譚冠

【摘要】 腦血管病是導致人類死亡的三大疾病之一，且近年來發(fā)病率呈逐年增高及年輕化的趨勢，嚴重威脅人們身體健康和生命安全。隨著影像學設備及技術的發(fā)展，腦血管疾病能更早期的被發(fā)現，從而能更及時進行干預，對患者治療預后及生活質量的提高具有重要意義。多層螺旋CT是一種無創(chuàng)、快捷、分辨率高、價格較低的顱內血管病變檢查技術，其掃描圖像清晰、后臺處理軟件發(fā)達，在腦血管疾病的檢查與預后隨訪中得到廣泛使用。本文就多層螺旋CT在腦血管疾病診斷方面的應用進展進行綜述。

【關鍵詞】 腦血管疾??； 多層螺旋CT； 研究進展； 綜述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.086 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）33-0160-03

腦血管疾病是導致人類死亡的重要原因，幸存者中約3/4患者遺留不同程度的偏癱等后遺癥，對人們身體健康及生命安全造成嚴重威脅，早期診斷和防治是改善患者預后的有效途徑。數字減影血管造影（DSA）是腦血管疾病診斷的金標準，但費用高、風險大[1]，近年來多層螺旋CT血管造影（Multi-slice CT angiography，MSCTA）技術得到快速發(fā)展，與傳統(tǒng)的CT掃描相比具有掃描迅速、層厚薄、連續(xù)掃描范圍長等優(yōu)點，為腦血管成像提供了強大的技術保障，在腦血管疾病診斷中的應用日益廣泛。本文就MSCTA在腦血管疾病診斷中的研究進展綜述如下。

1 顱內動脈瘤的MSCTA診斷和隨訪

顱內動脈瘤是顱內動脈血管局部異常擴張而形成，為蛛網膜下腔出血的主要病因。頭顱CTA是目前顱內動脈瘤的首選檢查手段，多數情況下經MSCTA檢查能清晰的發(fā)現和檢測動脈瘤瘤體大小和形態(tài)、瘤頸寬度、瘤體與周圍血管關系、瘤腔內部鈣化或血栓情況等，從而為顱內動脈瘤的治療方案選擇提供重要的參考信息，還能為術后療效評估和隨訪評價提供重要依據。經過多年的發(fā)展，目前MSCTA已經能夠很好地檢測出直徑小于3 mm的顱內動脈瘤，對于瘤頸的檢測已經可以降低至2 mm[2]。一項納入2005-2011年共25篇文獻的Meta分析結果顯示多層螺旋CTA對顱內動脈瘤的診斷敏感度和特異度匯總值分別為0.96（95%CI 0.95～0.97）和1.00（95%CI 0.95～0.97），綜合受試者工作特征曲線（SROC）下面積（AUC）、Q指數分別為0.9988、0.9894，得到結論表明多層螺旋CTA具有較高的敏感度與特異度，與DAS診斷價值相對[3]。張政等[4]采用256層螺旋CT三維血管成像（3D-CTA）對懷疑顱內動脈瘤的46例患者進行診斷，結果3D-CTA對于動脈瘤數目檢出敏感性和特異性分別為91.8%～93.9%和77.8%～100%，對于直徑小于3 mm的動脈瘤檢出敏感性和特異性分別為83.3%和77.8%～100%，其測量動脈瘤最大徑與3D-DSA法測量值具有高度相關性，表明該法對動脈瘤具有較高的敏感性和特異性，對動脈瘤檢出率及瘤體最大徑測量與3D-DAS一致性較高，可作為疑似動脈瘤患者首選篩查方法。孫瑜等[5]研究表明MSCTA能通過測量瘤體長度、高度、AR值及入射夾角來準確評估顱內動脈瘤破裂風險，進一步分析顯示瘤體長度>3.65 mm、瘤頸寬度>3.35 mm、AR值>1.14、入射夾角>110.5°為顱內動脈瘤破裂危險因素。

MSCTA在動脈瘤術后隨訪評價中同樣發(fā)揮重要作用，能清晰地顯示瘤夾與載瘤動脈及鄰近血管的空間關系、瘤夾個數、載瘤動脈及鄰近血管通常情況，而且對于腦室、腦實質、腦血管痙攣等也能清楚顯示，提供了全面、豐富的影像學信息，可作為一種顱內動脈瘤夾閉術后的簡單快捷、價格低廉、風險低的隨訪工具[6]。薛哲等[7]對比分析了3D-CTA與DSA在顱內動脈瘤夾閉術后復查中的應用效果，結果表明3D-CTA在評價瘤頸殘留和載瘤動脈與吻合血管通暢的靈敏度和特異度均為100%，一致性為1.0，能很好的顯示動脈瘤夾閉術后的變化，可作為顱內動脈瘤夾閉術后長期多次隨訪的主要工具。

2 腦動靜脈畸形（AVM）的MSCTA診斷

AVM由供血動脈、畸形血管團及引流靜脈所組成，是在胚胎發(fā)育中腦血管形成過程出現變異后導致，是最常見的先天性腦血管病變，具有較高的致殘率與致死率[8]。MSCTA具有高分辨率、強立體感、角度任意旋轉、清楚顯示顱內細小血管等優(yōu)點，能清晰、直觀顯示畸形血管團內部結構、供血動脈及引流靜脈部位、形態(tài)、走行，同時清晰顯示畸形血管與顱骨或周圍組織間的解剖關系，為手術定位提供可靠影像學信息。關國信等[9]采用64排螺旋CTA對43例AVM進行術前評價，并與DSA比較，結果兩者對腦AVM分級、腦AVM大小、引流靜脈檢出等結果均一致，CTA對于供血動脈檢出敏感度和準確度分別為89%和100%，提示CTA與DSA對腦AVM術前評價效果相對，但CTA更為方便、實用和安全，可作為腦AVM術前評價首選手段。姚尉等[10]研究表明MSCTA和DSA均能很清晰的顯示AVM引流血管及其與鄰近血管、骨性組織間的解剖關系，而在區(qū)分AVM高危組時MSCTA比DSA更有意義，認為MSCTA能清晰顯示AVM、血管鈣化等細節(jié)，應用價值優(yōu)于DSA。但最近的一項研究顯示64排螺旋CT對于直徑3～6 cm和直徑>6 cm的中大型腦AVM診斷檢出率與DSA基本一致，但對于直徑小于3 mm的小型腦AVM檢出率則較低，認為在臨床診斷腦AVM時應結合患者實際情況來合理選擇檢查方法[11]。

超過一半的腦AVM患者會發(fā)生破裂出血，導致嚴重神經系統(tǒng)癥狀甚至死亡，臨床上需采用合適的影像學檢查手段來評價可以AVM破裂出血患者來降低診治風險。李秀梅等[12]采用320排CTA來診斷腦AVM破裂出血病灶，該法能同時觀察多條供血動脈來源、數目及走行，并清晰顯示畸形血管團位置、大小及出血范圍，具有較高的檢出率，認為該法可作為臨床疑似腦AVM破裂出血患者首選影像學檢查方法。

3 MSCTA用于頭頸內血管狹窄或閉塞的診治

MSCTA能通過圖像的軟件處理來顯示血管內有無斑塊以及明確斑塊性質、大小等，其良好的細小血管顯示能力能有效評估頭頸動脈狹窄和閉塞病變的部位與程度。趙武華等[13]對疑似頸動脈狹窄的230例患者采用MSCTA檢查，經Logistic回歸分析顯示頸動脈狹窄和軟斑塊為腦血管癥狀的獨立危險因素，認為利用MSCTA檢測頸動脈直徑能較為可靠地預測腦缺血癥狀。金鳳等[14]利用64層螺旋CT血管造影檢查70例經DSA證實的頸動脈狹窄患者，結果其頸動脈狹窄診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為96.5%、92.7%、95.3%、94.4%、95.0%，表明該法對頸動脈狹窄診斷價值較高，是較為理想的頸動脈狹窄診斷手段。為了觀察腦血管狹窄、閉塞情況以及責任血管，劉斌等[15]采用256層螺旋CT對300例急性腦梗死患者進行CTA檢查，結果268例患者存在腦血管狹窄或閉塞，檢出率為89.3%，并能夠評價輕度、中度和重度狹窄情況，其中82.8%（222/268）的患者能夠判斷責任血管，表明256層螺旋CT進行CTA檢查能明確急性腦梗死患者腦血管狹窄、狹窄程度以及判斷責任血管，可作為該病的診斷篩選手段。頸動脈斑塊穩(wěn)定性是腦缺血性事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，而斑塊組成成分與斑塊穩(wěn)定性密切相關，評價斑塊成分與性質具有重要意義，利用MSCTA能較為準確評價脂肪斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊等斑塊性質，對比分析后顯示脂肪斑塊組梗死發(fā)生率明顯高于纖維斑塊和鈣化斑塊組，而脂肪斑塊合并鈣化斑塊者腦梗死發(fā)生率也明顯高于纖維斑塊合并鈣化斑塊者，通過MSCTA能夠較為準確判斷和分析頸動脈斑塊成分、性質及初步評價斑塊穩(wěn)定性，從而預測腦梗死的發(fā)生，對腦梗死的防治具有重要價值[16]。

4 MSCTA用于煙霧病的診治

煙霧?。∕MD）臨床較為少見且病因不明，是一種腦動脈慢性進行性狹窄或閉塞型疾病，以頸內動脈、大腦前、大腦中動脈的狹窄或閉塞以及顱底穿通動脈代償性擴張為主要特征[17]。利用MSCTA很好地顯示雙側頸內動脈、基底動脈及側枝血管，通過后臺圖像處理軟件來清晰的觀察到顱底異常煙霧血管網情況以及病變動脈狹窄或阻塞的位置、范圍等，陳立芳等[18]采用64排螺旋CT血管造影檢查25例MMD患者，結果能顯示所有患者均為雙側病變及顱底有異常血管網，其中88%異常血管網豐富，84%的患者存在側枝血管，表明該檢查能多方位清晰顯示顱底動脈閉塞、狹窄、煙霧狀毛細血管網、動脈瘤及側枝血管形成，可作為MMD患者首選影像學診斷方法。研究表明對37例MMD患者同時完成MSCTA和DSA檢查，結果MSCTA檢查所有患者均能明確診斷、無一遺漏，準確率為100%，其敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值均為100%，DSA只能顯示血管腔內情況而不能觀察血管外周情況，且有發(fā)生并發(fā)癥如腦血管痙攣、腦血栓形成等風險，MSCTA則不能顯示異常血管的血流動力學改變情況[19]。為此近年來越來越多的報道MSCTA結合腦血管灌注成像來診斷MMD，不僅能清楚顯示血管形態(tài)學變化，還能提供腦血管灌注的情況，從而為治療方案選擇提供重要的影像學信息，朱劍萍等[20]采用CT灌注聯合CTA來定量、定性、對比分析MMD患者術前、術后患側額、顳葉的腦血容（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP），結果行間接重建術后CBV、CBF較術前增加，TTP、MTT減低，表明兩者聯合能獲得血管成像和全腦灌注成像信息，對MMD術前治療方案選擇及術后療效觀察具有重要指導價值。

5 MSCTA在腦血管疾病診治中的優(yōu)缺點

CT技術和設備的改進與發(fā)展使得MSCTA在腦血管疾病診治中的應用日益廣泛，與其他影像學方法相比較有其自身的一些優(yōu)勢：（1）無需血管內操作，減少創(chuàng)傷，避免血管痙攣、損傷、出血等并發(fā)癥；（2）掃描時間短，圖像后處理技術快捷、方便，尤其適用于急診和躁動不安的患者；（3）空間結構清晰、立體感強，能從上而下直接觀察顱底情況，對顱底疾病的診斷效果佳；（4）能結合CT值來對血管內斑塊進行成分分析、定性，對鈣化或血栓動脈瘤及狹窄性血管疾病的診斷更加準確；（5）安全性高、價格相對較低，適用于腦血管疾病的診斷、篩查及治療后的復查、隨訪。但MSCTA同樣存在以下不足之處，體現在：（1）無法提供腦組織血流動力學的影像信息；（2）需注入對比劑，存在對比劑過敏風險；（3）存在動靜脈相互干擾現象，時間分辨率上有待進一步提高；（4）圖像重建過程中可能有信息丟失風險，數據量較大，圖像后處理較為復雜，且存在一定輻射。

綜上所述，MSCTA在腦血管疾病如顱內動脈瘤、動靜脈畸形、頭頸部血管狹窄或閉塞、煙霧病等的診治方面得到廣泛應用，逐漸成為腦血管疾病診斷、治療后評價的重要影像學手段。雖然MSCTA仍存在一些不足，但隨著CT技術的不斷發(fā)展和完善，MSCTA的發(fā)展和應用空間也不斷拓寬，并對腦血管疾病的臨床診斷、治療及隨訪評價產生重要影響。

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