毛遠(yuǎn)科+廖宗生+鄒高鍵

【摘要】 目的：分析區(qū)域性切除術(shù)對(duì)腮腺淺葉良性腫瘤的治療效果。方法：選取本院區(qū)域性切除術(shù)治療的腮腺淺葉良性腫瘤患者50例作為觀察組，腮腺淺葉切除術(shù)患者50例作為對(duì)照組，對(duì)比兩組患者治療效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：區(qū)域性切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤效果確切，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 區(qū)域性切除術(shù)； 腮腺淺葉良性腫瘤； 治療效果

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of regional resection of parotid superficial benign tumor.Method：Fifty patients with benign parotid superficial benign tumor of parotid gland treated with regional resection in our hospital were taken as observation group and 50 patients with parotid superficial lobectomy as control group.The therapeutic effects of the two groups were compared.Result：The operative time，incision length and complication rate in the observation group were lower than control group（P<0.05）.The recurrence rate of the two groups had no statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion：The regional resection is a safe and effective method for the treatment of parotid superficial benign tumor.

【Key words】 Regional resection； Parotid superficial benign tumor； Therapeutic effect

First-authors address：Hezhou Peoples Hospital，Hezhou 542899，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.012

腮腺淺葉良性腫瘤是腮腺腫瘤的主要類型，約占腫瘤類型的80%。手術(shù)是治療腮腺淺葉良性腫瘤的主要手段，既往采用單純腫瘤剜除術(shù)和腮腺淺葉切除術(shù)。單純腫瘤剜除術(shù)術(shù)后有超過(guò)40%的并發(fā)癥[1]，對(duì)患者影響大，臨床應(yīng)用范圍逐漸縮小。腮腺淺葉切除術(shù)保留患者面部神經(jīng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)范圍大，會(huì)增加患者手術(shù)創(chuàng)傷。腮腺區(qū)域性切除術(shù)的應(yīng)用，保留患者部分腮腺組織和腮腺導(dǎo)管，在一定程度上減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者治療安全性明顯增強(qiáng)。本次研究就分析腮腺淺葉良性腫瘤經(jīng)腮腺區(qū)域性切除術(shù)治療，其效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2012年10月期間在本院行區(qū)域性切除術(shù)治療的腮腺淺葉良性腫瘤患者50例作為觀察組，其中男31例，女19例；年齡15～70歲，平均（49.2±13.8）歲；多形性腺瘤28例，腺淋巴瘤18例，肌上皮瘤4例。選取同期腮腺淺葉切除術(shù)患者50例作為對(duì)照組，男30例，女20例；年齡15～70歲，平均（50.1±12.6）歲；多形性腺瘤26例，腺淋巴瘤19例，肌上皮瘤5例。兩組患者腫瘤直徑<3.5 cm，術(shù)前面部無(wú)神經(jīng)功能障礙，無(wú)其他面部疾病。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組患者的年齡、性別、腫瘤類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）觀察組采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)治療，患者取全麻，根據(jù)腫瘤位置確定手術(shù)入路。腮腺下極腫瘤者接受耳垂后方至頜下弧形切口，術(shù)中注意保護(hù)耳大神經(jīng)，解剖頸支、下頜緣支，耳屏前腫瘤患者作耳前向上至發(fā)際內(nèi)“拐杖”行切口，對(duì)顳支、顴支予以解剖；耳垂前方或耳垂下方腫瘤患者行“S”形切口，或作類“N”形切口?！癝”形切口患者，對(duì)頸支、下頜緣支或下頰支進(jìn)行解剖；類“N”形切口患者取面神經(jīng)順向解剖法，尋找面神經(jīng)主干，解剖保護(hù)耳大神經(jīng)。術(shù)中注意保留所有患者腮腺導(dǎo)管，切除腫瘤正常腮腺組織5～20 mm，對(duì)腮腺深葉或鄰近深葉患者需將區(qū)域內(nèi)淺葉組織、深葉組織進(jìn)行切除。（2）對(duì)照組采用腮腺淺葉切除術(shù)，患者行全麻，常規(guī)“S”形切口，逐層切開(kāi)皮下組織至腮腺筋膜。銳性分離腮腺筋膜，形成皮膚瓣，充分暴露腫瘤，向前翻瓣，解剖面神經(jīng)分支，切除腫瘤，并切除腺體淺葉。對(duì)腺體導(dǎo)管進(jìn)行結(jié)扎，腺體殘端縫扎，逐層縫合切口。兩組患者術(shù)后留置負(fù)壓引流管，加壓包扎2周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均隨訪至今，注意患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括面癱、涎瘺、Frey綜合征、耳大神經(jīng)損傷、面部塌陷畸形等。注意患者手術(shù)情況，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)各指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間（80.92±28.12）min，術(shù)中出血量（49.52±10.18）mL，手術(shù)切口長(zhǎng)度（6.58±1.42）cm；對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（118.62±28.52）min，術(shù)中出血量（62.72±13.54）mL，手術(shù)切口長(zhǎng)度（11.15±1.06）cm。兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者面癱發(fā)生率2例（4.0%），涎瘺發(fā)生率2例（4.0%），F(xiàn)rey綜合征發(fā)生率3例（6.0%），耳大神經(jīng)損傷發(fā)生率6例（12.0%），面部塌陷畸形發(fā)生率3例（6.0%），耳周皮膚麻木發(fā)生率8例（16.0%）；對(duì)照組患者面癱發(fā)生率8例（16.0%），涎瘺發(fā)生率11例（22.0%），F(xiàn)rey綜合征發(fā)生率10例（20.0%），耳大神經(jīng)損傷發(fā)生率15例（30.0%），面部塌陷畸形發(fā)生率5例（10.0%），耳周皮膚麻木發(fā)生率17例（34.0%）。兩組患者面部塌陷畸形發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其余并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者的復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者隨訪至今，無(wú)1例患者腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)照組1例患者腫瘤復(fù)發(fā)，占2.0%。兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

唾液腺腫物約占頭頸部腫瘤的3%，而有超過(guò)80%的唾液腺腫物位置在腮腺區(qū)。有超過(guò)50%腮腺區(qū)腫瘤位于腮腺淺葉，80%以上的腮腺腫瘤屬于良性腫瘤[2-3]。手術(shù)是治療腮腺淺葉良性腫瘤的常用手段，而腫瘤切除范圍和確保腮腺功能與面部外形協(xié)調(diào)是臨床外科重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。腮腺淺葉良性腫瘤主要為多形性腺瘤和腺淋巴瘤，而對(duì)多形性腺瘤，外科手術(shù)切除時(shí)，若切除范圍不到位，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較高復(fù)發(fā)率，而為了減少多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)情況，需完整切除腫瘤，但腫瘤完整切除，會(huì)損傷腮腺周圍組織，術(shù)后出現(xiàn)面癱、Frey綜合征、涎瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

腮腺淺葉切除術(shù)于20世紀(jì)50年代被國(guó)外學(xué)者提出[5-6]，并得到深入研究，與單純腫瘤剜除術(shù)相比，腮腺淺葉切除術(shù)能在很大程度上降低腫瘤復(fù)發(fā)率。而腮腺淺葉切除術(shù)的應(yīng)用，傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)手術(shù)范圍大，會(huì)損傷面部較多組織，面神經(jīng)分支較多解剖，游離神經(jīng)距離長(zhǎng)，面部神經(jīng)過(guò)多暴露，再加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、機(jī)械刺激等，會(huì)損傷面部神經(jīng)，致面部功能障礙等。相關(guān)學(xué)者報(bào)道，腮腺淺葉良性腫瘤患者經(jīng)腮腺全葉切除術(shù)，面癱發(fā)生率最高，其次腮腺淺葉切除術(shù)[7]。另外腮腺淺葉切除術(shù)，手術(shù)切口長(zhǎng)，需結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，需切除大部分腺體組織，術(shù)后遺留較大瘢痕，局部凹陷明顯，使涎瘺、Frey綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率增加。

隨著醫(yī)療水平的提高，切除腫瘤時(shí)，要在最大程度上保存患者器官功能，保證患者面部外形對(duì)稱，減少面部塌陷畸形等并發(fā)癥發(fā)生。改良術(shù)式腮腺區(qū)域性切除術(shù)的應(yīng)用，是為切除腮腺淺葉腫瘤外1 cm組織，準(zhǔn)確切除腫瘤，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)[8]。大量資料證明，腫瘤外0.5～1.0 cm腮腺區(qū)組織予以切除即為腫瘤切除安全邊界[9]。通過(guò)腮腺區(qū)域性切除術(shù)切除腫瘤外0.5～1.0 cm范圍正常的腮腺組織，不會(huì)損傷腮腺組織，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

腮腺區(qū)域性切除術(shù)的應(yīng)用，只需切除較少的腮腺組織，僅解剖腫瘤所在區(qū)域的面神經(jīng)分支，與腮腺淺葉切除術(shù)相比，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，適用于合并基礎(chǔ)性疾病及老年患者[10]。同時(shí)腮腺區(qū)域性切除術(shù)中保留了患者腮腺導(dǎo)管，在一定程度上減輕了對(duì)腮腺分泌功能的負(fù)面影響；另外腮腺區(qū)域性切除術(shù)腮腺組織切除少，術(shù)中創(chuàng)傷小，能維持患者良好的面部外形和面部功能[11]。腮腺區(qū)域性切除術(shù)在最大程度上保留了患者腮腺導(dǎo)管，維護(hù)剩余腮腺功能。一般來(lái)說(shuō)，腮腺區(qū)域性切除術(shù)后會(huì)保留患者接近腮腺正常攝取功能，維持患者術(shù)后超過(guò)50%的腮腺分泌功能[12]。

腮腺淺葉良性腫瘤主要為多形性腺瘤，多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，多是因?yàn)槎嘈涡韵倭霭げ煌暾鸞13]，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。而相關(guān)資料報(bào)道，對(duì)原發(fā)多形性腫瘤行連續(xù)病理切片發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腺瘤包膜外浸潤(rùn)和出芽最大深度均不超過(guò)1 mm，而切除腫瘤包膜外0.5～1.0 cm處正常腺體和腫瘤組織，控制腫瘤切除深度在正常范圍，能提高手術(shù)治療效果[14]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，手術(shù)切口長(zhǎng)度較對(duì)照組明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由結(jié)果看出，與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)相比，腮腺區(qū)域性切除術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，明顯縮短了患者手術(shù)操作時(shí)間；而且腮腺區(qū)域性切除術(shù)，根據(jù)患者腫瘤位置確定手術(shù)入路，減小了患者手術(shù)切口長(zhǎng)度，明顯減輕了患者手術(shù)創(chuàng)傷。研究中隨訪至今，觀察組無(wú)一例患者腫瘤復(fù)發(fā)；對(duì)照組1例患者腫瘤復(fù)發(fā)，占2.0%，兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究結(jié)果表明，腮腺區(qū)域性切除術(shù)的應(yīng)用，與腮腺淺葉切除術(shù)相比，并不會(huì)增加患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。在采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟、動(dòng)作輕柔的操作醫(yī)師，若患者腫瘤直徑超過(guò)3.5 cm，或?yàn)樯钊~腫瘤，應(yīng)選擇傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)[15]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤結(jié)果與術(shù)前診斷不符合，應(yīng)及時(shí)行冰凍切片病理檢查，必要時(shí)擴(kuò)大手術(shù)范圍，增加腫瘤切除范圍和切除深度，確保手術(shù)能成功實(shí)施。

本次對(duì)并發(fā)癥研究中，兩組患者面部塌陷畸形發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者面癱、涎瘺、Frey綜合征、耳大神經(jīng)損傷、耳周皮膚麻木等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由研究結(jié)果看出，對(duì)腮腺淺葉腫瘤患者行腮腺區(qū)域性切除術(shù)，在一定程度上減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者手術(shù)安全性顯著提高。

面神經(jīng)損傷是因手術(shù)操作過(guò)程中，面神經(jīng)暴露時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中各種操作機(jī)械刺激及腺體損失等因素造成[16]。腮腺淺葉切除術(shù)手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中面神經(jīng)各種分支暴露時(shí)間延長(zhǎng)，再加上手術(shù)各種操作機(jī)械刺激等，會(huì)切除患者較多的腺體組織，造成面神經(jīng)損傷嚴(yán)重，使其發(fā)生率增加。腮腺淺葉區(qū)域性切除術(shù)只需暴露部分面神經(jīng)分支，對(duì)腺體損傷程度較輕，減少了面神經(jīng)損傷的發(fā)生[17]。涎瘺是因術(shù)中腮腺導(dǎo)管結(jié)扎，致殘留腺體分泌的唾液無(wú)法通過(guò)導(dǎo)管引流進(jìn)入口腔，而是從手術(shù)切口排出[18]，故而造成涎瘺發(fā)生。為了減少術(shù)后涎瘺的發(fā)生，術(shù)中要徹底結(jié)扎殘留的腺體，術(shù)后對(duì)切口持續(xù)2周以上的加壓包扎；術(shù)后兩周可口服阿托品，在一定程度上減少腺體分泌，以免造成涎瘺發(fā)生；術(shù)后減少辛辣等刺激性食物的攝入，以免誘發(fā)涎瘺。若患者發(fā)生涎瘺，可采取局部穿刺抽液，行切口加壓包扎。Frey綜合征經(jīng)大量研究證實(shí)，被認(rèn)為該病發(fā)生因素是因迷走再生學(xué)說(shuō)，手術(shù)過(guò)程中將分布在腮腺區(qū)的副交感神經(jīng)纖維切斷后，斷端與分布在汗腺和皮膚血管的交感神經(jīng)發(fā)生錯(cuò)向再生愈合[19]，導(dǎo)致Frey綜合征發(fā)生。而采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)，術(shù)中切除范圍小，對(duì)面部神經(jīng)解剖范圍小，在最大程度上保留了腮腺表面的SMAS筋膜，在腮腺創(chuàng)面和皮膚之間形成一層機(jī)械屏障，在很大程度上減少了Frey綜合征的發(fā)生。面部塌陷畸形的發(fā)生，多是因面部神經(jīng)損傷嚴(yán)重所致，腮腺淺葉切除術(shù)手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)中將大部分腺體組織切除，并對(duì)腮腺導(dǎo)管予以結(jié)扎，導(dǎo)致患者術(shù)側(cè)腮腺功能喪失，腺體萎縮嚴(yán)重，造成面部塌陷畸形的發(fā)生。而腮腺區(qū)域性切除術(shù)的應(yīng)用，在最大程度上保留了患者腺體組織，維護(hù)腺體基本功能，在一定程度上減少了患者面部畸形的發(fā)生。

在實(shí)施腮腺區(qū)域性切除術(shù)時(shí)，該術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全性高，但此手術(shù)也具備相對(duì)嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。腮腺區(qū)域性切除術(shù)對(duì)邊界清晰、活動(dòng)良好、直徑較小的腮腺淺葉良性腫瘤也較大效果，一般腮腺淺葉良性腫瘤直徑應(yīng)控制在3.5 cm以下；若腫瘤位于深葉或惡性腫瘤或腫瘤直徑超過(guò)3.5 cm，應(yīng)行全切除[20]。手術(shù)操作前，需詳細(xì)詢問(wèn)患者臨床病史，對(duì)患者行腮腺B超、CT檢查，明確患者腫瘤位置，并肯定患者腫瘤良惡性，進(jìn)而確定是否采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)。若患者腮腺腫瘤直徑超過(guò)3.5 cm，或腫瘤邊界不夠清晰，使腫瘤區(qū)域性切除范圍不足，進(jìn)而無(wú)法完整切除腫瘤，造成腫瘤復(fù)發(fā)。因此，腮腺區(qū)域性切除術(shù)實(shí)施前，需明確腫瘤范圍和腫瘤大小，進(jìn)而選擇更為有效的手術(shù)方法?？偠灾?，區(qū)域性切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤效果確切，能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。同時(shí)區(qū)域性切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低，具有較高應(yīng)用價(jià)值。

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