朱燦陽，吳玉霞，簡亮

(海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，海南?？?70103)

·經(jīng)驗交流·

五例典型門診疑問處方審核分析

朱燦陽，吳玉霞，簡亮

(海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，海南?？?70103)

處方審核；疑問處方；合理用藥

門診藥房調(diào)劑工作的首要環(huán)節(jié)是處方審核，處方的合理性是保障患者用藥安全有效的基礎(chǔ)。海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部使用的審方軟件是美康公司開發(fā)的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)，版本號為2.4.3.2。盡管利用該系統(tǒng)可對處方中的用藥情況進(jìn)行調(diào)配前審核，但藥師僅依賴審方軟件完成審方工作是不規(guī)范和不合理的。審方藥師必須具有臨床思維，除了依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》及合理用藥軟件外，還要學(xué)習(xí)臨床診療指南、各種醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)文獻(xiàn)等相關(guān)知識，通過積極與處方醫(yī)師溝通，才能有效地審核疑問處方[1]。本文就我院2016年1～12月收集的五例典型門診疑問處方進(jìn)行分析，以提醒藥師審核處方需要注意的問題，不斷提高處方審核能力。

1 病例一

1.1 病情概況患者，女，67歲，臨床診斷為肺炎、心衰。

1.2 處方依替米星注射液0.2 g/100 mL×14瓶，sig：0.4 g，ivgtt，qd×7 d；貝那普利片10 mg×28片，sig：10 mg，po，bid×14 d；呋塞米片20 mg×14片，sig：20 mg，po，qd×14 d；螺內(nèi)酯片20 mg×14片，sig：20 mg，po，qd×14 d。

1.3 藥師審核和建議經(jīng)詢問患者及查看病歷，該患者基礎(chǔ)疾病為心衰，無藥物過敏史，此次因咳嗽發(fā)燒就診，診斷為肺炎(老年社區(qū)獲得性)。依替米星注射液不適應(yīng)于社區(qū)獲得性肺炎患者的初始經(jīng)驗治療，依替米星注射液和呋塞米聯(lián)用會增加耳、腎毒性，且患者為67歲，有腎功能低下的危險因素，建議將依替米星注射液更改為三代頭孢菌素或呼吸喹諾酮類等其他相關(guān)藥物。貝那普利片的主要不良反應(yīng)是引起患者咳嗽，會加重肺炎患者的咳嗽癥狀，可用氯沙坦或纈沙坦替代貝那普利，避免給患者造成不利的影響。

1.4 醫(yī)師更改處方或用藥理由醫(yī)師改用左氧氟沙星注射液0.5 g/100 mL×7瓶，sig：0.5 g/100 mL ivgtt，qd×7 d代替“依替米星注射液0.2 g/100 mL×14瓶，sig：0.4 g，ivgtt，qd×7 d”；未更改貝那普利片，理由是該患者服用貝那普利片已有一段時間，未出現(xiàn)干咳癥狀，效果良好且可耐受。

1.5 分析我國老年社區(qū)獲得性肺炎的常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等[2]，對于在門診治療的有基礎(chǔ)疾病或老年人(≥65歲)，抗感染藥物應(yīng)選青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；二代、三代頭孢菌素(口服)；呼吸喹諾酮類；青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類[3]。依替米星抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮殺菌作用，主要用于革蘭陰性菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌屬、奇異變形桿菌、沙門菌屬、流感嗜血桿菌等敏感菌株引起的呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、腹腔、皮膚和軟組織等感染。臨床上推薦用依替米星聯(lián)合莫西沙星治療耐多藥肺結(jié)核以及聯(lián)合頭孢菌素治療支氣管擴張伴銅綠假單胞菌感染、老年重癥社區(qū)獲得性肺炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作，療效顯著[4-6]，一般不推薦單獨使用于肺炎。由于該藥物的耳毒性及腎毒性，使用時應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。貝那普利可抑制緩激肽的降解，并增加前列腺素釋放，對呼吸道有刺激作用引起劇烈咳嗽。由于緩激肽、前列腺素均屬生理遞質(zhì)，故貝那普利致劇烈咳嗽停藥后不影響健康[7]。該患者已經(jīng)使用貝那普利一段時間，未出現(xiàn)咳嗽現(xiàn)象，說明其可耐受該藥，不會加重肺炎患者的咳嗽癥狀。

2 病例二

2.1 病情概況患者，女，3個月，臨床診斷為小兒再發(fā)性嘔吐。

2.2 處方氯苯那敏片4 mg×7片，sig：1 mg，po，飯前，bid×7 d；復(fù)方胃蛋白酶顆粒10 g×12包，sig：5 g，po，tid×7 d；維生素B1片10 mg×10片，sig：3 mg，po，tid×7 d。

2.3 藥師審核分析和建議氯苯那敏片為抗過敏藥物，用于過敏性鼻炎、感冒和鼻竇炎及過敏性皮炎疾患如蕁麻疹、過敏性藥疹或濕疹、血管神經(jīng)性水腫、蟲咬所致皮膚瘙癢，該藥未注明用于嘔吐，建議改用止吐性藥品。復(fù)方胃蛋白酶顆粒每10 g中含有胃蛋白酶100 U、維生素B10.5 mg、山楂300 mg，再開具維生素B1片屬于重復(fù)給藥。建議刪除維生素B1片。

2.4 醫(yī)師更改處方或用藥理由醫(yī)師刪除維生素B1片；雙簽名保留使用氯苯那敏片，應(yīng)用氯苯那敏片治療小兒嘔吐是借鑒其他醫(yī)院兒科專家的用藥經(jīng)驗，效果良好且毒副反應(yīng)較小。

2.5 分析小兒再發(fā)性嘔吐又名周期性嘔吐，是一種以反復(fù)發(fā)作的劇烈惡心嘔吐為特征、持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天的頑固性嘔吐。氯苯那敏為抗組胺藥，競爭性阻斷組胺H1受體，有較好的抗過敏作用，同時具有一定的中樞抑制作用和抗膽堿作用。目前沒有臨床上使用氯苯那敏片治療小兒嘔吐的相關(guān)文獻(xiàn)，但其同類藥賽庚啶可通過抗膽堿作用松弛平滑肌達(dá)到抑制胃腸蠕動的目的；還可以阻斷5-羥色胺的活性、刺激中樞神經(jīng)，從而提高患兒的食欲，聯(lián)合胞二磷膽堿、丙戊酸鈉應(yīng)用于小兒再發(fā)性嘔吐綜合征的治療，臨床療效良好[8]。氯苯那敏片在兒科常用于治療多種過敏疾病，用其治療小兒嘔吐，患兒可耐受，家長容易接受，但是這仍然屬于經(jīng)驗治療，所以其確切的療效還有待進(jìn)一步的研究與論證。

3 病例三

3.1 病情概況患者，女，37歲，臨床診斷為瘢痕子宮、孕28周、糖尿病。

3.2 處方地塞米松注射液5 mg×4支，sig：5 mg，im，q12h×2 d。

3.3 藥師審核分析和建議地塞米松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、抗過敏、抗休克的作用，主要適用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病，該處方用藥與診斷不相符；且說明書中指出妊娠期婦女使用地塞米松可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。建議更改處方或補充診斷。

3.4 醫(yī)師更改處方或用藥理由該孕婦為糖尿病患者及瘢痕子宮，準(zhǔn)備進(jìn)行擇期剖宮術(shù)，地塞米松用于促胎肺成熟。

3.5 分析疤痕子宮對再次妊娠的孕期和分娩及產(chǎn)后等過程有較大影響，且妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險很高，甚至導(dǎo)致新生兒死亡。地塞米松能夠促胎肺成熟，減少胎兒窘迫、新生兒感染、新生兒低血糖的發(fā)生[9]。目前國際認(rèn)可促胎肺成熟的方法主要是肌肉注射糖皮質(zhì)激素如地塞米松或倍他米松，閆芳等[10]通過比較肌肉注射和羊膜腔注射的不同給藥方式，發(fā)現(xiàn)羊膜腔注射地塞米松對妊娠合并糖尿病患者的血糖影響較小，且對胎兒無短期的嚴(yán)重影響，對于改善妊娠結(jié)局具有確切作用[11]。該處方用藥屬于超說明書用藥，同時涉及孕婦患者用藥，經(jīng)再次與醫(yī)師溝通，征求患者及家屬意見，簽署知情同意書后給予調(diào)配。

4 病例四

4.1 病情概況患者，女，28歲，臨床診斷為懷孕7周、反復(fù)性流產(chǎn)、高凝狀態(tài)。

4.2 處方潑尼松片5 mg×30片，sig：5 mg，po，飯后，qd×30片；拜阿司匹林腸溶片100 mg×30 d，sig：50 mg，po，飯后，qd×30 d；依諾肝素鈉注射液4000 AxaIU×1支，sig：4000AxaIU，im，qd×14 d。

4.3 藥師審核分析和建議依據(jù)藥品說明書，潑尼松主要用于結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥多肌炎、嚴(yán)重支氣管炎、皮肌炎、血管炎、急性白血病、惡性淋巴瘤，該處方用藥與診斷不相符。且糖皮質(zhì)激素對胎兒有不確定的影響，特別在孕12周內(nèi)，孕婦一般不宜使用該藥。另外，建議患者晨服潑尼松片，因為人體內(nèi)激素的分泌高峰出現(xiàn)在晨7～8時，此時服用可避免藥物對激素分泌的反射性抑制作用，減少不良反應(yīng)。

說明書中指出小劑量阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，用于心血管疾患，無用于反復(fù)性流產(chǎn)的適應(yīng)證，且在幾個回顧性流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，懷孕的頭3個月使用水楊酸鹽可能與畸形(顎裂、心臟畸形)危險性升高有關(guān)，建議醫(yī)師更改處方或注明原因。此外，拜阿司匹林腸溶片不宜飯后服用，其在胃里不崩解，在小腸中遇到堿性腸液才能崩解后被吸收。為了避免胃內(nèi)容物呈堿性時造成藥片提前崩解、釋放而損傷胃黏膜，該藥宜飯前或空腹服用，不宜掰開服用。如需每次服用50 mg，建議更改規(guī)格為50 mg/片的腸溶片。依諾肝素鈉注射液預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病，治療已形成的深靜脈血栓、不穩(wěn)定性心絞痛等，妊娠前3個月內(nèi)禁用，建議醫(yī)師更改處方。

4.4 醫(yī)師更改處方或用藥理由醫(yī)師更改“拜阿司匹林腸溶片100 mg×30片，飯后服用”為“阿司匹林腸溶片50 mg×30片，飯前服用”。保留另外兩種藥品及用法，其用藥理由是已有大量文獻(xiàn)報道臨床上聯(lián)用潑尼松片和阿司匹林腸溶片或依諾肝素鈉治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，且治療效果良好。另外，該患者晨起易嘔吐，不宜晨服潑尼松片。

4.5 分析復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)，其發(fā)病機制復(fù)雜多樣無確切因素，目前臨床上認(rèn)為可能與遺傳、免疫、感染及內(nèi)分泌異常等因素有關(guān)?？剐牧字贵w陽性與反復(fù)性流產(chǎn)呈正相關(guān)，與晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系密切[12]，也是導(dǎo)致早孕復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要原因[13]。磷脂抗體與β2-GP1復(fù)合物結(jié)合后，促使血栓形成，隨著胎盤血管血栓形成的加重，最終損傷胎盤功能，導(dǎo)致流產(chǎn)。阿司匹林有效地抑制血栓A2形成，延長血小板的生存周期；潑尼松能誘導(dǎo)脂皮蛋白質(zhì)的生產(chǎn)，同時抑制血管收縮，防止血栓形成。兩者聯(lián)合使用可以改善抗心磷脂抗體陽性，治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)?？赡芘c阿司匹林和潑尼松使用量較小有關(guān)，治療的安全性較高[14]。低分子肝素具有明顯的抗Xa因子活性，與血小板不結(jié)合，具有抗血栓作用且降低出血風(fēng)險；同時低分子肝素能促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、胎盤形成、人絨毛膜促性腺激素分泌，改善胎盤淺著床狀況[15]。有研究表明低分子肝素與阿司匹林聯(lián)合潑尼松對抗磷脂抗體陽性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，其新生兒活產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、抗磷脂抗體的清除率比阿司匹林聯(lián)合潑尼松組高，且兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16]。

5 病例五

5.1 病情概況患者，男，71歲，臨床診斷為糖尿病、冠心病。

5.2 處方賴脯胰島素注射液(優(yōu)泌樂筆芯)300 u×5支，sig：20 u，ih，bid×30 d；精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液(優(yōu)泌樂25)300 u×5支，sig：20 u，ih，bid×30 d；單硝酸異山梨酯片20 mg×60片，sig：20 mg，po，bid×30 d(白天服用)，單硝酸異山梨酯片緩釋片40 mg×60片，sig：40 mg，po，qn×60 d。

5.3 藥師審核分析和建議賴脯胰島素注射液和精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液或單硝酸異山梨酯片和單硝酸異山梨酯片緩釋片都屬于重復(fù)給藥，會加劇其毒副作用。建議醫(yī)生更改處方，各開具其的一種。

5.4 醫(yī)師更改處方或用藥理由對于反復(fù)性低血糖不容易控制的患者，聯(lián)合應(yīng)用超短效和中長效胰島素可獲取良好的治療效果。患者夜間心絞痛發(fā)作頻繁，需要白天服用單硝酸異山梨酯片預(yù)防白天發(fā)作，晚上服用緩釋片可預(yù)防晚上發(fā)作。

5.5 分析賴脯胰島素注射液(優(yōu)泌樂筆芯)是超短效的胰島素，15 min起效，30～60 min達(dá)峰值，維持時間2～4 h；精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液(優(yōu)泌樂25)是含有賴脯胰島素25%和精蛋白鋅賴脯胰島素75%，兩者可以合用，用于治療血糖控制不穩(wěn)定的患者，使其血糖調(diào)整至平穩(wěn)正常的水平。冠心病患者缺血事件發(fā)生存在一定的晝夜節(jié)律，清晨其發(fā)生率增高且隨著時間的推移逐漸降低，在夜間達(dá)到最低值[17]。單硝酸異山梨酯降低心臟耗氧量,改善缺血區(qū)血流供應(yīng)，用于冠心病的長期治療和預(yù)防心絞痛發(fā)作。對白天發(fā)作頻繁的心肌缺血者可清晨服藥，對夜間發(fā)作頻度較高者可傍晚給藥。但是硝酸酯類藥物容易出現(xiàn)耐藥而失去作用，需要采用間歇性偏心給藥，24 h中保證8～12 h的無硝酸酯濃度期或低硝酸酯濃度期才能有效克服其耐藥性[18]。服用單硝酸異山梨酯片1 h后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期約5 h，作用時間持續(xù)8 h。而單硝酸異山梨酯片緩釋片1次/d作用即可維持24 h，它在患者體內(nèi)產(chǎn)生了理想模式的血濃，避免了耐受性和反跳現(xiàn)象?；颊咄辗脙伤幤肥清e誤的，誘導(dǎo)耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，經(jīng)再次與醫(yī)師溝通，其把單硝酸異山梨酯片取消，保留單硝酸異山梨酯片緩釋片及用法。

6 討論

本文案例中，藥師通過處方審核，有效攔截醫(yī)師處方中的不合理用藥，同時也存在片面審方和不了解藥品超說明書用藥的情況。在超說明書用藥中，符合診療規(guī)范要求的超說明書用藥應(yīng)屬于合理用藥。審方藥師遇到超說明書用藥處方，要與處方醫(yī)師充分溝通、查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，并運用循證醫(yī)學(xué)理論對超說明書用藥的合理性進(jìn)行準(zhǔn)確判定[19]。

每位患者的基礎(chǔ)疾病或?qū)嶋H情況不一，醫(yī)師在用藥的過程中會考慮欠缺，也會根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行權(quán)衡利弊。藥師不能過于依賴審方軟件或藥品說明書進(jìn)行判斷處方是否合理，而是需要不斷提高臨床知識和藥學(xué)知識，掌握藥品的適應(yīng)證、作用機理、藥代動力學(xué)、不良反應(yīng)、藥物相互作用等，結(jié)合患者的臨床基本情況來判斷其合理性,實現(xiàn)精準(zhǔn)審方[20]，在合理用藥中實現(xiàn)自己價值及提升業(yè)務(wù)水平。

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2017-06-02)

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朱燦陽。E-mail：zhucanyang5678@126.com