孫建鋒　吳曉恬

【摘要】 目的：探討超聲彈性成像在乳腺BI-RADS 4級腫塊良惡性診斷中比值法與評分法的應(yīng)用價值。方法：選用2012年1月-2015年2月經(jīng)常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 4級104例患者的106個腫塊，并經(jīng)手術(shù)病理證實。依據(jù)改良評分法對腫塊進(jìn)行彈性評分，以及測定腫塊應(yīng)變率比值。兩種方法都以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對乳腺BI-RADS 4級腫塊良惡性的準(zhǔn)確度進(jìn)行分析，繪制受試者工作特征（ROC），并對比分析這兩種方法對BI-RADS 4級腫塊良惡性診斷的效果。結(jié)果：104例患者共有106個乳腺腫塊，良性42個（39.6%），惡性64個（60.4%）。依據(jù)改良評分法，BI-RADS 4級腫塊其評分法診斷良惡性的敏感性為73.4%，特異性為88.1%，準(zhǔn)確性為79.2%；BI-RADS 4級腫塊其應(yīng)變率比值法診斷良惡性的敏感性為95.3%，特異性為92.8%，準(zhǔn)確性為94.3%。構(gòu)建ROC曲線后，兩種方法的曲線下的面積（AUC）分別是：評分法0.929，95%可信區(qū)間（0.880，0.977），應(yīng)變率比值0.941，95%可信區(qū)間（0.887，0.995），兩種方法準(zhǔn)確性的配對 字2檢驗（MecNemar檢驗）結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于診斷BI-RADS 4級腫塊的良惡性，在準(zhǔn)確性方面，比值法較評分法較高，具有較高臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 超聲彈性成像； 乳腺癌； 應(yīng)變率比值； BI-RADS 4級

The Application Value of Ultrasound Elastography in the Diagnosis of Benign and Malignant Breast Tumors with BI-RADS 4 Grade in Ratio Method and Scoring Method/SUN Jian-feng，WU Xiao-tian.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：044-047

【Abstract】 Objective：To explore the application value of the ratio method and the scoring method in the diagnosis of benign and malignant breast BI-RADS 4 masses.Method：106 masses of 104 patients with BI-RADS 4 grade were selected and diagnosed from January 2012 to February 2015，and confirmed by operation and pathology.According to the improved scoring method，the elastic score of the mass was measured，and the ratio of mass to strain rate was measured.Two kinds of methods were based on pathological results as the standard，the BI-RADS 4 level of breast benign and malignant tumor and the accuracy of the analysis，the receiver operating characteristic（ROC），and comparative analysis of these two methods on the BI-RADS 4 grade effect of diagnosis of benign and malignant neoplasms.Result：A total of 104 patients with 106 breast tumors，42 benign（39.6%） and 64 malignant（60.4%）.According to the improved scoring method，the sensitivity of BI-RADS 4 grade mass in the diagnosis of benign and malignant tumors was 73.4%，the specificity was 88.1%，and the accuracy was 79.2%，the mass strain ratio method in diagnosis of benign and malignant sensitivity 95.3%，specificity of 92.8%，accuracy of 94.3%.Construction of ROC curve，two kinds of methods of the area under the curve （AUC） were： 0.929，95% confidence interval （0.880，0.977），strain rate ratio 0.941，95% confidence interval（0.887，0.995），the accuracy of the two methods of paired 字2 test （MecNemar test） showed that there was statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：For the diagnosis of benign and malignant tumors of the BI-RADS 4 grade，in terms of accuracy，the ratio method is higher than the score method，which has high clinical application value.endprint

【Key words】 Ultrasonic elastography； Breast cancer； Strain ratio； BI-RADS 4 grade

First-authors address：The Eighth Peoples Hospital of Tongzhou District in Nantong City，Nantong 226361，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.013

乳腺癌是影響女性身心健康最常見的惡性腫瘤，占全身各個系統(tǒng)惡性腫瘤的7%～10%[1]。相關(guān)研究表明，乳腺癌的發(fā)病率已位于女性患癌發(fā)病率的第一位，并隨著年齡的增長有增高的趨向，育齡婦女是患乳腺癌高發(fā)人群。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是乳腺癌治療效果的關(guān)鍵，幫助提高其術(shù)后生存指數(shù)，有助于提高女性身心健康。超聲作為首選的無創(chuàng)診斷手段，傳統(tǒng)的常規(guī)超聲很難辨別微小及不典型的病變，以至不能準(zhǔn)確的對病灶給予及時診斷。超聲彈性成像（UE）技術(shù)在臨床超聲診斷中，運用的范圍廣泛，對乳腺腫塊的應(yīng)用價值已被認(rèn)可，特別對臨床中復(fù)雜的乳腺腫塊診斷困難時，其診斷優(yōu)勢尤為顯現(xiàn)[2-3]。彈性成像評分法和應(yīng)變率比值法（strain ratio，SR）：它們通過反映乳腺腫塊的硬度來判斷腫塊良惡性的情況[4-5]，BI-RADS分級是臨床常用的表示乳腺病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。BI-RADS 4級乳腺腫塊在典型良性與惡性之間對于診斷難度較大，并且范圍跨度較大，惡性可能為3%～94%[7]。因此鑒別診斷BI-RADS 4級乳腺腫塊的良惡性，對于臨床尤為重要，本研究旨探討在BI-RADS 4級乳腺腫塊診斷良惡性方面，評分法與比值法對良惡性的診斷價值做出評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年2月在本院及南通市腫瘤醫(yī)院經(jīng)常規(guī)超聲診斷104例患者

BI-RADS 4級乳腺腫塊106個，術(shù)后均進(jìn)行病理檢查?；颊呔鶠榕?，年齡21～86歲，平均（49.1±13.4）歲；

腫塊直徑9～45 mm，平均（20±9）mm。本組研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施，所有患者均對本次研究所采取的檢查方法、手術(shù)方式知情同意，主動簽署了知情同意書。

1.2 儀器與方法 本組采用的儀器為SamSung麥迪遜A30彩色超聲多普勒診斷儀，為6～13 MHz的線體相控探頭，患者取仰臥位，同時將雙側(cè)臂自然上舉，暴露雙側(cè)乳房及腋窩。先用常規(guī)二維超聲檢查，對腫塊的大小數(shù)目及位置、形態(tài)及邊界、內(nèi)部回聲有無鈣化及血流、腫塊周圍及腋窩淋巴結(jié)情況進(jìn)行記錄。依據(jù)BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)對腫塊進(jìn)行分級，選擇具有BI-RADS 4級的特征性腫塊為本次研究對象，采用彈性成像技術(shù)，將高頻探頭置于乳房皮膚相對應(yīng)的腫塊區(qū)域，探頭與皮膚吻合，受力適中均勻，感興趣區(qū)（ROI）大于病灶2倍，開啟實時雙幅圖功能，同時觀察二維圖與彈性成像圖。根據(jù)羅葆明等[8]改良方法，1分：病灶整體或大部分顯示為綠色；2分：病灶中心位置區(qū)域呈藍(lán)色，其余邊緣區(qū)域為綠色；3分：病灶所顯示范圍內(nèi)綠色區(qū)域與藍(lán)色區(qū)域所占比例大致相等；4分：病灶顯示區(qū)域內(nèi)絕大部分為藍(lán)色或僅有少許綠色；5分：病灶所顯示區(qū)域及其周邊區(qū)域均為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有少許綠色。診斷為惡性腫塊其評分≥4分，診斷為良性腫塊其評分≤3分。勾勒與腫塊在相同層次周圍乳腺組織與腫塊區(qū)域進(jìn)行順應(yīng)值測定，利用機器自配軟件，自動計算出彈性應(yīng)變率比值，病灶組織越硬其SR值越大，反之較小，以智慧等[9]提出的3.08作為界點，>3.08時為惡性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分別計算出評分法及比值法對BI-RADS 4級腫塊良惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，并繪制ROC曲線，計算出曲線下面積并比較，對兩者診斷價值進(jìn)行分析，比較準(zhǔn)確性。采用配對設(shè)計的 字2檢驗，即MecNemar檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 104例患者106個乳腺病變，良性42個，惡性64個。良性病變42個，其中，乳腺纖維瘤16個，纖維囊腺病8個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個，積乳囊腫伴肉芽腫2個，炎癥2個，乳腺導(dǎo)管擴張6個，乳腺病伴纖維瘤形式5個，錯構(gòu)瘤1個。惡性64個，浸潤性導(dǎo)管癌59個，浸潤性小葉癌3個，導(dǎo)管原位癌2個。

2.2 評分法結(jié)果與病理結(jié)果對照 彈性成像評分?jǐn)?shù)值≥4分為惡性，≤3分為良性，由上述數(shù)據(jù)可計算出評分法診斷BI-RADS 4級乳腺腫塊惡性腫瘤的敏感性為73.4%，特異性為88.1%，準(zhǔn)確性為79.2%。

2.3 彈性比值法結(jié)果與病理結(jié)果對照 應(yīng)變率比值法對乳腺惡性腫瘤診斷的敏感性為95.3%，特異性為92.8%，準(zhǔn)確性為94.3%。

2.4 對評分法及比值法構(gòu)建ROC曲線 對數(shù)據(jù)分析可以分別對評分法及比值法構(gòu)建ROC曲線，計算曲線下面積（AUC），超聲彈性成像評分≥4分診斷為惡性腫瘤時曲線面積（AUC）為0.929，95%可信區(qū)間為（0.880，0.977），彈性應(yīng)變率比值≥3.08為診斷乳腺惡性腫瘤時，曲線下面積（AUC）為0.941，95%可信區(qū)間為（0.887，0.995）。

2.5 評分法與比值法準(zhǔn)確性的比較 運用配對設(shè)計 字2檢驗（MecNemar），評分法與比值法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），比值法較評分法診斷BI-RADS 4級腫瘤的準(zhǔn)確性高。

3 討論

乳腺癌是女性最為常見的腫瘤之一，已成為我國女性的第一位惡性腫瘤[10-11]。乳腺癌的早期診斷，早期治療尤為重要，超聲是一種無創(chuàng)的、最為常見的檢查方法，得以廣泛運用。常規(guī)的二維超聲圖像缺乏特異性，已經(jīng)無法滿足日常對復(fù)雜病變的診斷，超聲彈性成像技術(shù)成為一種新型的成像技術(shù)，利用組織間硬度的差異成像，組織之間彈性不同，取決于組織內(nèi)部分子結(jié)構(gòu)的差異，組織彈性模量的分布狀況依賴于其生物特性，彈性成像技術(shù)可以區(qū)別組織間硬度的差異，提供了病變組織特征的信息，并且可以對病灶硬度數(shù)據(jù)反復(fù)測量[12-13]。組織病灶的彈性系數(shù)與病灶的生物學(xué)性質(zhì)具有密切的聯(lián)系[14]。乳腺惡性腫瘤多呈浸潤性生長，容易與周邊腺體間充質(zhì)發(fā)生粘連，周邊組織活動性受限，彈性就越小，硬度增加[15]。乳腺惡性腫瘤的硬度是良性腫瘤的2～3倍[16]，研究表明，乳腺內(nèi)病灶組織之間有較大彈性差異，從高到低依次為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌、乳腺非浸潤性導(dǎo)管癌、乳腺纖維化病灶、正常乳腺組織和乳腺脂肪組織[17]。彈性成像技術(shù)能夠做到常規(guī)二維超聲無法探測及診斷的病灶，能夠較客觀的反應(yīng)患者的病灶情況，對有效的鑒別腫塊的良惡性具有重要意義，現(xiàn)已經(jīng)得到廣泛的運用。endprint

臨床上運用超聲彈性成像技術(shù)方法較多，目前廣泛使用的是評分法和比值法。評分法對乳腺病灶復(fù)雜的彈性圖像帶有主觀性，診斷存在差異，對病灶組織的評分容易造成偏差，由此對病灶組織的診斷產(chǎn)生漏診或誤診。超聲彈性成像應(yīng)變率比值法是客觀的反應(yīng)檢測病灶組織的硬度，排除客觀因素，計算病灶組織與周圍正常組織的應(yīng)變率比值，能夠客觀的反應(yīng)病灶組織的硬度差異。本研究對經(jīng)二維超聲診斷為BI-RADS 4級的腫塊進(jìn)行評分法和比值法來診斷組織的良惡性，以羅葆明等[8]的改良5分評分法對病灶組織進(jìn)行評分，測量并計算出病灶組織的應(yīng)變率比值，以3.08為分界點判斷組織的良惡性。研究發(fā)現(xiàn)，評分法及比值法診斷BI-RADS 4級良惡性腫塊的準(zhǔn)確性和特異性都達(dá)79%以上，同時兩種方法構(gòu)成的ROC曲線下的面積（AUC）都達(dá)到0.5以上，由此可見兩種方法的準(zhǔn)確性較高，但是由MecNemar（P<0.05）得知，兩種方法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果顯示比值法優(yōu)于評分法。從表1可以看出，誤診為惡性病灶的為5例，主要表現(xiàn)為藍(lán)色和綠色相當(dāng)，或綠色范圍較多，漏診的為17例，主要表現(xiàn)為藍(lán)色和綠色相當(dāng)。2004年ACR將乳腺BI-RADS 4級分為4A、4B、4C三種亞型，各亞型之間存在較差的可重復(fù)性，導(dǎo)致分類的多變性和主觀性[18-19]。評分法在3～4分的病灶彈性圖像表現(xiàn)復(fù)雜，往往存在主觀判斷，對于屬于哪類評分容易造成誤判或者漏判。從表2進(jìn)一步分析可知，以3.08作為臨界點，假陽性率為7.14%，假陰性率為4.68%，由此可見比值法也存在一定的誤診及漏診，誤診的原因可能由于腫瘤內(nèi)部纖維肉芽組織和纖維組織的增生以及病灶組織內(nèi)部的鈣化，導(dǎo)致腫瘤組織內(nèi)部硬度增加；漏診的原因可能為腫瘤組織內(nèi)部液性壞死、出血、纖維成分減少，導(dǎo)致腫瘤組織硬度降低[20]。但是比值法是以定量參數(shù)來分析的技術(shù)，能夠客觀的判斷BI-RADS 4級腫塊的良惡性，減少了漏診和誤診的發(fā)生，對臨床的診斷有很大的價值。然而對于臨床上鑒別診斷有困難的病例仍需依靠病理診斷的結(jié)果。

綜上所述，超聲彈性成像評分法與比值法對診斷BI-RADS 4級乳腺腫塊的良惡性雖然有較高的臨床價值，但是出現(xiàn)一些假陽性和假陰性的現(xiàn)象，就兩者比較而言，比值法具有對病灶組織更客觀的評估，減少主觀因素的影響，提高了診斷的準(zhǔn)確性，從而有助于早期手術(shù)，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2016-07-31） （本文編輯：張爽）endprint