanhai District of Foshan City，F(xiàn)oshan 528216，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.005

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折之一，好發(fā)于老年人群，可導(dǎo)致大粗隆部腫脹、壓痛、患肢活動受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，股骨粗隆間骨折常用的方法為手術(shù)治療，其中外固定支架是一種具有創(chuàng)傷低、操作簡單等特點的術(shù)式，適用于合并多種疾病或不能耐受手術(shù)的高齡患者，但臨床上外固定支架的方法有多種（如微創(chuàng)閉合單臂或三維外固定支架等），由于尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故選擇合理有效的治療方案具有重要的臨床意義[2-3]。對此，本研究通過分別給予患者微創(chuàng)閉合單臂與三維外固定支架治療，探討其對老年股骨粗隆間骨折的效果、關(guān)節(jié)功能、疼痛等影響，以尋求更佳的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月-2016年1月本院確診治療的老年股骨粗隆間骨折患者60例，依據(jù)治療方法分為單臂組和三維組，每組30例，單臂組：男17例，女13例，年齡61～77歲，平均（68.49±10.71）歲，依據(jù)骨折Evans分型分為Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例，依據(jù)病因分為高空墜落傷2例，交通傷4例，平地跌傷18例，運動碰撞傷6例；三維組：男15例，女15例，年齡61～78歲，平均（68.01±10.22）歲，依據(jù)骨折Evans分型分為Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例，依據(jù)病因分為高空墜落傷3例，交通傷3例，平地跌傷17例，運動碰撞傷7例。兩組患者性別、年齡、病因、骨折Evans分型等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀、病史、X線片檢查等證實為股骨粗隆間骨折[4]；（2）年齡>60歲；（3）患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾??；（2）有血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；（3）有腦部嚴(yán)重疾病或精神病病史。

1.3 方法 單臂組患者給予微創(chuàng)閉合單臂外固定支架治療，三維組患者給予微創(chuàng)閉合三維外固定支架治療，具體如下。

1.3.1 單臂組 患者入院后常規(guī)術(shù)前檢查心、肺、肝等，采用局麻或連續(xù)硬膜外麻醉后均在X線片透視下于骨科牽引床上閉合復(fù)位，即牽引下患肢屈髖外展、外旋，然后收、內(nèi)旋患肢，頸干角應(yīng)大于135°為宜。同時注意患側(cè)是否短縮，調(diào)整骨折斷端達(dá)到基本解剖對位，注意頸干角和前傾角，復(fù)位滿意后行單臂外固定，即由股骨粗隆下旋入1枚導(dǎo)針，使導(dǎo)針盡量通過股骨矩及股骨頸壓力骨小梁并在其上方稍平行旋入第2枚導(dǎo)針，照正側(cè)位后沿導(dǎo)針經(jīng)小切口切開皮膚至股骨，剝離導(dǎo)針旁軟組織及骨膜和拔出導(dǎo)針，擰入2根螺紋針（針尖距股骨頭軟骨面0.5～1 cm為宜，兩根螺紋針固定股骨干沿股骨頸縱軸呈倒“V”字型）。完畢后在骨折遠(yuǎn)端10～12 cm處分別沿股骨干縱軸外側(cè)隔4～5 cm處選取進(jìn)針點，常規(guī)切開皮膚筋膜、分離至股骨、套筒保護(hù)鉆孔后垂直股骨干擰入3枚螺紋針至對側(cè)骨皮質(zhì)約2 mm，使5枚螺紋針針尾呈水平位，確保頸干角和前傾角良好，穿入固定桿，鎖緊固定夾。術(shù)后常規(guī)廣譜抗生素3～5 d預(yù)防感染，檢查固定夾，若松動應(yīng)及時鎖緊等處理，于術(shù)后2周行傷口拆線，6～8周扶雙拐下床負(fù)重活動，8～10周視X線片復(fù)查骨折愈合情況并開始扶拐負(fù)重行走，12～14周依據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架等處理。

1.3.2 三維組 患者入院后檢查、閉合復(fù)位均同單臂組，完畢后在大粗隆頂點下2～3 cm處用尖刀切開皮膚0.5～1 cm后通過直血管鉗分離組織直達(dá)骨膜，并用帶芯肌肉護(hù)套插入至骨后拔出內(nèi)芯使其尖部扎入骨質(zhì)固定，通過直徑4.5 mm加長鉆頭沿股骨頸中軸稍偏上方鉆入至頭下1～2 cm處，退出鉆頭后用上釘器旋入直徑6 mm骨釘尖端至頭下1～2 mm處并取出外套管。同法在其釘下方2～3 cm處沿股骨矩方向旋入另一枚同型號骨釘并固定，在大腿下段外側(cè)垂直股骨平行旋入2枚骨釘，尖端過對側(cè)骨皮質(zhì)1～2 mm，通過固定架于遠(yuǎn)端兩骨釘間安裝固定架并調(diào)整骨折對位對線后旋緊各夾塊螺絲和消毒包扎針孔，術(shù)后處理同單臂組。

1.4 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者于治療后6個月均采用Harris評分法評估關(guān)節(jié)功能，采用VAS評分法評估疼痛程度，同時通過電話、復(fù)診等方式進(jìn)行為期6個月的隨訪，統(tǒng)計分析所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間和關(guān)節(jié)功能及治療前、治療后3、5、7 d的疼痛情況。其中Harris總得分為100分，得分越高表示關(guān)節(jié)功能越良好，高于90分為優(yōu)，75～89分為良，60～75分為及格，低于60分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。VAS總得分為10分，0分為無痛，<3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5-6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間比較 單臂組和三維組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間基本相同，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。endprint

2.2 兩組患者治療后關(guān)節(jié)功能比較 單臂組和三維組患者治療后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為93.33%、96.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.000，P>0.05），所有患者均無不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生，見表2。

2.3 兩組患者治療前后各時段VAS得分比較 單臂組和三維組患者治療后3、5、7 d的VAS得分明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者治療前后3、5、7 d的VAS得分基本相同，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，多由下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強(qiáng)力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊等引起，由于老年患者耐受性差，臨床上多采用閉合復(fù)位外固定支架治療，可有效修復(fù)和固定骨折[7-8]。近年來，隨著社會老齡化和人們生活、出行方式改變，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年增加，其臨床治療也逐漸受到關(guān)注，故如何治療使骨折患者既得到有效固定的同時使創(chuàng)傷減小到最低限度具有重要的臨床價值[9-10]。有研究顯示，微創(chuàng)閉合單臂外固定支架治療具有創(chuàng)傷低、操作簡單等特點，且可有效修復(fù)和固定骨折部位，已被廣泛應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折治療中[11-13]。而文獻(xiàn)[14-16]報道，微創(chuàng)閉合三維外固定支架治療股骨粗隆間骨折療效確切，具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢、創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢固等優(yōu)點，尤其適用于合并內(nèi)科疾病的老年患者。

對此本研究通過分別給予患者微創(chuàng)閉合單臂與三維外固定支架治療，發(fā)現(xiàn)單臂組和三維組患者治療后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間和治療后3、5、7 d的VAS得分基本相同。但兩組患者治療后3、5、7 d的VAS得分均明顯低于治療前，且所有患者均無不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。表明兩種方法療效確切，均可有效改善患者的關(guān)節(jié)功能和緩解患者的疼痛癥狀，且均具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點。這可能是由于兩者均通過經(jīng)皮操作創(chuàng)傷小、失血少，無需大面積切口軟組織即可進(jìn)行復(fù)位，有利于避免切口感染、切口腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生。同時可根據(jù)病情對骨折處施加各種外力，隨時進(jìn)行復(fù)位調(diào)整，起迅速而有效的固定骨折的作用，可在術(shù)后早期進(jìn)行患肢的功能鍛煉，有助于骨折愈合和患肢的功能恢復(fù)，且裝置易于拆除，無需進(jìn)行二次手術(shù)，有利于改善患者的關(guān)節(jié)功能和疼痛癥狀。

此外，本研究通過臨床觀察并結(jié)合文獻(xiàn)報道，得出兩種術(shù)式的手術(shù)要點有以下幾點：（1）兩者均具有切口小、出血少、不切斷肌肉、不剝離骨膜、基本不干擾骨折端血運、取外固定無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，但術(shù)中切開皮膚時要充分屈膝 ， 注意皮膚切口應(yīng)在螺紋釘固定后沒有張力，以免術(shù)后影響髖關(guān)節(jié)活動，同時應(yīng)潛行擴(kuò)大切開深筋膜及切斷針前部的髂脛束以便術(shù)后功能鍛煉時，筋膜相對固定螺釘有一定滑動以預(yù)防術(shù)后局部疼痛及膝關(guān)節(jié)僵硬[17]。（2）兩者均適用于各型骨折，尤其是年齡較大、不能耐受內(nèi)固定手術(shù)的高齡患者，且固定可靠，但術(shù)中骨折端復(fù)位應(yīng)在下肢牽引器輔助和X線引導(dǎo)下盡量準(zhǔn)確復(fù)位，保持骨折端緊密接觸以利于應(yīng)力傳導(dǎo)和骨折愈合并確保復(fù)位效果[18]。（3）兩者均裝拆方便、操作簡單、可調(diào)性強(qiáng)、不影響著裝、便于護(hù)理與康復(fù)鍛煉、下床早、骨折愈合快，但單臂術(shù)式術(shù)中需注意擰入股骨頸內(nèi)的2根螺紋固定干的方向和深度，2根螺紋固定干呈“V”字形約10°夾角，以符合股骨頭頸的抗壓力和剪力的生物力學(xué)要求，同時針尖部應(yīng)深達(dá)股骨頭的下部張力與壓力骨小梁的交匯區(qū)，這是股骨頭上唯一能提供牢固抓持的區(qū)，且針尾應(yīng)盡量保持在同一冠狀面以避免安裝外固定框架后造成折端移位和有害應(yīng)力；而三維術(shù)式術(shù)中需透視檢查鉆頭正側(cè)位均位置良好后方可旋入骨釘，以確保旋入位置的準(zhǔn)確性，且需沿股骨矩方向旋入另一枚同型號骨釘完成近端兩骨釘?shù)墓潭?，確保三維應(yīng)力的牢固性，同時安裝固定架需嚴(yán)格調(diào)整骨折對位對線后旋緊各夾塊螺絲，確保固定穩(wěn)定和穩(wěn)固，以避免滑脫、松動等情況發(fā)生[19-20]。（4）術(shù)式選擇，單臂術(shù)式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、無需輸血等特點，且僅通過單臂外固定支架即可治療股骨粗隆間骨折，但其釘桿穿過闊筋膜、股外側(cè)肌，易影響髖膝關(guān)節(jié)活動，易合并較重并發(fā)癥（如糖尿?。┘巴夤潭ūＡ魰r間長者的生活質(zhì)量，故較為適用于不耐受手術(shù)且合并較輕并發(fā)癥的老年患者。而三維術(shù)式為骨折端提供良好的穩(wěn)定而有彈性的固定，且同樣具備上述優(yōu)點，但其裝置相對單臂術(shù)式較復(fù)雜，使其手術(shù)時間、術(shù)后拆卸較為繁瑣，故較為適用于不耐受手術(shù)且合有較重合并癥的老年患者。

綜上所述，微創(chuàng)閉合單臂與三維外固定支架治療老年股骨粗隆間骨折療效確切，均具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點，均可有效改善患者的關(guān)節(jié)功能和緩解患者的疼痛癥狀，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2016-08-30） （本文編輯：程旭然）endprint