廖宇

【摘要】 目的：探討經(jīng)腹腔鏡腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）在成人雙側(cè)腹股溝疝治療中的應(yīng)用效果。方法：以2014年2月-2015年2月就診于筆者所在醫(yī)院的104例成人雙側(cè)腹股溝疝患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，各52例。對(duì)照組與觀察組分別給予開放式疝修補(bǔ)術(shù)與TAPP治療。對(duì)兩組圍術(shù)期情況及預(yù)后情況展開比較分析。結(jié)果：在術(shù)中出血量方面，觀察組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而在手術(shù)時(shí)間與治療費(fèi)用方面，觀察組較對(duì)照組明顯多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、開始活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間相比，觀察組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組預(yù)后情況相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TAPP與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高，但能夠顯著促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛，加快傷口愈合，利于患者盡早下床活動(dòng)，恢復(fù)健康。

【關(guān)鍵詞】 雙側(cè)腹股溝疝； 疝修補(bǔ)術(shù)； 腹腔鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0129-02

疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝常規(guī)的治療手段，尤其是無張力疝修補(bǔ)在腹股溝疝治療中扮演著重要角色。既往應(yīng)用于臨床的開放式手術(shù)是經(jīng)有張力疝修補(bǔ)術(shù)改進(jìn)而成，通過置入補(bǔ)片以代替縫合腱膜組織與肌肉，而補(bǔ)片通過較好地融于機(jī)體組織，能夠起到增加腹股溝區(qū)肌肉強(qiáng)度的效果[1]。腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟、完善，使其廣泛應(yīng)用于臨床各科手術(shù)中。臨床資料顯示，腹腔鏡在減輕創(chuàng)傷、加快恢復(fù)、美容等方面能夠有效發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。故經(jīng)腹腔鏡腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）逐漸發(fā)展而來。該術(shù)式作用原理與無張力疝修補(bǔ)相同，均應(yīng)用補(bǔ)片增加腹壁肌肉強(qiáng)度。本研究對(duì)兩種術(shù)式應(yīng)用療效及價(jià)值展開深入探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月-2015年2月筆者所在醫(yī)院收治的雙側(cè)腹股溝疝患者104例，將其隨機(jī)分為兩組，各52例。觀察組中男47例，女5例；年齡31～75歲，平均（54.28±6.47）歲；疝類型：斜疝37例，直疝15例。對(duì)照組中男46例，女6例；年齡32～76歲，平均（55.32±6.35）歲；疝類型：斜疝36例，直疝16例。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)兩組患者年齡、疝類型等臨床資料展開對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：104例患者均經(jīng)臨床確診為腹股溝疝，且發(fā)生于雙側(cè)；均為成年患者；兩組患者均符合手術(shù)指征，可耐受手術(shù)；臨床資料完整；認(rèn)知度良好，可定期復(fù)查或配合隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；腹腔內(nèi)感染；存在下腹部手術(shù)史；前列腺增生嚴(yán)重；皮膚感染或潰爛；無法耐受全麻；精神異?；蛘J(rèn)知功能不足。

1.3 方法

1.3.1 開放式手術(shù) 行硬膜外麻醉，取患側(cè)作5 cm左右的斜形切口，解剖各層組織，確認(rèn)疝囊位置，將精索內(nèi)后方疝囊游離至疝囊頸，實(shí)施高位結(jié)扎。分離腹膜前間隙并放置疝修補(bǔ)片，分別將內(nèi)環(huán)與外片置入腹膜前于腹橫筋膜前方，并展開鋪平網(wǎng)片。沿側(cè)方剪開便于精索通過，后縫合關(guān)閉至腹股溝韌帶。固定恥骨結(jié)節(jié)處及四周，精索保持在補(bǔ)片前方，予以縫合。確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，將切口縫合。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù) 患者體位為仰臥位，保持頭低足高，行靜吸復(fù)合麻醉，穿刺臍部，作氣腹，氣腹壓為13 mm Hg。作切口于臍下緣，大小約1 cm，進(jìn)腹后放置戳孔，約10 mm，將其作為觀察孔。放置腹腔鏡，在腹腔鏡指引下，于患側(cè)作10 mm切口，對(duì)側(cè)作5 mm切口。放置穿刺器械，找尋至疝內(nèi)環(huán)口，取內(nèi)環(huán)口上緣為切口，采用電鉤弧形切入，內(nèi)外側(cè)范圍保持在臍內(nèi)側(cè)韌帶與髂前上脊棘之間，腹膜瓣游離后，將腹膜前間隙分離，分離范圍保持在Cooper韌帶與弓狀下緣2 cm之間，分離過程中注意保護(hù)精索血管與膀胱，若遇體積過大的疝囊，可于疝囊頸部將其切斷，遠(yuǎn)端曠置。經(jīng)臍部10 mm穿刺孔將大小合適的疝修補(bǔ)片置入腹腔，確保補(bǔ)片可覆蓋直疝、股環(huán)、內(nèi)環(huán)口，將補(bǔ)片展平固定，縫合腹膜。確認(rèn)穿孔無出血后，仔細(xì)清點(diǎn)臍孔與器械，給予敷貼包扎，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：由專門人員記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)，并統(tǒng)計(jì)患者治療期間所有花費(fèi)。術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后隨訪統(tǒng)計(jì)患者創(chuàng)口疼痛持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)開始時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況，采用電話、微信、門診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間持續(xù)1年，記錄患者預(yù)后情況。其中并發(fā)癥包括局部血腫、尿潴留、陰囊腫脹、補(bǔ)片感染、修補(bǔ)區(qū)疼痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

在術(shù)中出血量方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而在治療費(fèi)用與操作時(shí)間方面，對(duì)照組較觀察組明顯少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

兩組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、開始下床活動(dòng)及正?；顒?dòng)時(shí)間、住院時(shí)間相比，觀察組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 預(yù)后情況

對(duì)照組術(shù)后局部血腫、尿潴留、陰囊腫脹等發(fā)生率均高于觀察組，且有2例復(fù)發(fā)，但組間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

腹股溝疝是成年男性常見的疾病之一，多由腹內(nèi)壓上升、腹壁強(qiáng)度減弱所致。臨床治療該病的傳統(tǒng)方式為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，并逐步由有張力手術(shù)發(fā)展至無張力手術(shù)[3]。隨著醫(yī)學(xué)水平的提升，醫(yī)療器械的改進(jìn)，經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)逐漸引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。endprint

傳統(tǒng)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用客觀上彌補(bǔ)了有張力組織縫合術(shù)的諸多缺陷，如創(chuàng)傷明顯，疼痛劇烈。另外由于開放式手術(shù)操作時(shí)間與治療費(fèi)用較少，且明顯少于腹腔鏡手術(shù)，因而該術(shù)式在一定程度上限制了TAPP的發(fā)展，這主要與TAPP術(shù)中所應(yīng)用的腹腔鏡器械及麻醉方式有關(guān)[4]。故有學(xué)者提出，TAPP采用硬膜外麻醉，并選用可重復(fù)操作的腹腔鏡器械，以減少治療費(fèi)用[5]。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，TAPP技術(shù)仍在不斷的革新、完善，并日益顯示出其獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，在術(shù)后疼痛緩解、開始活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間縮短等方面，觀察組具有顯著優(yōu)勢(shì)，提示TAPP可明顯加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，縮短下床活動(dòng)時(shí)間，進(jìn)而獲得良好的預(yù)后。此外，與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均有所降低，提示TAPP在預(yù)防并發(fā)癥與復(fù)發(fā)方面具有較好的優(yōu)勢(shì)。分析其原因?yàn)?，開放性手術(shù)需將腹膜前間隙雙側(cè)分離，創(chuàng)面較大，若患者伴有易感因素，發(fā)生感染的可能性明顯增加，且術(shù)后切口疼痛明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)而不利于早期下床活動(dòng)及鍛煉[6]。本研究術(shù)后發(fā)生血腫的原因即疝囊過大，近端未徹底止血。因此，手術(shù)期間，應(yīng)盡可能的避免損傷精索血管、生殖股神經(jīng)等組織，妥善處理創(chuàng)面出血。而TAPP的優(yōu)勢(shì)在于：（1）手術(shù)創(chuàng)口小、疼痛持續(xù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，且瘢痕較小，切口美觀性較佳。（2）經(jīng)腹腔鏡實(shí)施操作，可避免破壞腹股溝區(qū)原有的解剖結(jié)構(gòu)，從而有助于減少?gòu)?fù)發(fā)情況，對(duì)早期恢復(fù)十分有利。（3）術(shù)野清晰，易于操作，可準(zhǔn)確探及疝囊，并觀察疝內(nèi)容物及腹腔其他情況[7]。本研究對(duì)TAPP的適用人群展開深入分析，如雙側(cè)疝或復(fù)發(fā)疝患者，腹橫筋膜薄弱或伴有腹內(nèi)壓增高，無法耐受開放式手術(shù)患者。另外，兩者在手術(shù)操作上的差異還在于開放式手術(shù)無需經(jīng)腹腔而直接進(jìn)至腹膜前間隙，可避免損傷腹腔內(nèi)其他臟器，但操作空間較小，難度較大，因而對(duì)術(shù)者手術(shù)水平具有非常高的要求。TAPP可操作空間較大，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他疾病，有助于有效處理合并癥，改善預(yù)后。術(shù)中補(bǔ)片是否固定也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一，固定的目的在于避免補(bǔ)片自行卷曲或移動(dòng)，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。有研究顯示，術(shù)中采用釘合器將補(bǔ)片固定的患者多存在腹股溝區(qū)疼痛現(xiàn)象，而通過對(duì)比未固定補(bǔ)片患者復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)中是否固定補(bǔ)片對(duì)復(fù)發(fā)率并無明顯影響[8]。故對(duì)于疝缺損不足3 cm患者，術(shù)中可選取大小合適的補(bǔ)片以免補(bǔ)片卷曲或移動(dòng)。

綜上所述，TAPP治療成人雙側(cè)腹股溝疝療效顯著，可明顯減輕術(shù)后疼痛，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間，有助于患者盡快恢復(fù)健康，但在手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用方面仍需控制。

參考文獻(xiàn)

[1]王桐生，丁磊，趙愛民，等.腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的比較研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（2）：118-121.

[2]周華友，楊超，龍雪艷，等.TAPP與開放式腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床效果比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（15）：3087-3089.

[3]劉凱，劉匯明，高娜.腹腔鏡與開放式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2016，39（10）：946-947.

[4]楊棟，吳曉明，劉豐，等.腹股溝疝腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)與無張力修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于老年患者的綜合療效研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（18）：3492-3495.

[5]劉寧，呂云福，陳一明，等.經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（9）：1362-1365.

[6]周志濤，毛常青，呂培標(biāo)，等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)治療腹股溝疝的臨床應(yīng)用研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（3）：274-276.

[7]阮召杰，廖乘龍，李翰城，等.腹腔鏡下完全腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥分析[J].臨床外科雜志，2016，24（4）：247-248.

[8]黃海鋒，張春軍，喻海波，等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與開放腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（2）：140-142.

（收稿日期：2016-08-09）endprint