陳蕓+高月紅

摘要：目的 探討動機性訪談在促進(jìn)冠心病患者自我管理行為中的實施效果。方法 采用隨機對照研究方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的76例冠心病患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采取住院期間的常規(guī)教育方式，出院后不予以干預(yù)，觀察組除采取常規(guī)教育方式外，另采取動機性訪談干預(yù)，評估兩組患者自我管理行為的差異。結(jié)果 觀察組在干預(yù)6個月后血脂下降程度、自我效能評分均高于對照組（P<0.05或P<0.01），復(fù)發(fā)率在干預(yù)3個月后低于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 動機性訪談可有效提高冠心病患者的自我管理行為，降低冠心病的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：動機性訪談；自我管理行為；冠心病患者；跨理論模型

冠心病是世界范圍內(nèi)致病率和致死率極高的一種心血管疾病，是全球公認(rèn)的人類健康主要殺手之一[1]，在我國，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢。冠心病的發(fā)生不但使患者生活質(zhì)量下降，而且嚴(yán)重影響我國居民生活幸福指數(shù)[2]，主動建立并堅持健康的生活方式，對于有效的疾病管理和防止并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義[3]。在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)，患者自覺自發(fā)地維持健康行為難以實現(xiàn)，因此，有效提高患者的自我管理行為，降低冠心病的復(fù)發(fā)風(fēng)險是我們亟待需要解決的問題。本研究基于跨理論模型，將動機性訪談應(yīng)用于冠心病患者的自我管理行為中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月～2015年8月在我院內(nèi)科住院的76例冠心病患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO冠心病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程>3個月；③排除有嚴(yán)重并發(fā)癥和重要臟器功能障礙者；④小學(xué)及以上文化程度；⑤神志清楚，能進(jìn)行有效溝通；⑥患者自愿參與本研究。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各38例。其中觀察組男性19例，女性19例，年齡61～86歲，平均年齡（70.79±5.75）歲；對照組男性16例，女性22例，年齡52～88歲，平均年齡（70.24±9.04）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 動機性訪談（motivational interviewing，MI）是通過強化參與者的目標(biāo)、信念、恐懼、希望與問題行為之間的沖突，改變患者對問題行為的認(rèn)識、情感和反應(yīng)，使參與者充分意識到行為改變的必要性，增強行為改變的動機，促進(jìn)行為改變從低階段到高階段發(fā)展[4]?？缋碚撃Ｐ停╰he transtheoretical model of behavior change，TTM）是根據(jù)行為對象的需求提供有針對性的行為支持，達(dá)到有效幫助患者改變或建立健康行為的目的[5]。對照組住院期間采取常規(guī)說教式健康宣教，發(fā)放疾病宣傳手冊，根據(jù)疾病特別給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)等。觀察組除常規(guī)教育外，主要以跨理論模型為架構(gòu)，對患者住院期間及出院后實施動機性訪談干預(yù)，實施者由5名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士組成，其中1名為江蘇省心血管內(nèi)科?？谱o(hù)士。訪談前，對患者的基礎(chǔ)情況進(jìn)行基線調(diào)查，全面掌握患者的健康狀況，便于訪談實施。為確保觀察組訪談的連續(xù)性，每1例患者均建立健康記錄，每月對患者的信息進(jìn)行歸類分析，提高訪談的準(zhǔn)確性。

1.2.1前意向階段 此階段為患者入院初期，自身無主動改變行為的意愿。本次研究對象以年老病患居多，主要介紹冠心病的相關(guān)知識，提供疾病的健康知識手冊，手冊以圖片資料為主，配以簡明扼要的文字，便于患者閱讀及理解，知識宣教主要以護(hù)士對照手冊宣講為主。同時，通過"找錯游戲"與患者探討規(guī)律運動、合理飲食、遵醫(yī)囑服藥、自我監(jiān)測對控制病情的益處，強調(diào)缺乏健康行為的危害及疾病復(fù)發(fā)的危險，激發(fā)患者改變行為的內(nèi)在動力，推動患者從前意向階段向意向階段過渡。對于訪談中患者不正確的見解，不予以直接批判，以免引起抵觸情緒。

1.2.3意向階段 此階段為患者病情穩(wěn)定期，患者能夠意識到自己的問題行為，開始考慮如何改變這些行為，但尚未制定行動計劃[6]。針對此階段患者的心理特點，主要以成功事例的引導(dǎo)為主，幫助患者堅定改變行為的決心。在訪談開始前，搜集成功案例31例，進(jìn)行歸納和總結(jié)，用通俗易懂的語言與患者進(jìn)行交流溝通，結(jié)合患者特點，選取近似實例2～3例講解，提高患者的認(rèn)可度，改變患者"重治療、輕預(yù)防"的傳統(tǒng)觀念。對于患者積極的態(tài)度、微小的改變予以充分的肯定，強化患者的改變動機。

1.2.4決策階段 此階段在患者出院前1 w開始，患者住院期間健康行為的建立主要依靠于醫(yī)護(hù)人員的督促，自主性相對較弱。此階段主要圍繞自主健康行為的建立，與患者共同商討、制定符合個體特點和實際需求的健康計劃，計劃的確定需要與患者進(jìn)行反復(fù)推敲，以確保計劃實施的可操作性，同時將健康計劃的內(nèi)容告知家屬，爭取他們更多地支持與幫助。出院前將健康計劃制作成卡圖，便于患者記憶、執(zhí)行。

1.2.5行動階段 此階段于出院后1～3個月內(nèi)完成，此階段的患者有較強的自護(hù)意識，是建立健康行為的關(guān)鍵時期。護(hù)士通過電話隨訪密切關(guān)注患者的居家自我管理方式，幫助患者辨識不健康的行為，特別是飲食調(diào)整、用藥指導(dǎo)、自我急救以及心理調(diào)適等方面給予正確的引導(dǎo)，同時了解健康計劃執(zhí)行的情況，對健康計劃進(jìn)行合理調(diào)整，以提高患者的執(zhí)行力。

1.2.6維持階段 此階段于出院后3～6個月內(nèi)完成，此階段的患者已建立相對穩(wěn)定的自我管理模式。干預(yù)的重點主要以強化行為為主，通過每2w組織1次"小小講"、互動會談等形式，幫助患者進(jìn)一步固化健康方式。一旦出現(xiàn)自我管理行為退化，及時給予干預(yù)，分析回退原因，重建積極健康的管理模式。

1.3應(yīng)用技巧

1.3.1開放式提問 主要運用于前意向階段和意向階段。使用開放式問題引出患者對于自身疾病的觀點與感受，便于干預(yù)人員獲取更多的信息。訪談小組共羅列出15條開放式提問的問題，內(nèi)容涵蓋對疾病的認(rèn)識、日常的行為習(xí)慣、期望達(dá)到的治療效果等。

1.3.2反饋式傾聽 需要護(hù)士具有較好的洞察力和思考能力[6]。在訪談中對患者反饋的信息進(jìn)行分析和重構(gòu)，再以總結(jié)性的方式反饋給患者，在確認(rèn)獲取信息準(zhǔn)確性的同時，對重點問題進(jìn)行強調(diào)和固化，為后期行為改變做鋪墊。

1.3.3過渡性總結(jié) 通過階段性的總結(jié)，共同與患者對當(dāng)前狀況進(jìn)行回顧，將良好的健康行為予以鼓勵，不良的健康行為予以指正，幫助患者正確認(rèn)識，進(jìn)而主動參與健康行為的構(gòu)建。

1.3.4關(guān)鍵問題提問 對改變行為可能遇到的阻礙進(jìn)行提前預(yù)判，通過關(guān)鍵問題的提問，重點了解患者對自我管理的自信心及準(zhǔn)備程度。

1.4觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1血脂情況 測量兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后6個月膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三脂（TG）的變化情況。

1.4.2患者的自我效能 使用慢性病自我效能量表測定，該量表由美國斯坦福大學(xué)的Lorig等設(shè)計，用以了解患者對管理自身疾病時執(zhí)行某一特定活動并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力及自信心情況。包含癥狀管理、角色功能、情緒控制、與醫(yī)生的溝通等內(nèi)容，采用1～10級評分法，總分為各項的平均分，得分越高，自我效能水平越高[7]。≥7分為高水平，<7分為低水平[8]。分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月、6個月進(jìn)行測定。

1.4.3復(fù)發(fā)情況 通過電話回訪、家屬反饋了解患者在干預(yù)后3個月、6個月內(nèi)的再次入院情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用（x±s）描述，使用t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比描述，使用χ2進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組患者血脂情況比較 觀察組在干預(yù)6個月后，血脂水平與干預(yù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組在干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2干預(yù)前后兩組患者慢性病自我效能量表評分評分比較 觀察組在干預(yù)后3個月、6個月，自我效能評分高于對照組（P<0.05或P<0.01），見表2。

2.3干預(yù)前后兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 觀察組在出院后3個月內(nèi)再次入院5例，出院3～6個月內(nèi)再次入院2例，共計再次入院7例 （18.42%）；對照組在出院后3個月內(nèi)再次入院8例，出院3～6個月內(nèi)再次入院8例，共計再次入院16例 （42.11%），干預(yù)后3個月內(nèi)兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后3～6個月內(nèi)觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P< 0.05），見表3。

3 討論

3.1動機性訪談在改善患者自我管理行為的效果 冠心病是一種常見的慢性病，屬于一種生活方式病，不改變不良的生活方式和行為習(xí)慣，依賴醫(yī)生、藥物、護(hù)理是解決不了根本問題的[9]。由此可見，患者的自我管理比住院治療來得更為重要。有研究表明：動機性訪談對文化程度較低的人群也具有一定的效果[10]。本組研究對象主要以年齡居大的患者為主，獲取保健知識的意愿很迫切，通過干預(yù)獲得較為滿意的收效。但需要特別注意的是，為了易于患者理解與接受，在訪談時的言語均以簡明易懂為主，同時兼顧地方方言，使患者更加能夠理解透徹。

3.2動機性訪談在實施過程中對訪談?wù)叩囊?動機性訪談作為一種指導(dǎo)性的咨詢方法[10]，區(qū)別于傳統(tǒng)的說教式健康教育，側(cè)重于強化患者改變行為的動機。對于患者而言，只有極具說服力的指引，才能使患者信服，從而主動參與、積極配合。為此，需要訪談?wù)呔哂胸S富的知識底蘊[11]、良好的溝通協(xié)調(diào)能力和敏捷的應(yīng)對能力，能熟練應(yīng)用訪談策略引導(dǎo)患者改變自身行為，及時發(fā)現(xiàn)并解決行為轉(zhuǎn)變過程中遇到的困難和矛盾，幫助患者構(gòu)建健康的自我管理模式，建立和睦互信的護(hù)患關(guān)系。

3.3動機性訪談在實施時間上的思考 動機性訪談是一項動態(tài)連續(xù)的護(hù)理過程，在選取合適的訪談對象后，需在住院期間完成患者健康狀況的全面評估，探求訪談切入點，在住院期間幫助患者建立良好健康行為的初步構(gòu)架。從實施來看，自我管理的持之以恒更為重要，對患者健康狀況的影響更為關(guān)鍵。同時，從復(fù)發(fā)情況的統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，長期而持久的互動干預(yù)更加利于患者病情的穩(wěn)定，可以將動機性訪談貫穿于延續(xù)性護(hù)理工作中，提高慢性病管理的質(zhì)量。

本研究基于跨理論模型，對觀察組進(jìn)行動機性訪談干預(yù)，經(jīng)過6個月的干預(yù)，患者的相關(guān)實驗室指標(biāo)、自我效能量表評分、復(fù)發(fā)住院情況，與對照組相比，均有明顯改善。本研究結(jié)果顯示，動機性訪談可以幫助患者正視疾病，矯正錯誤認(rèn)知，有效促進(jìn)冠心病患者自我管理行為的提升，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高生活質(zhì)量，可延續(xù)應(yīng)用于冠心病患者的出院后護(hù)理中。

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編輯/金昊天