龍行春+崔丙軍+楊磊+崔文峰+郝成俊

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）治療腰椎間盤突出癥患者的近期療效。方法：回顧性分析本院2014-2015年25例行椎間孔鏡治療的腰椎間盤突出癥患者，手術(shù)方式均采用PTED技術(shù)中的TESSYS技術(shù)，術(shù)后1周、1個(gè)月及12個(gè)月采用視覺模擬（Visual Analogue Scale/ Score，VAS）評(píng)分法和改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其手術(shù)效果。結(jié)果：所有患者均獲得1年的隨訪，均未發(fā)生神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分分別為（2.35±0.58）分、（1.79±0.48）分及（1.35±0.58）分，均顯著低于術(shù)前的（8.22±0.63）分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定：優(yōu)20例，良3例，可1例，差1例。術(shù)后復(fù)發(fā)1例，1例一過性下肢疼痛，經(jīng)積極治療均獲得滿意恢復(fù)。結(jié)論：椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，近期療效可靠，是治療腰椎間盤突出癥的一種安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥； 椎間孔鏡； 微創(chuàng)； 髓核摘除術(shù)

【Abstract】 Objective：To analysis the recent curative effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy on protrusion of lumbar intervertebral disc.Method：25 cases with lumbar mirror holes for treatment of lumbar disc herniation were retrospectively analyzed from 2014 to 2015，they were given TESSYS technology in PTED surgical methods，the surgery effects of postoperative 1 week， 1 month and 12 months were evaluated by visual analogue scale score method and modified MacNab criteria.Result：All patients were obtained 1 year of follow-up，there were no serious complications such as nerve injury.Postoperative 1 week， 1 month and 12 months the VAS scores were respectively （2.35±0.58）scores，（1.79±0.48）scores and （1.35±0.58） scores were significantly lower than preoperative （8.22±0.63） scores，the differences were statistically significant（P<0.05）.According to the improved MacNab efficacy evaluation：excellent in 20 cases，good in 3 cases， fair in 1 cases and poor in 1 cases. Postoperative recurrence in 1 case，1 case of postoperative pain in the lower extremities，after active treatment to obtain satisfactory recovery.Conclusion：The PTED treatment of lumbar intervertebral disc herniation is a safe and effective method，with less trauma，faster recovery， less complication and reliable curative effect.

【Key words】 Protrusion of lumbar intervertebral disc； Intervertebral foramen； Minimally invasive； Excision of nucleus pulposus

First-authors address：Huaiyin Peoples Hospital，Huaian 223300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.033

伴隨著人口老齡化社會(huì)的來臨，腰椎間盤突出癥已逐漸成為一種日常生活中的常見病和多發(fā)病[1]。對(duì)癥狀嚴(yán)重者而言，常需手術(shù)治療。隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)近年也得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）正逐漸成為一種治療腰椎間盤突出癥的新方法[2-3]，傳統(tǒng)的外科手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長[4]，而椎間孔鏡技術(shù)也逐漸從盤內(nèi)摘除、間接減壓的楊氏（Yeung endoscopic spine system，YESS）技術(shù)發(fā)展到通過靶向穿刺、椎間孔擴(kuò)大成形、直接摘除突出的椎間盤髓核減壓技術(shù)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）。回顧性研究本院的25例患者，均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥行經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)，通過評(píng)價(jià)其近期效果，分析其有效性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014-2015年單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者25例，其中男13例，女12例；年齡35～75歲，平均年齡55歲。采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年，所有患者均行腰椎動(dòng)力位片證實(shí)無手術(shù)節(jié)段腰椎不穩(wěn)，所有患者均為單節(jié)段腰椎間盤突出，病程4個(gè)月～5年，L3/L4間盤突出者3例，L4/L5間盤突出者18例，L5/S1間盤突4例。入組標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)腰腿痛病史，有明顯的神經(jīng)根性癥狀，包括神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木、無力等；影像學(xué)證實(shí)腰椎間盤突出明確，無合并同側(cè)腰椎管狹窄，且椎間盤無嚴(yán)重鈣化；腰椎峽部裂滑脫、不穩(wěn)，腰椎感染，脊柱畸形等為手術(shù)禁忌證；經(jīng)嚴(yán)格的3個(gè)月以上非手術(shù)治療療效不確切者，術(shù)前視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scal，VAS）評(píng)分4～10分，平均（8.22±0.63）分。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者俯臥位，腹部予以懸空，記號(hào)筆標(biāo)記出患者的棘突中線以及雙側(cè)髂棘線。C型臂X光機(jī)透視正位，確定椎間隙水平，經(jīng)過髂嵴線近側(cè)約1 cm處至目標(biāo)椎間隙標(biāo)記為穿刺方向，再行側(cè)位透視，標(biāo)記目標(biāo)椎間隙處的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)線，確定其為安全線，再標(biāo)記經(jīng)過髂嵴線近側(cè)約1 cm至目標(biāo)椎間隙的上關(guān)節(jié)突尖部前緣的穿刺方向。安全線偏后側(cè)約2 cm水平，確定兩個(gè)方向的交叉點(diǎn)，即為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。

1.2.2 手術(shù)步驟 手術(shù)方式采用PTED技術(shù)中TESSYS技術(shù)，按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程，消毒鋪巾，在確定進(jìn)針點(diǎn)后逐級(jí)經(jīng)皮放置穿刺針、導(dǎo)桿、套管、環(huán)鋸，直至放置7.5 cm工作套管，C型臂透視確認(rèn)。工作通道放置的標(biāo)準(zhǔn)位置為正位正對(duì)靶點(diǎn)，側(cè)位在完全椎管內(nèi)，最后連接椎間孔鏡光源及攝像系統(tǒng)。環(huán)鋸去除小關(guān)節(jié)突增生的骨贅和部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，放入椎間孔鏡，對(duì)于某些嚴(yán)重的椎間孔狹窄患者，可應(yīng)用8.5 mm環(huán)踞再次行椎間孔成形。髓核鉗取出向椎管內(nèi)突出的髓核組織，根據(jù)實(shí)際情況可采用不同形狀及角度的髓核鉗，顯露神經(jīng)根，探查并松解，用射頻消融處理肉芽，局部止血和髓核碎片組織，椎間盤消融減壓并使纖維環(huán)破口處皺縮，仔細(xì)觀察神經(jīng)根及硬膜囊，保持其完整，突出的髓核組織完全摘除，神經(jīng)根隨水流自由搏動(dòng)，徹底止血，退出工作套管，縫合切口，創(chuàng)面內(nèi)置硅膠引流管1根，無菌敷料覆蓋。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后不限制活動(dòng)，次日即可佩帶腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后2～3 d出院，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，用VAS評(píng)估疼痛程度：0為無痛，10為極度疼痛。根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)：術(shù)后患者癥狀完全消失，基本恢復(fù)原來工作和生活；良：偶有疼痛或疼痛不明顯，可從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者均得到12個(gè)月的隨訪，平均手術(shù)時(shí)間55 min，平均術(shù)中出血量5 mL，平均臥床時(shí)間12 h，平均住院時(shí)間3 d，所有患者的術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分分別為（8.22±0.63）分、（2.35±0.58）分、（1.79±0.48）分及（1.35±0.58）分，術(shù)后VAS評(píng)分與術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月根據(jù)改良療效評(píng)定MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.00%。1例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0.40%，予以行后路顯微內(nèi)鏡椎間盤手術(shù)治療后獲得滿意恢復(fù)，無術(shù)后感染、腦脊液漏等的發(fā)生。無患者術(shù)后出現(xiàn)諸如脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、大血管損傷和硬脊膜囊撕裂等并發(fā)癥。

3 討論

腰椎間盤是脊柱結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵組織，腰椎間盤突出癥也是臨床上的常見病和多發(fā)病。近年來，在人群中發(fā)病率逐漸增高，影響患者的生活質(zhì)量，而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，以及人民生活水平的提高，患者的要求也越來越高，這種高預(yù)期也給醫(yī)療工作者提出了更高的要求。傳統(tǒng)的手術(shù)即開放手術(shù)，為了顯露突出的椎間盤組織，必須要以剝離和切斷椎旁肌肉、切除部分椎板和黃韌帶為代價(jià)，來顯露并牽開硬膜囊和神經(jīng)根[5]，創(chuàng)傷大、出血量多、并發(fā)癥多、患者痛苦大，傳統(tǒng)手術(shù)難以防止病情復(fù)發(fā)，也難以維持較好的遠(yuǎn)期療效[6]。并且在術(shù)中牽開神經(jīng)根時(shí)也會(huì)加重神經(jīng)根的損傷，而術(shù)后硬膜囊和神經(jīng)根周圍會(huì)形成一系列的瘢痕組織及粘連，并且開放手術(shù)在向腹側(cè)摘除髓核時(shí)還存在損傷腹側(cè)大血管的風(fēng)險(xiǎn)[7]。而與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比而言，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）則是采用經(jīng)皮的一種全新的微創(chuàng)技術(shù)[8]，這種技術(shù)與開放手術(shù)相比，有以下優(yōu)勢：手術(shù)在局麻下操作，術(shù)中可隨時(shí)與患者保持交流，減少了硬膜囊、神經(jīng)根損傷的概率[9]；因?yàn)槭墙?jīng)皮的微創(chuàng)入路，腰椎重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)并沒有遭到干擾及破壞，因此不影響術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性[10]，手術(shù)切口小，術(shù)后患者切口疼痛輕微，對(duì)神經(jīng)根以及椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)干擾小，一般不容易形成較小的瘢痕組織，且也不易形成粘連；手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間相對(duì)較短，這也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。所以，這種微創(chuàng)技術(shù)近年來較快發(fā)展，也逐漸被外科醫(yī)生所重視[13]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，采用的是解剖工作通道，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)理念，這種微創(chuàng)技術(shù)目前也逐漸成為國內(nèi)外最為人們關(guān)注的脊柱外科領(lǐng)域。

目前臨床最常采用的PTED技術(shù)為間接減壓的楊氏（Yeung endoscopic spine system，YESS）技術(shù)[14]和直接摘除突出的椎間盤髓核減壓技術(shù)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）[15]。雖然這兩種技術(shù)均為經(jīng)皮入路的微創(chuàng)腰椎間盤切除，但其在手術(shù)理念、入路方法和工作通道的位置等方面區(qū)別較大。YESS技術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡單，強(qiáng)調(diào)由盤內(nèi)至盤外的減壓，對(duì)于腰椎間盤突出來說，無明顯移位的椎間孔內(nèi)或椎間孔外突出是手術(shù)適應(yīng)證，不易損傷椎管內(nèi)的神經(jīng)根、硬脊膜囊和血管，即先行椎間盤內(nèi)減壓，由椎間盤由內(nèi)向外逐步切除椎間盤組織，因此適合初期開展微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)生。而TESSYS技術(shù)是用環(huán)鋸逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔，其是一種由外向內(nèi)的技術(shù)，在顯露椎管內(nèi)神經(jīng)、完整摘除突出髓核后直接到達(dá)突出椎間盤內(nèi)，處理終板及后側(cè)松動(dòng)的椎間盤，也無需牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，神經(jīng)暴露范圍小、出血少，也能減少瘢痕形成和粘連[16]。相對(duì)YESS技術(shù)而言，TESSYS技術(shù)在椎間盤領(lǐng)域有著更廣泛的手術(shù)適應(yīng)證，其對(duì)于治療移位的中央型突出以及合并神經(jīng)根管狹窄的患者有著理性的效果，而且工作通道安置在椎管內(nèi)，可直接摘除突出髓核組織，減壓、顯露并松解神經(jīng)根，效果確切[17]。經(jīng)通道內(nèi)鏡下的操作可明顯減少手術(shù)的創(chuàng)傷，但PTED技術(shù)手術(shù)原理與傳統(tǒng)手術(shù)相比而言，同樣存在椎板開窗、牽拉神經(jīng)、硬膜外粘連的問題，不可忽視。

PTED技術(shù)治療椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較少，當(dāng)仍然存在一些并發(fā)癥，諸如神經(jīng)損傷、椎間盤突出復(fù)發(fā)、椎間隙感染、術(shù)后椎間盤假性囊腫，殘留、腹腔臟器損傷等，綜合各文獻(xiàn)報(bào)道，其最常見的并發(fā)癥是下肢麻木和痛覺過敏，薛祥云等[18]報(bào)道其發(fā)生率約為3.5%。而常見的日光燒灼綜合征主要發(fā)生在YESS技術(shù)中，常為一過性出現(xiàn)，患者術(shù)后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)易發(fā)，經(jīng)過脫水、消炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療，4～6周后一般均可恢復(fù)。本組患者雖然未發(fā)生神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，但有文獻(xiàn)[19]報(bào)道結(jié)果術(shù)后患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀發(fā)生率約為2.85%，并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因可能與早期椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，手術(shù)操作不熟練，病例選擇不當(dāng)以及解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不明確等有關(guān)，而后期隨著操作者技術(shù)成熟及熟練，并發(fā)癥可明顯減少[20]。術(shù)者體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前對(duì)每位患者病情仔細(xì)評(píng)估，認(rèn)真閱片，設(shè)計(jì)路線，通過精確的靶向穿刺到達(dá)突出部位，尤其對(duì)其椎間孔相應(yīng)結(jié)構(gòu)和安全三角小心仔細(xì)評(píng)估，而且穿刺時(shí)實(shí)際旁開距離需要根據(jù)患者的體形作適當(dāng)調(diào)整，肥胖、椎間孔狹小者旁開的距離要適當(dāng)加大，這將決定椎間孔鏡的安全性和有效性。（2）環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔應(yīng)避免突然捅入椎管而內(nèi)損傷神經(jīng)，必要時(shí)可用錘子逐步敲擊，需在X線透視監(jiān)測下進(jìn)行，避免猛烈敲擊環(huán)鉆尾端而造成大塊骨劈裂，形成醫(yī)源性損傷。（3）椎間孔鏡下視野狹小，且不易辨認(rèn)器械深度，術(shù)者必須熟悉解剖結(jié)構(gòu)，尤其是椎間孔結(jié)構(gòu)和安全三角，建立解剖結(jié)構(gòu)的立體概念。（4）針對(duì)出血、水霧等對(duì)視野干擾，可及時(shí)調(diào)整水壓、吸引器壓力和通道位置。射頻止血雖可保持術(shù)野清晰，但不可盲目操作而傷及神經(jīng)根和血管。（5）在開展早期，應(yīng)慎重選擇相對(duì)容易操作的患者，并認(rèn)真準(zhǔn)備手術(shù)方案。對(duì)于向下游離較遠(yuǎn)的椎間盤髓核組織，進(jìn)入點(diǎn)須偏向頭側(cè)；對(duì)于椎間盤突出伴鈣化、側(cè)隱窩狹窄和椎管狹窄大的患者，可采用磨鉆仔細(xì)處理；對(duì)于脫出型及中央型椎管狹窄，可通過調(diào)整工作通道而不打磨關(guān)節(jié)突進(jìn)入椎管；對(duì)于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎操作，應(yīng)由椎間孔入口處開始逐步松解瘢痕組織而進(jìn)入椎管。

PTED由于它的諸多優(yōu)越性，創(chuàng)傷小、效果好，恢復(fù)快、并發(fā)癥少，已逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的一種重要方法，由于其本身的快速發(fā)展及成熟，既往的禁忌證隨著新的技術(shù)及方法的出現(xiàn)，轉(zhuǎn)而變?yōu)檫m應(yīng)證，其進(jìn)一步發(fā)展應(yīng)該是與新材料結(jié)合完成人工髓核、人工椎間盤置換，配合經(jīng)皮技術(shù)進(jìn)行融合與內(nèi)固定等，但需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察，對(duì)此，筆者將不斷地探索與學(xué)習(xí)。

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