趙曉迪

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽 110847)

張艷教授中醫(yī)辨治緩慢心律失常經(jīng)驗(yàn)探究

趙曉迪

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽 110847)

張艷教授從醫(yī)30余年，通過其精厚的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)緩慢心律失常的中醫(yī)病因病機(jī)、臨床辨證分型以及辨證治療有獨(dú)到的見解。張教授認(rèn)為，緩慢心律失常病位于心，根源于腎，以痰阻、血瘀、水飲為標(biāo)，心腎陽氣虛衰為本；治療重在益氣溫陽、活血化瘀、理氣化痰、宣肺利水，標(biāo)本同治、陰陽平調(diào)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)藥藥理研究靈活選藥，臨床療效顯著。

心動(dòng)過緩；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張艷

隨著我國人口老齡化的加劇，緩慢心律失常作為常見的心臟疾病，其發(fā)病率日益增高，主以心率緩慢、心室率<60次/min為特征，是由心臟自律性異?；蚣?dòng)傳導(dǎo)障礙引起的病癥[1]，包括竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室上性和室性逸搏等。緩慢心律失常起病隱匿，進(jìn)展緩慢，心率>50次/min時(shí)，患者可無明顯癥狀，而心率<50次/min或出現(xiàn)>3 s的較長(zhǎng)間歇時(shí)，就可出現(xiàn)一過性暈厥、黑曚等癥狀。長(zhǎng)期的心動(dòng)過緩可引心悸、心慌、胸悶、胸痛、乏力、失眠、運(yùn)動(dòng)耐力下降、記憶力減退及充血性心力衰竭等，有時(shí)還可引起惡性心律失常，甚至猝死[2]。目前，臨床上治療快速心律失常的藥物較多，而緩慢心律失常的用藥有一定的局限性，主要以腎上腺素、β受體興奮劑、抗膽堿能藥物等對(duì)癥治療，且長(zhǎng)期服用有一定的毒副作用。當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)可安置人工心臟起搏器，費(fèi)用昂貴、有創(chuàng)，多數(shù)患者難以接受，依從性差。而中醫(yī)藥治療緩慢心律失常療效確切，安全性高，有一定的優(yōu)勢(shì)。

張艷教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，遼寧省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，遼寧省高等學(xué)校優(yōu)秀人才；兼任國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目評(píng)審委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科普分會(huì)常務(wù)委員，遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)主任委員。張教授從事臨床工作30余年，精研醫(yī)理，醫(yī)術(shù)精湛，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療心腦血管疾病有著獨(dú)到的見解，擅長(zhǎng)以中醫(yī)辨證論治各種心血管疾病。現(xiàn)將張教授辨治緩慢心律失常的經(jīng)驗(yàn)探究如下。

1 中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并無緩慢心律失常的病名，但根據(jù)其臨床癥狀可歸為心悸、怔忡、脈遲、眩暈、厥證等范疇?！督饏T要略》中首次提出了“驚悸”病名，即“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”，說明了緩慢心律失常導(dǎo)致心悸的特點(diǎn)?！睹}經(jīng)》曰“遲脈，呼吸三至，來去極遲”。而《內(nèi)經(jīng)》有載“心主血脈”“心之合脈也，其榮色也”，中醫(yī)的脈律與心臟有著密切的關(guān)系，故可將緩慢心律失常歸為“脈遲”范疇，常出現(xiàn)脈沉、細(xì)、結(jié)、代等脈象。心動(dòng)過緩會(huì)導(dǎo)致心腦等器官供血不足，從而出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，故可將其歸為“眩暈”范疇?！端貑枴て饺藲庀笳摗份d“脈絕不至曰死，乍疏乍密曰死”，當(dāng)出現(xiàn)阿-斯綜合征時(shí)，則歸于“厥證”范疇。

2 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

緩慢心律失常多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е?。屬本虛?biāo)實(shí)之證，虛者因氣、血、陰、陽虧損，使心神失養(yǎng)，而致心悸；實(shí)者因痰火擾心、心血瘀阻或水飲上凌，氣血運(yùn)行不暢。其病位于心，與脾、肺、肝密切相關(guān)。

張教授認(rèn)為，緩慢心律失常主要由“虛”“瘀”“痰”“水”所致?！疤摗奔葱臍獠蛔?，心腎陽虛；“瘀”主要為瘀血內(nèi)阻，血脈不暢；“痰”則為痰濁阻滯，脈絡(luò)不通；“水”即水飲內(nèi)停，血運(yùn)不暢，以痰阻、血瘀、水飲為標(biāo)，心腎陽氣虛衰為本?！督饏T要略》指出“夫怔忡者,此心血不足也”。氣是推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行的基本動(dòng)力，而氣由血生，血隨氣行，氣血互根。故當(dāng)心氣旺盛時(shí)，心血充足，脈道充盈，脈象緩和有力；而當(dāng)心氣不足時(shí)，心血虛衰，無力推動(dòng)血液在脈道中正常運(yùn)行，則心神失養(yǎng)，脈象沉弱遲緩。張景岳曰：“陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不固乎精?！薄稙l湖脈學(xué)》中指出：“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒。”心與腎同屬少陰，經(jīng)絡(luò)相連，水火相交，心氣下通于腎，而腎氣上承于心。腎陽為諸陽之本，對(duì)人體各臟腑組織起著溫煦的作用。腎陽虛弱則無力鼓動(dòng)心陽，導(dǎo)致心腎陽虛，心失真火之助，無以溫養(yǎng)心神，而形成本病之根本。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，人體腎臟內(nèi)含有心肌細(xì)胞所分泌的心鈉素受體，具有強(qiáng)大的利鈉、利尿作用，還能擴(kuò)張血管、降低血壓，這一觀點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)“心火下降于腎，助腎陽氣化津液”的理論有異曲同工之處；而心肌細(xì)胞內(nèi)的性激素受體可以對(duì)心肌細(xì)胞核酸及脂肪代謝產(chǎn)生影響，也同中醫(yī)“心腎相關(guān)，心本腎乎”這一理論不謀而合[3]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云“元?dú)饧忍摚荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀”，故當(dāng)心氣不足時(shí)，血液推動(dòng)無力，運(yùn)行不暢，日久成瘀，瘀血內(nèi)阻于脈，故脈來遲澀或結(jié)代?！蹲C治準(zhǔn)繩》載“自悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也。氣虛者陽氣內(nèi)虛，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也。其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，故為悸也”。水之上源在于肺，水之下源根于腎，肺失宣肅，內(nèi)舍于心，肺腎氣虛，損及腎陽，氣化不利，則水飲停滯，聚濕生痰，痰濕內(nèi)阻，瘀滯脈絡(luò)，則脈象遲緩，阻滯胸陽，則心痛且悸。同時(shí)，瘀久生痰，痰久化瘀，痰瘀互結(jié)，膠結(jié)難去，二者互相影響，形成了緊密的病理鏈。由此可見，心腎陽氣虛弱，則心神失養(yǎng)而致心悸，痰水血瘀阻滯，則擾亂心神而致心悸。

3 辨證論治

《丹溪心法》有云“有諸內(nèi)者，必形諸外”，無論患者癥狀或輕或重，均系機(jī)體臟腑功能失司、氣血功能紊亂的外在表現(xiàn)，癥狀改善是機(jī)體氣血趨于調(diào)暢、漸至陰陽平秘的結(jié)果[4]。中醫(yī)治療的關(guān)鍵是辨證論治，而證候是治療的基礎(chǔ)和前提[5]。張教授在臨床診治中結(jié)合患者癥狀、體征、舌象、脈象等整體狀況分析患者的病因病機(jī)，將緩慢心律失常分為4種證型，即心腎陽虛證、心脈瘀阻證、痰濕阻絡(luò)證及水飲凌心證辨證治療。

3.1 益氣溫陽以和脈 適用于心腎陽虛證，證見心悸，胸悶氣短，乏力，自汗、動(dòng)則加劇，面色蒼白，形寒肢冷，或背部冷感，腰膝痠軟，眩暈耳鳴，小便清長(zhǎng)或夜尿頻多，舌質(zhì)淡，苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無力。治宜益氣溫陽，安神定悸。常用桂枝、黃芪、白芍、白術(shù)、太子參、炙甘草、淫羊藿、炙麻黃等藥物。桂枝具有溫通心陽、推動(dòng)血行、調(diào)節(jié)心律的作用，與黃芪配伍益氣溫陽，和血通脈；配伍白芍養(yǎng)血和營，輔以炙甘草和中益氣；白術(shù)、太子參益氣養(yǎng)陰；淫羊藿溫補(bǔ)腎陽；炙麻黃辛溫升散之性較強(qiáng)，能伸發(fā)陽氣，溫經(jīng)散寒。張教授還常在方中配伍玄參、麥冬、生地黃、五味子等滋陰之品，一取“陰中求陽”之意，二可陰陽平調(diào)以降滋膩?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝的主要成分為桂皮醛，可擴(kuò)張血管，增加血流量，改善竇房結(jié)的血供，對(duì)竇房結(jié)的起搏起到調(diào)節(jié)作用，從而提高心率[6]。炙甘草主要含甘草甜素、黃酮類、生物堿等成分，可對(duì)抗各種心臟節(jié)律紊亂、顫動(dòng)等，提高竇房結(jié)自律性，從而治療緩慢心律失常[7]。桂枝、甘草是《傷寒論》中的經(jīng)典配伍，如桂枝甘草湯、炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等，具有辛甘化陽、補(bǔ)益心氣的作用，在臨床上也可以用于治療心陽不振、氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎不交、陽虛水泛、氣滯血瘀等證型的心律失常[8]。桂枝甘草湯對(duì)竇房結(jié)的沖動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能興奮竇房結(jié)沖動(dòng)治療竇性心動(dòng)過緩，又能抑制竇房結(jié)沖動(dòng)治療竇性心動(dòng)過速[9]。黃芪含有黃芪多糖、皂苷、黃酮類等化合物，能增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心血管系統(tǒng)，抗心律失常[10]。麻黃中含有麻黃堿，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，升高血壓，增強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)心臟有興奮作用[10]。

3.2 活血化瘀以通脈 適用于心脈瘀阻證，證見心悸不安，胸悶不舒，痛如針刺，牽引肩背，唇甲青紫，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。治宜活血化瘀，理氣通絡(luò)。藥用丹參、紅花、川芎、當(dāng)歸、延胡索、益母草、桃仁、赤芍、郁金、牛膝等。丹參活血祛瘀，養(yǎng)血安神，為心病之良藥；桃仁、赤芍、紅花活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)；川芎、延胡索行氣活血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；益母草活血調(diào)經(jīng)，利水消腫；牛膝在逐瘀通經(jīng)的同時(shí)還可補(bǔ)益肝腎；郁金行氣破瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參所含的丹參酮具有抗氧化、改善微循環(huán)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，可用于心肌缺血和心律失常的防治[10]。紅花所含的紅黃色素分離物可對(duì)抗心律失常[10]。川芎嗪可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量和心輸出量[10]。當(dāng)歸可加強(qiáng)心肌細(xì)胞的興奮-收縮耦聯(lián)過程，發(fā)揮正性肌力作用[11]。延胡索醇提物能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量，提高心臟的耐氧能力；延胡索總堿還能抗心律失常、抗心肌缺血等[10]。益母草具有強(qiáng)心、增加冠脈血流量的作用[10]。

3.3 理氣化痰以助脈 適用于痰濕阻絡(luò)證，證見心悸，胸悶痞滿，惡心嘔吐，咳嗽有痰，身重眩暈，形體偏胖，舌淡胖，苔白滑或膩，脈弦滑或沉細(xì)而滑。治宜理氣化痰通絡(luò)。藥用瓜蔞、半夏、薤白、陳皮、砂仁、厚樸、枳實(shí)、香附等。瓜蔞開胸中痰結(jié)；半夏化痰降逆；薤白豁痰下氣；陳皮、砂仁理氣化濕；厚樸可下氣除滿消痰；枳實(shí)可破氣化痰；香附疏肝理氣。瓜蔞薤白半夏湯和二陳湯也是祛痰寬胸的良方。現(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血[10]。半夏可對(duì)抗心律失常和室性期前收縮[10]。薤白可改善心肌缺血，對(duì)心肌起保護(hù)作用[10]。

3.4 宣肺利水以運(yùn)脈 適用于水飲凌心證，證見心悸眩暈，渴不欲飲，惡心欲吐，流涎，下肢水腫，形寒肢冷，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)而滑。治宜宣肺利水，化氣通脈。藥用茯苓、豬苓、澤瀉、茯神、薏苡仁、車前子、葶藶子、五加皮、紫蘇子等。茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁可利水滲濕，且茯苓和薏苡仁又有健脾以助水運(yùn)行之功；茯苓、茯神同用可寧心安神定悸；葶藶子、五加皮、紫蘇子可宣肺利水；車前子利尿滲濕?，F(xiàn)代藥理研究表明，茯苓水提物、乙醇提物、乙醚提物均能使心肌收縮力加強(qiáng)，使心率加快[12]。葶藶子具有強(qiáng)心作用，可增加心肌收縮力，同時(shí)可增加心輸出量，降低靜脈壓[10]。

4 典型病例

袁某，女，56歲。2016-03-18初診。心慌、氣短3年，加重2周。患者冠心病病史3年，未系統(tǒng)用藥，否認(rèn)糖尿病、高血壓等其他病史?？淘\：心悸，氣短，胸悶，乏力，時(shí)有頭暈、腰膝痠軟、眼瞼水腫，納可，寐一般，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白邊黯，脈沉細(xì)結(jié)代。查體：神清語明，雙肺呼吸音清，心律不齊，心音低鈍，心率43次/min，血壓130/80 mmHg(17.3/10.7 kPa)。查心電圖示：心率45次/min，竇性心動(dòng)過緩，房性逸搏，ST改變。動(dòng)態(tài)心電圖示：最慢心率39次/min，最快心率89次/min，長(zhǎng)間歇2.6 s。西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過緩，房性逸搏，心肌缺血。中醫(yī)診斷：心悸。證屬心腎陽虛兼血瘀證。治宜益氣溫陽，活血定悸。處方：黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，炙麻黃10 g，赤芍20 g，白芍20 g，川芎15 g，丹參25 g，紅花15 g，鉤藤10 g，葛根20 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，淫羊藿15 g，牡丹皮15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分3次飯后溫服。2016-03-26二診，訴心悸、氣短、乏力較前減輕，時(shí)有胸悶，無頭暈，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉細(xì)。初診方繼服7劑。2016-04-02三診，病情明顯好轉(zhuǎn)，偶有胸悶、心悸、乏力，舌質(zhì)紅、苔白、脈沉。查心電圖示：心率57次/min，竇性心動(dòng)過緩，ST改變。初診方去鉤藤，加太子參10 g，繼服1個(gè)月。其后隨訪(2016-06-05)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未見明顯不適。

按：本例患者中年女性，素體陽虛，加之久病傷正，耗損心腎之陽，陽虛氣乏，無力推動(dòng)血運(yùn)，則見血瘀之象，故證屬心腎陽虛兼血瘀。心腎陽氣虛衰，心陽不振，心失所養(yǎng)，則見心悸，氣短，胸悶，乏力；心失所養(yǎng)，心血無力上承腦竅則見頭暈；腎陽虛衰，水失推動(dòng)，則見腰膝痠軟、眼瞼水腫；舌質(zhì)淡，苔白邊黯，脈沉細(xì)結(jié)代，均為心腎陽虛兼血瘀之象。本例用藥方中，薤白、桂枝為君藥，薤白辛溫通陽散結(jié)，桂枝宣通心胸之陽，二藥合用，使心陽得以宣散，心氣得以溫養(yǎng)。瓜蔞、淫羊藿、白術(shù)、黃芪為臣藥，瓜蔞寬胸散結(jié)以助薤白之功，淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，白術(shù)、黃芪健脾益氣又可助桂枝之力，四藥合用，一則溫腎以助陽，二則益氣以化陽。佐以丹參、川芎、紅花活血祛瘀，赤芍、牡丹皮清熱涼血活血，改善血瘀之象。加當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，使脈道充盈流暢。腎陽虛衰，水失推動(dòng)，使以茯苓、炙麻黃利水消腫。鉤藤熄風(fēng)止痙，葛根升舉陽氣，鼓舞機(jī)體正氣上升、津液布行，緩解經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)，二藥合用，改善患者頭暈癥狀。全方補(bǔ)中有清，滋而不膩，溫而宜通，標(biāo)本同治。

5 小 結(jié)

張教授對(duì)緩慢心律失常的診治有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其病因病機(jī)主要分虛、瘀、痰、水4種，治療主要為溫、通、補(bǔ)、宣4法，且4種致病因素可相兼為病，不拘于一人一證一方。在臨床診治中四診合參，辨證施治，善用經(jīng)方，取各方之精華。同時(shí)緩慢心律失常病勢(shì)延綿，需要長(zhǎng)期辨證治療，因此對(duì)不同階段的表現(xiàn)也要進(jìn)行本質(zhì)的判斷，積極尋找引起該病的原發(fā)病，整體辨治，提高患者生活質(zhì)量。

(指導(dǎo)老師：張 艷)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.003

R541.7；R249；R241.4

A

1002-2619(2017)11-1613-04

趙曉迪(1991—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病。

2016-12-15)

曹志娟)