趙海飛

【摘要】 目的：分析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉的危險因素。方法：選取2013年1月-2014年12月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉產(chǎn)婦100例，根據(jù)麻醉成功情況將其分為成功組（88例）和失敗組（22例），比較兩組硬膜外鎮(zhèn)痛情況、分娩結(jié)局。結(jié)果：入選的100例產(chǎn)婦均行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉，麻醉失敗12例產(chǎn)婦中局部輔以安定鎮(zhèn)痛8例，異丙酚全麻4例。成功組鎮(zhèn)痛30 min后VAS評分低于失敗組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于失敗組，鎮(zhèn)靜持續(xù)時間短于失敗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；成功組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)后24 h出血量、子宮復(fù)原時間均明顯少于失敗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；成功組新生兒分娩1 min后Apgar評分顯著高于失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。非條件多因素Logistic分析結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛30 min后VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉的危險因素（P<0.05）。結(jié)論：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉主要危險因素為鎮(zhèn)痛30 min后VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、持續(xù)鎮(zhèn)痛時間延長。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛； 剖宮產(chǎn)； 硬膜外麻醉； 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.011 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）03-0023-02

分娩疼痛僅次于燒灼痛，居醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)的第二位，據(jù)統(tǒng)計約50%產(chǎn)婦難以忍受分娩痛，35%感中等程度疼痛[1]。目前我國分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，隨著人們生活水平逐漸提高，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平隨之不斷提高，越來越多的孕婦均希望分娩時無痛。鎮(zhèn)痛分娩作為一項新興的技術(shù)通過硬膜外麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可應(yīng)用于分娩全過程，單純采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛失敗率較低（<3%），而若采用硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉，則麻醉失敗率較高（>30%）[2]。目前，國內(nèi)接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦相對較少，關(guān)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中途轉(zhuǎn)硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉的效果影響因素尚不明確，故本次研究對比分析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉成功和失敗產(chǎn)婦的麻醉效果，對產(chǎn)婦和胎兒的影響，旨在為今后更好地預(yù)防各項危險因素，確保母嬰安全提供參考和借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年12月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉產(chǎn)婦100例，根據(jù)麻醉成功情況將其分為成功組（88例）和失敗組（12例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～35歲；（2）身高155～175 cm；（3）體重60～85 kg；（4）足月，孕周38～40周；（5）骨盆外測量均在正常范圍，頭盆評分為7分；（6）分娩鎮(zhèn)痛中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；（7）臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入產(chǎn)房前應(yīng)用過縮宮素或者米索前列醇者；（2）入產(chǎn)房前胎心異常者；（3）胎膜早破、羊水污染；（4）過敏體質(zhì)，對研究中所用藥物過敏者；（5）硬膜外導(dǎo)管回血、脫出，或者硬脊膜穿破者；（6）注入藥物后手術(shù)切片時間短于10 min。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、BMI、孕周、孕次等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

產(chǎn)婦取臥位，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大3 cm時，使用1%利多卡因局部麻醉后于左側(cè)或者右側(cè)L2～L3椎間隙行硬膜外穿刺，頭向置管4 cm，進(jìn)入硬膜外腔后注入1.5%利多卡因3 ml，觀察5 min，針刺測痛，排除脊麻并確定阻滯平面。首劑量0.12%甲磺酸羅哌卡因+20 μg芬太尼10～15 ml，觀察30 min，若無異常反應(yīng)，連接電子輸注泵[江蘇亞光醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3540985號]行自控止痛法（PCA），維持鎮(zhèn)痛藥物選擇0.12%甲磺酸羅哌卡因+2 μg/ml芬太尼懸合液100 ml，背景量設(shè)定為8～12 ml/h，追加劑量為6 ml/次，鎖定時間設(shè)定為15 min，控制總量不能超過24 ml/h。分娩期間實時監(jiān)測產(chǎn)婦的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，同時檢測產(chǎn)婦VAS評分，若仍感疼痛明顯則可補(bǔ)救給藥。仍不能耐痛者則轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉，回抽硬膜外導(dǎo)管觀察有無腦脊液或者血液，直接注入2%利多卡因10～15 ml，注藥后10 min開始行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 麻醉失敗標(biāo)準(zhǔn)

硬膜外注入利多卡因后10 min患者阻滯范圍過窄或者偏向一側(cè)，甚至阻滯不完全，產(chǎn)婦疼痛明顯，肌肉不松弛，甚至完全無效果，必須采取輔助性局麻或者全身麻醉方能完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

硬膜外鎮(zhèn)痛情況，包括置管深度、分娩時宮口開放情況、鎮(zhèn)痛前VAS評分、鎮(zhèn)痛30 min后VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間；分娩結(jié)局，包括產(chǎn)程時間、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒Apgar評分、子宮復(fù)原時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，危險因素分析采用非條件多因素Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉成功情況

入選的100例產(chǎn)婦均行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉，其中成功88例（88.00%），失敗12例（12.00%）。麻醉失敗12例產(chǎn)婦中局部輔以安定鎮(zhèn)痛8例，異丙酚全麻4例。

2.2 兩組產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛情況比較

麻醉成功者鎮(zhèn)痛30 min后VAS評分低于失敗者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于失敗者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），鎮(zhèn)靜持續(xù)時間短于失敗者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 分娩結(jié)局

成功組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)后24 h出血量、子宮復(fù)原時間均明顯少于失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；成功組新生兒分娩后1 min Apgar評分顯著高于失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉危險因素的非條件多因素Logistic分析

非條件多因素Logistic分析結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛30 min后VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉的危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

分娩過程復(fù)雜，子宮收縮、胎頭下降等因素導(dǎo)致產(chǎn)婦劇烈疼痛均可讓機(jī)體分泌大量的兒茶酚胺，若未得到及時處理則可致產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)，甚至可導(dǎo)致產(chǎn)婦難產(chǎn)或產(chǎn)后出血，嚴(yán)重影響母嬰的健康，故在分娩過程中安全可靠、起效快的鎮(zhèn)痛方式不僅可確保分娩過程中順利進(jìn)行，還可避免對母嬰的影響，進(jìn)一步提高生育質(zhì)量。目前，國內(nèi)外學(xué)者和專家一致認(rèn)為理想的分娩鎮(zhèn)痛主要特點為：（1）對母嬰影響輕微；（2）給藥方便，起效快，作用確切，可滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；（3）無運(yùn)動阻滯，不會影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動；（4）保持產(chǎn)婦清醒，積極主動參加分娩過程；（5）必要時可滿足手術(shù)的需要；（6）鎮(zhèn)痛效果確切[3]。

產(chǎn)前產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，故在分娩過程中若需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)則行硬膜外麻醉，基本可滿足手術(shù)的麻醉需求，但仍存在一定的失敗率[4]。而麻醉失敗則會影響產(chǎn)婦和胎兒的安全，故探尋麻醉失敗的原因及應(yīng)對措施具有極其重要的臨床價值和意義。目前，關(guān)于硬膜外鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的危險因素報道各異，部分學(xué)者認(rèn)為年齡、體重、孕周、VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、持續(xù)鎮(zhèn)痛時間為其危險因素，而部分學(xué)者認(rèn)為僅補(bǔ)救鎮(zhèn)痛為其危險因素。本次研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛30 min 后VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、持續(xù)鎮(zhèn)痛時間均為麻醉失敗的危險因素，故認(rèn)為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和持續(xù)鎮(zhèn)痛時間延長應(yīng)為硬膜外剖宮產(chǎn)失敗的確切的危險因素和預(yù)示指標(biāo)[5]。

分娩過程中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)情況較為緊急，時間不足等待測試產(chǎn)婦的麻醉平面而致麻醉失敗后多采用局部麻醉或者全身麻醉進(jìn)行補(bǔ)救，全身麻醉極大程度增加手術(shù)難度，同時給母嬰的安全帶來一定風(fēng)險[6]。本次研究中，非條件Logistic多因素結(jié)果顯示：鎮(zhèn)痛30 min后VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉的危險因素（P<0.05）。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉主要危險因素為鎮(zhèn)痛30 min后VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、持續(xù)鎮(zhèn)痛時間延長，麻醉失敗會對母嬰健康和安全帶來風(fēng)險，故需及早識別和處理鎮(zhèn)痛分娩的危險因素，采取有效的麻醉方式確保母嬰安全。

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（收稿日期：2016-09-26）