李志軍

【摘要】 目的：對比分析內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板與單側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定治療股骨遠端骨折效果及安全性。方法：收集股骨遠端骨折患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為雙側(cè)組和單側(cè)組，每組40例。單側(cè)組采用單側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定治療，雙側(cè)組采用內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合內(nèi)固定治療，觀察兩組術(shù)后骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生情況，同時對比兩組的臨床療效。結(jié)果：兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.672）。術(shù)后6個月時雙側(cè)組的膝關(guān)節(jié)活動度明顯大于單側(cè)組（P<0.05）。雙側(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單側(cè)組（P<0.05）。雙側(cè)組的優(yōu)良率明顯優(yōu)于單側(cè)組（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定能有效提高股骨遠端骨折固定的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 鎖定鈦板內(nèi)固定； 股骨遠端骨折； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.012 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）03-0025-02

股骨遠端骨折斷端不穩(wěn)定，部分通關(guān)節(jié)，周圍軟組織損傷嚴重，復位困難，治療后易出現(xiàn)骨折愈合困難、內(nèi)植物斷裂等并發(fā)癥。其治療主要采用內(nèi)固定術(shù)治療，常見的有普通鋼板或鎖定鈦板外側(cè)固定、逆行髓內(nèi)釘固定。鎖定鈦板外側(cè)固定是目前最常見的一種內(nèi)固定術(shù)式，但術(shù)后骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥仍屢有發(fā)生。近期有研究報道，外側(cè)鎖定鈦板固定結(jié)合內(nèi)側(cè)小型鎖定鈦板支撐，可增強股骨骨折斷端的穩(wěn)定性，利于骨愈合[1]。本研究對40例股骨遠端骨折患者應(yīng)用內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合內(nèi)固定治療，并與40例應(yīng)用單側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定的患者進行對照，以探討雙側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月-2015年3月在筆者所在醫(yī)院骨科治療的股骨遠端骨折患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為雙側(cè)組和單側(cè)組，每組40例。單側(cè)組男25例，15例；年齡21～65歲，平均（46.1±6.2）歲；閉合骨折36例，開放骨折4例；受傷至手術(shù)時間為1～17 d，平均（7.5±2.2）d；致傷原因：車禍傷26例，重物砸傷5例，騎電動車摔傷6例，墜落傷3例；骨折AO分型：A3型29例，C2型11例。雙側(cè)組男27例，女13例；年齡20～64歲，平均（45.7±6.8）歲；閉合骨折35例，開放骨折5例；受傷至手術(shù)時間為1～16 d，平均（7.3±2.0）d；致傷原因：車禍傷27例，重物砸傷6例，騎電動車摔傷5例，墜落傷2例；骨折AO分型：A3型28例，C2型12例。兩組患者的性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、受傷時間及骨折分型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前、術(shù)中一般性處理 對開放骨折均給予清創(chuàng)，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引7～15周，同時進行抗感染治療，待傷口愈合，紅腫、滲出液消退后再行骨折內(nèi)固定術(shù)?；颊卟捎脷夤懿骞苋?，取仰臥位，術(shù)中不用止血帶，對骨缺損嚴重、粉碎骨折、內(nèi)側(cè)骨折碎片者可行同種異體骨植骨。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 單側(cè)組 取大腿遠端直外側(cè)切口，有髁間骨折者先復位髁間骨折，以克氏針臨時固定髁間骨折塊，用拉力螺釘加壓固定，再用鎖定鈦板進行股骨遠端外側(cè)復位固定。股骨骨折遠端、近端骨分別用3～5枚螺釘固定。復查固定牢靠后，修復周圍軟組織，以生理鹽水充分沖洗切口，留置引流管后縫合切口。術(shù)后進行心電監(jiān)護，常規(guī)預防性使用抗生素3～5 d；術(shù)后第1天吸氧治療，術(shù)后2 d拔除引流管。術(shù)后鼓勵患者進行早期功能鍛煉，術(shù)后第3天開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，15 d后拆線。術(shù)后4～5 d后進行扶雙拐患肢不負重下地鍛煉，術(shù)后3～4個月后開始扶單拐患肢部分負重行走，4～6個月后逐漸部分負重到完全負重行走。

1.2.2.2 雙側(cè)組 取大腿遠端前外側(cè)切口。有髁間骨折者先復位髁間骨折，以克氏針臨時固定髁間骨折塊，用拉力螺釘加壓固定，再用鎖定鈦板進行股骨遠端外側(cè)復位固定。隨后于相同切口內(nèi)，用預彎后的小型鎖定鈦板固定股骨內(nèi)側(cè)以發(fā)揮支撐作用，骨折遠端、近端分別用2～3枚螺釘固定。復查固定牢靠后，修復周圍軟組織，以生理鹽水充分沖洗切口，留置引流管后縫合切口。術(shù)后進行心電監(jiān)護，常規(guī)預防性使用抗生素3～5 d；術(shù)后第1天吸氧治療，術(shù)后2 d拔除引流管。術(shù)后鼓勵患者進行早期功能鍛煉，術(shù)后第3天開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，15 d后拆線。術(shù)后5～7 d后扶雙拐患肢不負重下地，術(shù)后3～5個月后開始扶單拐患肢部分負重行走，術(shù)后4～7個月后逐漸部分負重到完全負重行走。

1.3 觀察指標

術(shù)后第1、3、6、12個月行門診X線片復查，之后每半年隨訪1次。比較兩組患者骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標準

采用Schatzker-Lambert評分標準對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評價，分優(yōu)（90～100分）、良（60～89分）、可（0～59分）三個等級。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后骨折愈合時間比較

單側(cè)組骨折愈合時間為4～6個月，平均（5.0±2.0）個月；雙側(cè)組骨折愈合時間為4～6個月，平均（5.2±2.3）個月，兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.415，P=0.672）。

2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較

兩組術(shù)后1、3個月的膝關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后6個月時雙側(cè)組的膝關(guān)節(jié)活動度明顯大于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

單側(cè)組鈦板斷裂骨愈合1例，膝外翻畸形愈合1例，膝內(nèi)翻畸形愈合2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（4/40）；雙側(cè)組無1例發(fā)生并發(fā)癥。雙側(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.211，P=0.04）。

2.4 兩組療效比較

雙側(cè)組的優(yōu)良率明顯優(yōu)于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.021，P<0.05），見表2。

3 討論

股骨遠端粉碎性骨折是因骨端皮質(zhì)粉碎而易致骨折復位丟失或再移位，若復位固定效果不佳，則會影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復；加之股骨遠端骨折多合并較重的軟組織損傷，并發(fā)癥發(fā)生風險高，致殘率極高[2]。本研究表明，應(yīng)用內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合內(nèi)固定治療的股骨遠端骨折患者雖然延長了手術(shù)時間，但增強骨折斷端固定的牢固性，其骨折愈合時間與單純鎖定鈦板內(nèi)固定相似，因此是治療股骨遠端骨折有效方法。但并非所有股骨遠端骨折均適合雙側(cè)鎖定鈦板固定。股骨髁上骨折以外側(cè)切口、外側(cè)鎖定鈦板固定，無需過多剝離軟組織，創(chuàng)傷小，出血量少，是治療首選方案[3]。對股骨髁間骨折，若兩側(cè)髁部、干骺端皮質(zhì)完整，用前外側(cè)切口，復位后轉(zhuǎn)為髁上骨折，采用外側(cè)鎖定鈦板固定同樣是首選治療方案[4]。對股骨遠端骨折，若內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)被損，在骨折愈合前外側(cè)內(nèi)固定的內(nèi)植物應(yīng)力集中，極易引起內(nèi)固定失敗[5]，因此若股骨遠端骨折伴有內(nèi)側(cè)骨質(zhì)受損，可用內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合內(nèi)固定治療。

許多研究表明，對股骨遠端骨折，有效而可靠的內(nèi)固定需做到：關(guān)節(jié)面解剖復位，使肢體生理曲度得以恢復，最大限度保護斷端血供，促進骨折愈合，利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復[6]。目前，雙側(cè)聯(lián)合內(nèi)固定方法有多種，且療效確切。對股骨遠端骨折一般選用內(nèi)、外側(cè)兩切口行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療[7]。本研究以股骨遠端前外側(cè)入路，充分暴露股骨髁，固定髁間骨折，并行外側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定恢復股骨正常長度和曲度。并于相同切口復位骨折碎片，隨后以鎖定鈦板內(nèi)側(cè)固定，以增強固定穩(wěn)固性。由于股骨遠端骨折伴有嚴重的周圍軟組織損傷，骨膜常剝離[8]，因此在相同切口內(nèi)行內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板固定并不會增加軟組織損傷。術(shù)中操作需輕柔，避免剝離軟組織，確保骨折塊的血液供應(yīng)。

本研究所用鎖定鈦板無需預彎，能有效避免固定時產(chǎn)生移位，可較好的保護骨的血循環(huán)，有助于骨折愈合。單側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定治療股骨遠端骨折，因偏軸心固定，剪力較大，易致內(nèi)固定斷裂。而用內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合內(nèi)固定，可使骨折碎片連成與原結(jié)構(gòu)相似的整體，減輕骨折處的剪力，達到生物力學要求，而且雙側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定具有較強的抗彎曲、扭轉(zhuǎn)能力[9]。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分達到優(yōu)良者占90.0%，同時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)組患者術(shù)后6個月時膝關(guān)節(jié)的活動度較單側(cè)組明顯增加，且無并發(fā)癥發(fā)生，而單側(cè)組有4例發(fā)生并發(fā)癥，提示內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合內(nèi)固定治療股骨遠端骨折能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，療效可靠。這是由于內(nèi)側(cè)鎖定鈦板在骨折愈合時具有支撐股骨內(nèi)側(cè)壁及防止膝關(guān)節(jié)外翻的作用，便于患者術(shù)后早期功能鍛煉。值得一提的是：內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合內(nèi)固定治療股骨遠端骨折術(shù)后易致膝關(guān)節(jié)活動受限，其原因是高能量創(chuàng)傷損傷了周圍組織引起股四頭肌大量粘連；或是內(nèi)側(cè)鋼板植入增加了軟組織的剝離，使膝關(guān)節(jié)攣縮。本研究可能是術(shù)中仔細操作及術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉而未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

綜上所述，內(nèi)外側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定能有效提高股骨遠端骨折固定的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-13）