殷 明，李淮涌，張 偉，孫 權(quán)

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·軍事醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

新形勢(shì)下軍隊(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的思考

殷 明，李淮涌，張 偉，孫 權(quán)

新形勢(shì)；軍隊(duì)醫(yī)院；績(jī)效管理

2009年以來，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革的政策文件。2016年，軍隊(duì)規(guī)模機(jī)構(gòu)和力量編成改革的漸趨深入，軍隊(duì)和武警部隊(duì)全面停止有償服務(wù)活動(dòng)。作為軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保障的主體和國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的重要組成，軍隊(duì)醫(yī)院運(yùn)行的外部社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療與政策環(huán)境發(fā)生了深刻變化，雙重改革對(duì)其發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。新形勢(shì)下，軍隊(duì)醫(yī)院必須調(diào)整運(yùn)行機(jī)制，適應(yīng)外部環(huán)境影響，實(shí)現(xiàn)軍地融合式發(fā)展。績(jī)效管理作為一種先進(jìn)的管理工具，成為實(shí)現(xiàn)軍隊(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展目標(biāo)的必然和有效途徑。

1 新形勢(shì)對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響

1.1 推進(jìn)分級(jí)診療服務(wù)模式，醫(yī)院的功能定位發(fā)生變化

新醫(yī)改政策提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。按照分級(jí)診療體系建設(shè)要求，大型醫(yī)院向國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，但是床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備受到嚴(yán)格控制，逐步大幅度壓縮普通門診，提高急難重癥診療水平；部分城市二級(jí)醫(yī)院改造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院、老年護(hù)理和康復(fù)等機(jī)構(gòu)[1]。國(guó)家“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃文件中明確指出將軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面納入分級(jí)診療體系[2]。因此，軍隊(duì)醫(yī)院的功能定位和診療結(jié)構(gòu)將隨之發(fā)生變化，加上強(qiáng)化保障打贏根本職能的軍隊(duì)醫(yī)院改革對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展產(chǎn)生影響和提出了新的要求，凸顯軍隊(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和技術(shù)發(fā)展的正確定位問題。

1.2 補(bǔ)償機(jī)制和支付制度改革，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化

新醫(yī)改繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥分開，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞動(dòng)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式[1]。國(guó)家醫(yī)改加大政府投入、改革支付方式、建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制等系列改革措施，以及全軍和武警部隊(duì)全面停止對(duì)外有償服務(wù)，軍隊(duì)醫(yī)院全面整頓對(duì)外合作項(xiàng)目對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大影響，使得藥品、耗材占比較高的軍隊(duì)醫(yī)院面臨巨大的挑戰(zhàn)，凸顯對(duì)部隊(duì)補(bǔ)貼能力下降問題。

1.3 多元辦醫(yī)和管理體制改革，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理發(fā)生變化

國(guó)家“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃提出大力推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。大力發(fā)展第三方服務(wù)，引導(dǎo)發(fā)展專業(yè)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心和影像中心等。鼓勵(lì)公立醫(yī)院與社會(huì)力量共同舉辦新的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求[2]。同時(shí)，新醫(yī)改繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制、人事管理、內(nèi)部分配、運(yùn)營(yíng)管理等改革，突出要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤。面對(duì)地方公立醫(yī)院改革的政策利好因素，軍隊(duì)醫(yī)院在資金投入、技術(shù)準(zhǔn)入、人才流動(dòng)等方面處于不利地位，使得其核心競(jìng)爭(zhēng)力的維護(hù)面臨挑戰(zhàn)，凸顯人才流失和技術(shù)保持問題。

2 新形勢(shì)下軍隊(duì)醫(yī)院加強(qiáng)績(jī)效管理的重要性

2.1 是解決當(dāng)前醫(yī)院主要矛盾，促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型建設(shè)的客觀需要

當(dāng)前軍隊(duì)醫(yī)院普遍存在重?cái)?shù)量規(guī)模、輕質(zhì)量?jī)?nèi)涵，重對(duì)外創(chuàng)收、輕衛(wèi)勤保障，重技術(shù)開展、輕服務(wù)質(zhì)量，重業(yè)務(wù)技能、輕研究轉(zhuǎn)化等問題，難以適應(yīng)雙重改革對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的要求?？?jī)效管理是醫(yī)院貫徹戰(zhàn)略、績(jī)效改進(jìn)、人事薪酬調(diào)整等工作的有效載體。將軍隊(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)作為績(jī)效評(píng)估的核心指標(biāo)，通過科學(xué)的績(jī)效評(píng)估，可以理性評(píng)價(jià)和看待醫(yī)院發(fā)展中的問題和潛力。在此基礎(chǔ)上，實(shí)施和加強(qiáng)績(jī)效管理可以將醫(yī)院的戰(zhàn)略、資源和行動(dòng)結(jié)合起來，以綜合績(jī)效考評(píng)為牽引，發(fā)揮績(jī)效導(dǎo)向作用，有利于統(tǒng)籌好服務(wù)戰(zhàn)場(chǎng)與適應(yīng)市場(chǎng)的關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)院建設(shè)從規(guī)模外延粗放型向質(zhì)量?jī)?nèi)涵效益型轉(zhuǎn)變，凸顯軍隊(duì)醫(yī)院保障打贏的根本職能，實(shí)現(xiàn)為部隊(duì)服務(wù)和履行社會(huì)公益職責(zé)的有機(jī)融合和相互促進(jìn)。

2.2 是完善管理制度和運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院能力建設(shè)的現(xiàn)實(shí)需要

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是促進(jìn)醫(yī)院更好適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，以及衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展，是通過改變落后的生產(chǎn)關(guān)系來適應(yīng)先進(jìn)的生產(chǎn)力發(fā)展[3]。軍隊(duì)醫(yī)院的建設(shè)既受軍隊(duì)編制體制的制約，也受屬地化管理的影響，其運(yùn)行機(jī)制既要以維護(hù)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)為核心，更要以維護(hù)軍隊(duì)醫(yī)院為軍服務(wù)的根本屬性為目標(biāo)。立足雙重改革背景，將醫(yī)院績(jī)效管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的切入點(diǎn)，建立比較規(guī)范的醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，有利于加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)院的科學(xué)管理，提高軍隊(duì)醫(yī)院的管理效能，調(diào)動(dòng)廣大員工的積極性，強(qiáng)化工作職責(zé)，充分利用資源，挖掘最大潛力，持續(xù)改善軍隊(duì)醫(yī)院的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和工作效率，推進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程，不斷提升軍隊(duì)醫(yī)院的衛(wèi)勤保障能力。

2.3 是提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)的必然選擇

面臨雙重改革的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，軍隊(duì)醫(yī)院要想獲得持續(xù)發(fā)展就必須增強(qiáng)其核心競(jìng)爭(zhēng)力。人力資源是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要組成和源泉，是提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的根本。通過構(gòu)建高績(jī)效管理系統(tǒng)，醫(yī)院的人力資源整體架構(gòu)將得到更好的提升，從而從容面對(duì)多變、迅速發(fā)展的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的進(jìn)一步提升。通過對(duì)員工能力的開發(fā)，高績(jī)效工作系統(tǒng)為醫(yī)院創(chuàng)建了一種可持續(xù)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。通過提高績(jī)效、降低成本、改善工作流程、以及為患者提供獨(dú)特的治療方式和服務(wù)來增加醫(yī)院的價(jià)值[4]。因此，加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)院績(jī)效管理有利于在不斷完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的過程中，持續(xù)改善醫(yī)院的績(jī)效水平，促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3 新形勢(shì)下強(qiáng)化軍隊(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的措施

3.1 構(gòu)建戰(zhàn)略導(dǎo)向的績(jī)效管理體系

基于戰(zhàn)略的醫(yī)院績(jī)效管理體系是圍繞醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，將軍隊(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略、資源、業(yè)務(wù)和行動(dòng)有機(jī)地結(jié)合起來促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略成功實(shí)施的體系，是包括績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效溝通、績(jī)效考核和績(jī)效反饋的醫(yī)院戰(zhàn)略執(zhí)行系統(tǒng)。一是從組織的愿景和戰(zhàn)略出發(fā)，制定軍隊(duì)醫(yī)院的績(jī)效管理目標(biāo)和計(jì)劃，把醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為行動(dòng)。二是在持續(xù)績(jī)效溝通中營(yíng)造高績(jī)效醫(yī)院文化，將績(jī)效管理與員工職業(yè)發(fā)展規(guī)劃相匹配，并促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作。三是績(jī)效考核采用醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)逐層分解，強(qiáng)化目標(biāo)一致原則，關(guān)鍵成功因素和基本目標(biāo)值設(shè)定相結(jié)合，強(qiáng)化關(guān)鍵指標(biāo)。四是績(jī)效考核的結(jié)果應(yīng)用不僅應(yīng)用于個(gè)人的評(píng)估和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，更應(yīng)關(guān)注醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)施。要將績(jī)效管理從一般意義上的獎(jiǎng)金發(fā)放工具，轉(zhuǎn)變?yōu)榧嫒葆t(yī)院各類制度、各種規(guī)范、各項(xiàng)要求的管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各管理方法間的融會(huì)貫通，在塑造員工行為、培育團(tuán)隊(duì)精神、達(dá)成組織目標(biāo)方面發(fā)揮重要作用[5]。

3.2 完善價(jià)值導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)體系

新時(shí)期以強(qiáng)軍為目標(biāo)的軍隊(duì)改革要求軍隊(duì)醫(yī)院把實(shí)際工作重心從對(duì)外有償醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移到衛(wèi)勤能力建設(shè)上，尤其是謀求“打贏”目標(biāo)下的打仗型衛(wèi)勤能力建設(shè)。由此，建設(shè)遂行多樣化聯(lián)合作戰(zhàn)的打仗型衛(wèi)勤能力是未來軍隊(duì)醫(yī)院建設(shè)的核心任務(wù)，也是軍隊(duì)醫(yī)院存在的唯一標(biāo)準(zhǔn)[6]。因此，在對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)當(dāng)把衛(wèi)勤能力建設(shè)、公益性、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、高效性等作為軍隊(duì)醫(yī)院的價(jià)值取向，并以此作為軍隊(duì)醫(yī)院評(píng)估的核心指標(biāo)。應(yīng)將直接影響姓軍為兵衛(wèi)勤服務(wù)保障效能的衛(wèi)勤戰(zhàn)備建設(shè)情況也納入績(jī)效評(píng)價(jià)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之內(nèi)，主要包括擔(dān)負(fù)的戰(zhàn)備任務(wù)、應(yīng)急機(jī)動(dòng)力量、“三室一庫(kù)”建設(shè)、保障重大軍事行動(dòng)和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件處置等任務(wù)指標(biāo)[7]。同樣，在軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)也應(yīng)突出這些指標(biāo)的價(jià)值導(dǎo)向。某醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院發(fā)展中效益、效率和質(zhì)量的關(guān)系，構(gòu)建了臨床科室、輔助科室和職能科室不同的考評(píng)指標(biāo)，并適時(shí)調(diào)整完善和不斷完善，取得了一定的成效，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)教研各方面目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[8]。

3.3 強(qiáng)化規(guī)則導(dǎo)向的績(jī)效制度體系

在新的形勢(shì)下，軍隊(duì)醫(yī)院運(yùn)行的利益相關(guān)者群體對(duì)醫(yī)院生存與發(fā)展的作用越來越大，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也起著重要作用?？?jī)效管理制度就是規(guī)定各主體之間權(quán)、責(zé)、利，并對(duì)主體進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或者懲罰的規(guī)章制度?？?jī)效管理制度是在利益主體的博弈過程中形成的，而制度在形成后又成為約束各利益主體的規(guī)則體系，在協(xié)調(diào)各種利益關(guān)系的過程中實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理目標(biāo)。因此，在績(jī)效管理過程中要重視管理者與被管理者之間的博弈要素，針對(duì)績(jī)效管理中的問題，尋找有效的激勵(lì)與約束路徑，從而完善績(jī)效管理體系制度規(guī)則的設(shè)計(jì)和博弈規(guī)則，形成有效的利益主體之間的博弈均衡解，促進(jìn)控制性管理轉(zhuǎn)向自我管理，從而充分落實(shí)績(jī)效管理的計(jì)劃，并通過績(jī)效反饋?zhàn)饔糜诳?jī)效管理的糾偏，使績(jī)效管理達(dá)到理想程度，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)軍隊(duì)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

3.4 建立信息導(dǎo)向的績(jī)效管理技術(shù)平臺(tái)

績(jī)效管理不只是對(duì)個(gè)人或者組織績(jī)效目標(biāo)最終完成情況的考評(píng)，而是對(duì)個(gè)人或者組織績(jī)效目標(biāo)全過程、全方位的管理，包括績(jī)效目標(biāo)的確定、執(zhí)行過程中的日?；螂A段檢查指導(dǎo)、反饋、修正、考評(píng)、獎(jiǎng)勵(lì)和完善等，是一個(gè)周期性循環(huán)的過程。在這個(gè)PDCA循環(huán)管理中，必不可少的是信息，既包括績(jī)效考評(píng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集和評(píng)價(jià)，也包括績(jī)效計(jì)劃制定及績(jī)效輔導(dǎo)的信息暢順有效。因此，新形勢(shì)下加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)院的績(jī)效管理一方面應(yīng)建立績(jī)效管理組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)績(jī)效信息溝通和反饋，對(duì)醫(yī)院的績(jī)效目標(biāo)達(dá)成共識(shí)和促成績(jī)效文化的形成；另一方面全面復(fù)雜的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)數(shù)據(jù)的獲得、績(jī)效評(píng)估結(jié)果的及時(shí)反饋均依賴于高效的信息系統(tǒng)，因而應(yīng)研發(fā)和完善績(jī)效管理信息系統(tǒng)，依托信息技術(shù)提升管理效能。

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(本文編輯：甘輝亮)

100048 北京，海軍總醫(yī)院

R197.3

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.002

2017-02-23)