鄧有清

【摘要】 目的：對比分析T形鎖定鋼板內(nèi)固定與外固定支架治療背側Barton骨折的臨床效果。方法：選取2014年7月-2015年8月筆者所在醫(yī)院收治的背側Barton骨折患者96例，將所有患者隨機分為兩組，各48例。兩組患者均擇期行手術治療，對照組采用外固定支架治療，觀察組采用T形鎖定鋼板治療。比較兩組腕關節(jié)功能與解剖學結構恢復情況，并觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組腕關節(jié)功能與解剖學結構恢復情況均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療背側Barton骨折可顯著改善腕關節(jié)解剖學結構，促進腕關節(jié)功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在生物力學方面，T形鎖定鋼板內(nèi)固定較外固定支架更具優(yōu)勢。

【關鍵詞】 T形鎖定鋼板內(nèi)固定； 外固定支架； 背側Barton骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.010 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）33-0023-03

Barton骨折是指橈骨遠端關節(jié)面發(fā)生縱斜向斷裂的一種骨折，在橈骨遠端骨折中約占10%。該骨折可分為掌側型骨折與背側型骨折，其中背側Barton骨折是由于手掌著地跌倒，手部背伸，導致橈骨遠端背側緣骨折，伴有腕關節(jié)脫位或半脫位[1]。傳統(tǒng)上臨床應用手法復位石膏外固定治療背側Barton骨折，其復位效果欠佳，且易造成橈尺、橈腕關節(jié)骨性關節(jié)炎、骨折愈合不良、關節(jié)疼痛等并發(fā)癥[2]。隨著骨折固定技術的發(fā)展以及患者對腕關節(jié)早期功能恢復的要求，內(nèi)外固定治療成為治療背側Barton骨折的主要手段。目前，臨床常見的手術療法包括T形鎖定鋼板內(nèi)固定與外固定支架。本研究對兩種術式治療背側Barton骨折的臨床效果展開對比研究，旨在探討改善患者腕關節(jié)最佳的治療措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月-2015年8月筆者所在醫(yī)院收治的背側Barton骨折患者96例，將所有患者隨機分為兩組，每組48例。觀察組中男27例，女21例；年齡20～80歲，平均（39.71±6.85）歲；左側骨折19例，右側骨折29例；交通傷13例，跌傷29例，其他傷6例。對照組中男28例，女20例；年齡21～80歲，平均（38.96±6.74）歲；左側骨折18例，右側骨折30例；交通傷12例，跌傷27例，其他傷9例。兩組患者性別、年齡、受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：所有患者均符合背側Barton骨折診斷標準[3]，均行手術治療，均為新鮮骨折，且無神經(jīng)血管損傷。年齡>18歲且<80歲。（2）排除標準：合并腕部陳舊疾患，如患側腕關節(jié)炎；存在多發(fā)性損傷；合并心腦血管疾病或肝、腎功能異常。

1.3 方法

兩組患者術前均予以常規(guī)檢查，包括X線片、CT檢查等，確?；颊呤中g指征合適，術前生命體征平穩(wěn)。對照組實施外固定支架治療，觀察組采用T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療。

1.3.1 T形鎖定鋼板內(nèi)固定 患者取仰臥位，行臂叢麻醉，外展患肢。自Lister結節(jié)做切口入路，取橈骨莖突上方6～8 cm處為近端，橈腕關節(jié)為遠端，于背側做L形切口。于拇長伸肌腱與橈側腕長、短伸肌腱之間將伸肌支持帶切開，向尺側拉開拇長伸肌腱，向橈側拉開橈側腕長、短伸肌腱，切開第3伸肌腱鞘管，將其牽拉至橈側，剝離第2、4伸肌腱鞘管，以顯露骨折斷端與橈骨背側。骨折端血腫與軟組織清除后，行骨折解剖復位，以橈側關節(jié)面尺偏角、掌傾角及橈骨高度恢復至正常為宜。關節(jié)面復位滿意后放置適當?shù)腡形鎖定鋼板進行內(nèi)固定，預彎遠端T形鋼板為掌屈狀，并置于橈腕關節(jié)面2～3 cm處，保持20°掌傾角將螺釘置入鋼板橫板進行骨折塊固定，避免螺釘進入關節(jié)內(nèi)，確保對側皮質(zhì)未受損，保持背側肌腱可正?；顒?。借助C形臂X線機觀察確認關節(jié)面是否平整、骨折是否復位良好。對于骨折端骨缺損嚴重患者，可予以髂骨植骨或異體骨，置入引流管，縫合切口，術畢。

1.3.2 外固定支架 行臂叢麻醉，借助C形臂X線機透視，運用提按升降、拔伸牽引、搖擺旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外推端等手法對發(fā)生移位的骨折塊進行糾正。將螺釘分別穿入第2掌骨橈背側與骨折近端5 cm處。調(diào)整外固定支架雙球關節(jié)與滑動槽，遠端球關節(jié)水平于頭月關節(jié)。復位骨折塊，恢復尺偏角等解剖學結構。復位欠佳情況下，借助克氏針進行復位，并固定不穩(wěn)定骨折塊。骨折復位困難者，應用有限切開復位。針對骨缺損嚴重患者，可適當植骨。固定腕關節(jié)，根據(jù)術后恢復情況，逐步調(diào)節(jié)至功能位。

1.3.3 功能鍛煉 根據(jù)手術情況及術后恢復情況確定合理的鍛煉強度與時間，避免因過度鍛煉造成不必要的損傷。護理人員術后逐步指導患者進行手指、腕關節(jié)等功能鍛煉，注重拇指外展訓練。定期復查X線片，在骨折斷端復位良好，固定穩(wěn)定的情況下，適當采取腕關節(jié)屈伸鍛煉。

1.4 觀察指標

（1）腕關節(jié)功能：根據(jù)關節(jié)功能評分標準[4]，對兩組患者腕關節(jié)功能進行評分，主要包括握力、日?；顒?、活動范圍、疼痛等方面，其中疼痛、活動范圍、握力三項分值范圍均在0～6分，日?；顒幼罡叻种禐?5分。分值越高疼痛越輕、腕關節(jié)功能越佳。（2）解剖學結構：尺偏角、掌傾角、橈骨高度。（3）并發(fā)癥：創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨折畸形愈合、頑固性腕關節(jié)疼痛、固定物松動。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腕關節(jié)功能

觀察組腕關節(jié)功能各指標（疼痛除外）明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 解剖學結構

觀察組解剖學結構各指標改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥

對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

橈腕關節(jié)是由尺骨頭下方關節(jié)盤與橈骨下端腕關節(jié)面形成的關節(jié)窩，與月骨、手舟骨、三角骨組成的關節(jié)頭構成。橈骨下端關節(jié)面3 cm之內(nèi)的部位是密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，該處骨皮質(zhì)逐漸向遠端變薄，在外力作用下，發(fā)生骨折的可能性非常大，如背側Barton骨折，該骨折特點為骨折塊表淺、呈斜三角形，易出現(xiàn)自發(fā)移位，常規(guī)外固定復位往往療效欠佳，易引起繼發(fā)性疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)面不整等并發(fā)癥。

腕關節(jié)功能與橈骨遠端關節(jié)面解剖結構緊密相關，正常情況下，橈骨遠端關節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖高度約為12 mm。而橈骨遠端發(fā)生背側Barton骨折時，上述解剖結構遭受嚴重破壞，進而導致腕關節(jié)功能明顯受限，無法正?；顒覽5]。因此，骨折復位時應重點關注上述解剖結構恢復情況，盡可能的恢復患者腕關節(jié)功能。本研究對兩組患者分別運用T形鎖定鋼板內(nèi)固定與外固定支架治療，觀察兩種手術方式對橈骨遠端關節(jié)面掌傾角、尺偏角等解剖學結構恢復情況。外固定支架作為微創(chuàng)手術的一種，可運用生物力學作用，對骨折斷端實施閉合復位，具有手術操作時間短、術中出血量少等優(yōu)勢，有助于減少對骨折血供、軟組織及骨膜的損傷。而完整的骨膜與損傷較輕的軟組織能夠明顯控制骨量的丟失，加快骨折愈合進程[6]。同時外固定支架具有佩戴輕便、穩(wěn)定可靠、可靈活調(diào)節(jié)等優(yōu)點，依據(jù)骨折3期愈合情況對固定強度進行適當調(diào)整，擴大腕關節(jié)活動范圍，從而有助于恢復腕關節(jié)功能，預防廢用性骨質(zhì)疏松，避免二次手術，減輕患者經(jīng)濟負擔。尤其是在開放性骨折治療中，能夠有效減低骨不連、術后感染等發(fā)生率。但外固定支架仍存在一定的不足，如外固定易松動、骨折復位丟失、釘?shù)栏腥?、畸形愈合、日常生活困難等發(fā)生的概率較大。其中畸形愈合可對患者腕關節(jié)功能造成嚴重影響，引起頑固性關節(jié)疼痛等。T形鎖定鋼板是一種惰性材料，材質(zhì)輕、薄，組織可塑性強、相容性佳，接觸面積大，能夠與骨面緊密貼合，固定強度適中，在治療肌肉保護不足的腕關節(jié)中發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢，通過完全吻合橈骨遠端，減少刺激周圍肌腱，從而有效保護腕關節(jié)[7]。另外，術中行背側切口入路時，盡量避免損傷橈神經(jīng)淺支與拇長伸肌腱，選用可塑形的T形鋼板可避免皮膚受鋼板定壓而出現(xiàn)疼痛、壞死現(xiàn)象。另外，術中需依據(jù)患者骨缺損、骨折粉碎等情況給予植骨。本研究發(fā)現(xiàn)，在腕關節(jié)功能方面，兩組術后腕關節(jié)疼痛程度相近；但觀察組腕關節(jié)握力、活動范圍及日常活動評分均明顯高于對照組。同時觀察組橈骨遠端尺偏角、掌傾角及橈骨高度均明顯大于對照組，表明T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療背側Barton骨折更有助于改善尺偏角、掌傾角、橈骨高度等解剖學結構，從而促進腕關節(jié)功能恢復。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示T形鎖定鋼板內(nèi)固定較外固定支架治療安全性更高，有利于減輕患者痛苦。分析T形鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢在于，該術式具有良好的生物力學特點，借助穩(wěn)定的鎖定釘板可形成有效的內(nèi)固定架。通過將螺釘置入鋼板，可形成穩(wěn)定的三維框架，以保證骨折端穩(wěn)定。近端關節(jié)面松質(zhì)骨采用松質(zhì)骨螺釘進行固定，進釘時掌傾角應維持在20°，應用皮質(zhì)骨螺釘固定骨折近端，可對移位的骨折形成抗旋轉(zhuǎn)力與壓迫提拉復位力，提高骨折端穩(wěn)定性，便于骨折愈合與早期功能鍛煉[8]。另外，采用稍寬的T形板治療粉碎性骨折或進行植骨，可通過頂住腕骨與骨折塊移位，盡可能的恢復關節(jié)完整性。術后無需應用石膏外固定也是T形鎖定鋼板一大優(yōu)勢，對早期功能鍛煉，恢復腕關節(jié)功能，消退腫脹具有重要意義，同時有利于預防術后粘連，促進骨折愈合，減少腕管綜合征的發(fā)生。

綜上所述，T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療背側Barton骨折更符合生物力學要求，骨折固定穩(wěn)定性強，腕關節(jié)功能恢復良好，安全可靠，值得應用。

參考文獻

[1]盧俊浩.橈骨遠端背側型Barton骨折兩種治療方法療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學，2016，18（3）：514-515.

[2]于景川，焦弘升，褚會軍，等.外固定架和加壓螺釘組合治療Barton骨折的臨床應用[J].實用骨科雜志，2013，19（5）：469-471.

[3]劉志雄，劉濤.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京：科學技術出版社，2005：63-66.

[4]蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：33-34.

[5]王仲鋒，王曉，李國軍，等.3種不同固定方式治療橈骨遠端C型骨折的療效比較[J].中醫(yī)正骨，2016，28（7）：14-19.

[6]周群廣.外固定支架與內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的臨床療效比較[J].醫(yī)學綜述，2016，22（2）：408-410.

[7]嚴松鶴，胡鋼，蔡建平，等.掌側入路斜T形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2013，37（4）：401-406.

[8]陳昌紅，周榮魁.掌側和背側鋼板內(nèi)固定治療背側不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2013，26（2）：131-133.