曾碧城　駱菁　尹錫洲　黃楚忠　劉銀花　丁勝文　殷容暖

【摘要】 目的：探討可控負壓吸引取石器在保膽取石術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2013年3月-2015年3月在本院行保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者250例，將其隨機分為試驗組127例和對照組123例。試驗組在腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡及自制可控負壓吸引取石器對膽囊結(jié)石患者進行保膽取石術(shù)，對照組采取腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡對膽囊結(jié)石患者進行保膽取石術(shù)。對比兩組住院費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)、術(shù)后1周結(jié)石殘留率及術(shù)后1、3、6、12個月的結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果：兩組術(shù)后均恢復(fù)良好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組住院費用、住院天數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組術(shù)后1周復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留4例，殘留率為3.25%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)共計14例（11.38%）；試驗組術(shù)后1周復(fù)發(fā)為0，1年內(nèi)復(fù)發(fā)共計2例（1.57%），兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：可控負壓吸引取石器治療膽囊結(jié)石方法簡單，方便易行，治療效果好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 保膽取石術(shù)； 可控負壓吸引器； 泥沙樣結(jié)石殘留率

The Efficacy Study of Controllable Negative Pressure Suction Device in Cholecystolithotomy/ZENG Bi-cheng，LUO Jing，YIN Xi-zhou，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：045-048

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of controllable negative pressure suction device in cholecystolithotomy.Method： A total of 250 patients with cholecystolithiasis undergoing cholecystolithotomy in our hospital from March 2013 to March 2015 were selected，they were randomly divided into experimental group of 127 cases and control group of 123 cases.The experimental group received laparoscope combined with choledochoscope-guided cholecystolithotomy and a self-made controllable negative pressure suction device.The control group underwent cholecystolithotomy guided by laparoscope combined with choledochoscope.Hospitalization expenses，the duration of surgery， intraoperative bleeding，postoperative diet recovery time， postoperative hospital stay，residual stone rate 1 week after surgery， and stone recurrence rate 1，3，6 and 12 months after surgery in both groups were compared.Result：Both groups recovered well after surgery，and had no severe complications.Hospitalization expenses，postoperative hospital stay，the duration of surgery and postoperative diet recovery time showed significant differences between the two groups（P<0.05）. After operation1 weeks， 4 cases of residual stones in control group，the residual rate was 3.25%，recurrence within 1 years a total of 14 cases （11.38%）；the experimental group after 1 weeks of recurrence was 0，recurrence within 1 years a total of 2 cases （1.57%），the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Application of the controllable negative pressure suction device in the treatment of cholecystolithiasis is characterized by simple method， easy operation and good efficacy，thus it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cholecystolithotomy； Controllable negative pressure suction device； Residual muddy stone rate

First-authors address：Dongguan City Changping Hospital，Dongguan 523000，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.013

膽囊結(jié)石（Gallstones）也稱膽結(jié)石，是膽道外科中最為常見的疾病之一，其常見癥狀有膽絞痛、上腹隱痛、膽囊積液等[1]。隨著人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變及靜脈營養(yǎng)的推廣，膽石癥發(fā)病率還在逐年上升，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，其發(fā)病率在西方發(fā)達國家為10%～15%，而我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率為4.42%～8.20%，并且近年來有逐漸增加的趨勢[2]。長期以來由于對膽囊功能并不完全了解，認為膽囊除了具有濃縮和收縮功能外，僅僅是一個膽汁儲存器官，對于有臨床癥狀、并發(fā)癥的膽囊結(jié)石患者，一直將膽囊切除術(shù)視為治療的“金標準”而備受推崇。近年來隨著技術(shù)的不斷進步及對膽囊功能的進一步了解，發(fā)現(xiàn)膽囊是人體不可缺少和代替的重要消化器官，具有濃縮、收縮和排出膽汁的作用，能夠參與消化和調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力。此外，膽囊黏膜能分泌IgA抗體，對膽道和腸道系統(tǒng)的免疫防御功能具有十分重要的作用。由于患者行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的種種癥狀[3]，相關(guān)學(xué)者提出了保膽取石的說法[4-5]。隨著對膽囊功能重要性及膽囊切除后對人體產(chǎn)生不良影響認識的不斷提高，保留膽囊功能越來越得到認可[6]，微創(chuàng)保膽取石術(shù)近年來迅速發(fā)展，但對于泥沙樣結(jié)石存在難取盡、容易殘留的特點。本院利用自制可控負壓吸引取石器對有泥沙樣結(jié)石的患者行保膽取石術(shù)，并對術(shù)后結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率等進行了觀察分析，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2015年3月在本院行保膽取石術(shù)的入選病例膽囊結(jié)石患者250例，其中試驗組127例中男53例，女74例，平均年齡（50.6±10.5歲）；對照組123例患者中男47例，女76例，平均年齡（49.2±11.8歲）。兩組的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.323，P=0.57；t=0.992，P=0.3223），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）入選標準：術(shù)前均證實膽囊功能良好，并滿足以下條件：經(jīng)B超或者CT證實為膽囊結(jié)石，無膽總管結(jié)石；膽囊功能良好，壁厚<0.4 cm，膽囊收縮率>30%；無癥狀或者輕微癥狀且病史較短者，同時具有強烈的保膽意愿，拒絕行膽囊切除者；無常規(guī)外科手術(shù)禁忌證者[7-9]；年齡18～65歲，性別不限。（2）排除標準：嚴重心肝肺功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)核活動期、上腹部手術(shù)史、合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石，妊娠及哺乳期婦女，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍粘連較重，膽囊慢性炎癥改變，膽囊萎縮，懷疑膽囊癌而轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例。

1.3 自制可控負壓吸引取石器的構(gòu)成及工作原理 可控負壓吸引取石器主要由單向負壓球囊、吸引管和排水管組成，吸引管可與膽道鏡并行進入膽囊，在直視下尋找并吸出結(jié)石，從膽道鏡進水通道進水，保持膽囊充盈有利于膽道鏡的觀察。用手控制負壓，操作方便，負壓大小控制容易，直視下對準結(jié)石，因單向閥門的存在，使擠壓球囊形成負壓時不會對結(jié)石產(chǎn)生沖擊從而造成結(jié)石移位，達到準確定位的目的。釋放負壓吸取結(jié)石，不需反復(fù)進出膽道鏡，節(jié)約時間，該技術(shù)的臨床應(yīng)用使得對膽囊內(nèi)細小及泥沙樣結(jié)石的徹底清除變得方便易行，達到徹底清除結(jié)石的目的，結(jié)石復(fù)發(fā)進一步降低。

1.4 方法 試驗組：采用全身麻醉，對麻醉后的患者行腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡及自制可控負壓吸引取石器取石。臍下切口穿入Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔及盆腔，確定膽囊的位置（肝下緣與肋弓的距離）、形態(tài)、大小與周圍的粘連情況。如膽囊壁為淡紅色，壁薄，其內(nèi)張力不高，說明膽囊壁炎癥較輕，適應(yīng)保膽手術(shù)；如果膽囊炎癥較重、水腫明顯，張力高，膽囊壁厚超過5 mm，萎縮性膽囊炎或者懷疑膽囊癌變則改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在肋緣下距離膽囊底部最近處做一個1 cm皮膚切口，直視下穿入10 mm Trocar，置入相應(yīng)器械，通過該Trocar鉗夾膽囊底部，降低腹壓，將膽囊提出體外。擴大切口至2～3 cm，于膽囊底部切開約1 cm切口，吸盡膽汁，將纖維膽道鏡及自制手控負壓吸引取石器置入膽囊內(nèi)。利用取石籃取出大的結(jié)石，自制手控負壓吸引取石器取盡細小結(jié)石，膽道鏡觀察無結(jié)石殘留，直至觀察到膽囊管開口處有膽汁流出。利用可吸收縫線水平褥式縫合膽囊切口，并漿膜化，最后再用腹腔鏡觀察膽囊的周圍、底部的縫合是否有出血、膽漏的現(xiàn)象。檢查創(chuàng)面無滲血、滲液，溫氏孔放置引流管一條，逐層縫合、關(guān)閉腹壁切口。若膽囊無法提出體外，上述操作則在完全腹腔鏡下完成。對照組：手術(shù)方式與試驗組相同，但不使用自制可控負壓吸引取石器。

1.5 術(shù)后處理 麻醉清醒后盡早下床活動，肛門排氣后予以低脂流質(zhì)飲食，一般住2～7 d出院，出院后按計劃時間回院復(fù)診，并行肝膽b超檢查，均口服消炎利膽片3個月。

1.6 觀察指標 統(tǒng)計兩組的術(shù)中觀察手術(shù)時間、出血量，術(shù)后觀察兩組排氣時間、住院費用及天數(shù)，術(shù)后1周及1、3、6、12個月復(fù)查B超了解膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料使用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后均恢復(fù)良好，無發(fā)生膽漏、感染、出血等嚴重并發(fā)癥。對照組術(shù)后1周復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留4例，殘留率為3.25%，術(shù)后1、3、6個月復(fù)發(fā)各1例，術(shù)后1年7例；試驗組術(shù)后1周、1、3個月均無結(jié)石，術(shù)后6個月、1年復(fù)發(fā)結(jié)石各1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。試驗組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后排氣時間均短于對照組，且費用較低，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

膽囊結(jié)石為常見病及多發(fā)病，傳統(tǒng)治療方式為膽囊切除，經(jīng)研究無論是早期開腹膽囊切除術(shù)還是后來的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，都會引起一系列不良后果[10-13]，包括：腹瀉、膽管損傷、膽總管結(jié)石發(fā)生率增加、結(jié)腸癌發(fā)生率增加、術(shù)后Oddi括約肌炎癥和運動障礙造成膽囊切除術(shù)后綜合征，使得患者消化功能明顯受損，體重下降，嚴重影響了正常的工作和生活等。因此保膽取石成了治療膽囊結(jié)石新趨勢，但是傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)存在高復(fù)發(fā)率的重大缺陷，在迄今為止的國內(nèi)外大多數(shù)臨床研究報道中，膽囊取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率5年內(nèi)可達20%～40%[14]。隨著醫(yī)療器械不斷的改進，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)δ懩也±砩頇C制的深入研究，近年來有關(guān)專家普遍認為老式膽囊造瘺取石術(shù)是盲目取石，因為沒有纖維膽道鏡，術(shù)者無法直視膽囊內(nèi)部，無法了解結(jié)石是否取干凈；術(shù)中取石過程中又盲目用鉗子夾、刮匙刮，難免夾碎結(jié)石，使碎屑遺留，細小結(jié)石術(shù)后融合或慢慢長大，即結(jié)石“復(fù)發(fā)”，他們認為“黏膜損傷、結(jié)石殘留”就是傳統(tǒng)保膽取石術(shù)后極易復(fù)發(fā)的“關(guān)鍵”。隨著技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)，內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)能在直視下，用取石網(wǎng)籃將結(jié)石逐個完整的取出，避免了盲目的鉗夾和刮取，降低了膽囊黏膜損傷可能，并能盡可能地取凈小結(jié)石，減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。通過對多中心、多學(xué)者的研究表明，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行微創(chuàng)保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)保膽取石術(shù)明顯降低為2.0%～10.11%[15]，結(jié)石復(fù)發(fā)的原因多為細小結(jié)石殘留所致。為此，如何減少結(jié)石殘留成為了降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵，本研究對于膽囊細小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石通過使用可控負壓吸引取石器精準定位吸除，用生理鹽水反復(fù)沖吸干凈，避免細小/泥沙樣結(jié)石殘留引起復(fù)發(fā)，本試驗組復(fù)發(fā)率為1.57%，對照組為11.38%，該研究結(jié)果表明使用自制可控負壓吸引取石器聯(lián)合膽道鏡進行微創(chuàng)保膽取石可明顯降低術(shù)后結(jié)石殘留率及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。endprint

在臨床診療過程中，由于Calot三角的特殊性、解剖結(jié)構(gòu)的變異性、局部組織的粘連及炎性水腫等原因，行膽囊切除術(shù)時醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）時有發(fā)生，它是LC最嚴重的并發(fā)癥，各醫(yī)療機構(gòu)報道IBDI的發(fā)生率不一為0.2%～1.0%[16]。微創(chuàng)保膽取石術(shù)因為無需切除膽囊，避免了膽道損傷等并發(fā)癥。本組病例資料顯示使用可控負壓吸引取石器可明顯降低保膽術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率，并且沒有發(fā)生膽道損傷、膽漏等嚴重手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)用可控負壓吸引取石器使得取石過程加快，手術(shù)時間縮短，麻醉狀態(tài)持續(xù)時間縮短，對胃腸道的干擾減輕，術(shù)后恢復(fù)加快，從而使得住院時間縮短，進而減少住院費用。術(shù)后觀察患者臨床癥狀大部分消失，消化功能沒有受影響，患者未出現(xiàn)脂肪瀉、食管炎、膽汁反流性胃炎、術(shù)后膽道功能紊亂等相關(guān)不良反應(yīng)，這說明保存有功能的膽囊的取石術(shù)在膽囊結(jié)石治療中具良好的效果和諸多的優(yōu)點。但是保膽取石術(shù)也是有局限性的，患者有膽囊無功能、膽囊結(jié)石急性發(fā)作、膽囊萎縮、膽囊管閉塞等癥狀則不宜行保膽取石術(shù)[17]。對于充滿型膽囊結(jié)石、膽囊分隔、膽囊萎縮、膽囊已無功能、膽囊管不通暢、膽囊癌變患者應(yīng)行膽囊切除術(shù)，本研究在實施過程中就有3例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍粘連較重，膽囊慢性炎癥改變，膽囊萎縮而中轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于膽囊收縮功能良好，膽道通暢，膽囊壁光滑，厚度正常的膽囊結(jié)石患者，微創(chuàng)保膽取石術(shù)是比較合理的治療方式[18]。

總之，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用可控負壓吸引取石器進行保膽取石術(shù)既有內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的優(yōu)點，又有快速取凈結(jié)石、特別是泥沙樣結(jié)石，降低結(jié)石殘留率及結(jié)石復(fù)發(fā)率的特點，具體表現(xiàn)如下：（1）保持膽道完整性及膽囊功能，避免膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的脂肪瀉、膽汁反流性胃炎、食管炎、膽總管結(jié)石發(fā)生率增加、膽道術(shù)后功能紊亂等并發(fā)癥[19]。（2）減少患者患結(jié)腸癌的機會。（3）創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，降低了術(shù)中肝膽管、血管、胃腸道損傷發(fā)生率，有效的避免了膽出血、膽漏，腹腔內(nèi)積液、積血等并發(fā)癥[20]。（4）應(yīng)用可控負壓吸引取石器進行保膽取石術(shù)能縮短手術(shù)時間及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間，減少住院天數(shù)及住院費用，明顯降低患者的結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]金峰，毛志海.影響膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療效果的因素分析[J].中國普通外科雜志，2013，22（5）：667-670.

[2]王堅，王吳陸，李可為.膽囊結(jié)石治療策略的爭論與選擇：膽囊切除還是保膽取石[J].中國實用外科雜志，2011，31（1）：44-46.

[3]覃瀟茗，向前，周杰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的成本效用分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（33）：3938-3943.

[4] Zhang J，Prizmeat A E，Dkakal I B，et al.Cholecystectomy，gallstones，tonsillectomy，and pancreatic cancer risk：a population-based case-control study in Minnesota[J].Br J Cancer，2014，110（9）：2348-2353.

[5]田龍，雷勇.急診狀況下保膽手術(shù)病例治療效果評價與分析[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2015，9（1）：56-58.

[6]張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：241-243.

[7]呂尚東，方哲平，王愛東，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)100例臨床觀察[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（5）：403-405.

[8]梁永康，黃道林，方心安.保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的研究進展[J].肝膽外科雜志，2015，23（4）：294-296.

[9]姜皓，施維錦.保膽取石術(shù)的現(xiàn)狀分析[J].中國實用外科雜志，2014，34（1）：60-62.

[10]鄒遠航，賈乾斌，馬濤，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石保膽術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（12）：145-146.

[11]呂尚東，胡鵬，方哲平.兩鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)100例前瞻性單盲隨機對照研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（11）：130-135.

[12]賀兆斌，孫久政，姜華.膽囊切除術(shù)與術(shù)后膽總管結(jié)石關(guān)系的回顧性臨床研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16（1）：19-22.

[13] Chen Y K，Yeh J H，Lin C L.Cancer risk in patients withcholelithiasis and after cholecy steetomy：a nationwide cohortstudy[J].J Gastroenterol，2014，49（5）：923-931.

[14]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：14-19.

[15]吳新強，張磊.膽囊結(jié)石：膽囊切除還是保膽取石[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（6）：748-750.

[16]劉金鋼.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防[J].中國實用外科雜志，2011，31（7）：571-573.

[17]王榮兵，張陽德，何剪太.腹腔鏡與開腹保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥相關(guān)文獻分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（6）：574-577.

[18]孫興，馮關(guān)榮.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10（5）：640-641.

[19] Xu B，Xu B，Zheng W Y，et al.Transvaginal cholecystectomy VS conventional lapmosc opicchole cystectomy for gallbladder disease：ameta-analysis[J].World J Gastroenterol，2015，21（17）：5393-5406.

[20]駱助林，陳理國，田伏洲，等.保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素及長期隨訪分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（21）：2471-2473.

（收稿日期：2016-08-04） （本文編輯：周亞杰）endprint