殷 捷,周培華,方 玉,劉翠芳

(重慶市中醫(yī)院放射科 400021)

Valsalvas閉氣加壓MRI在評(píng)價(jià)咽鼓管功能中的價(jià)值研究

殷 捷,周培華△,方 玉,劉翠芳

(重慶市中醫(yī)院放射科 400021)

目的 評(píng)估Valsalvas閉氣加壓MRI掃描法對(duì)咽鼓管功能診斷價(jià)值。方法 選取慢性鼻竇炎合并中耳乳突炎者30例(研究組)和健康志愿者20例(對(duì)照組)為研究對(duì)象。兩組均于Valsalvas加壓前、后進(jìn)行咽鼓管MRI掃描。觀察Valsalvas加壓前后咽鼓管咽口、深部咽鼓管的形態(tài)特點(diǎn)，對(duì)其形態(tài)進(jìn)行分類(lèi)，Ⅰ類(lèi)：潛在間隙型咽鼓管、淺三角形咽口；Ⅱ類(lèi)：小喇叭狀咽口及裂隙狀咽鼓管、管狀咽鼓管。測(cè)量咽口寬度、深度及深部咽鼓管寬度。結(jié)果 對(duì)照組40個(gè)咽口中，Valsalvas加壓前有Ⅰ類(lèi)咽鼓管13個(gè)，Ⅱ類(lèi)咽鼓管27個(gè)，Valsalvas加壓后有Ⅰ類(lèi)2個(gè)，Ⅱ類(lèi)咽口38個(gè)，與加壓前形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.02，P<0.05)。研究組60個(gè)咽鼓管中，閉氣前Ⅰ類(lèi)咽口38個(gè)，Ⅱ類(lèi)22個(gè)，閉氣后Ⅰ類(lèi)咽口39個(gè)，Ⅱ類(lèi)21個(gè)；Valsalvas加壓前后其形態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.85,P>0.05)。Valsalvas加壓后研究組咽鼓管咽口平均寬徑(3.95±0.37)mm，對(duì)照組咽鼓管咽口平均寬徑(4.78±0.58)mm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.95,P<0.05)。結(jié)論 Valsalvas加壓MRI可以有效評(píng)價(jià)咽鼓管功能。

磁共振成像；鼻竇炎；咽鼓管；Valsalvas

咽鼓管是連接中耳與鼻咽部管道，在平衡鼓室內(nèi)外氣壓、排泄中耳分泌物中起著重要作用。采用鼻咽鏡檢查可直接觀察咽鼓管咽口形態(tài)[1]；但鼻咽鏡檢查屬有創(chuàng)，常引起患者不適。既往有學(xué)者運(yùn)用CT對(duì)咽鼓管進(jìn)行功能研究[2]；但CT的軟組織分辨力遠(yuǎn)不如MRI,已有學(xué)者嘗試用MRI結(jié)合Valsalvas閉氣加壓法對(duì)咽鼓管形態(tài)和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。鼻竇炎是引起咽鼓管咽口形態(tài)及功能異常的常見(jiàn)原因，可導(dǎo)致一系列耳部癥狀，重者引起中耳積液[4]。本文擬對(duì)鼻竇炎患者進(jìn)行鼻咽部Valsalvas加壓MRI掃描，評(píng)價(jià)鼻竇炎對(duì)咽鼓管咽口功能的影響，探索Valsalvas加壓MRI對(duì)咽鼓管功能評(píng)價(jià)的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組：本院2015年1月至2016年5月經(jīng)臨床及影像學(xué)證實(shí)副鼻竇炎合并中耳乳突炎患者30例(男12例，女18例)，年齡18～50歲(中位年齡35歲)。均伴有耳塞、耳部悶脹感、聽(tīng)力下降的一種或多種癥狀。所有患者均通過(guò)臨床及影像排除喉、咽及耳部其他疾病。對(duì)照組：20例健康志愿者(男8例，女12例)，年齡18～50歲(中位年齡36歲)。所有受檢者均無(wú)MRI檢查禁忌證，無(wú)幽閉恐懼癥；無(wú)嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等全身疾病。檢查前均由本人或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 采用西門(mén)子公司MAGNETOM Avanto 1.5T磁共振成像儀，頭頸聯(lián)合線圈。掃描前反復(fù)訓(xùn)練患者做Valsalvas動(dòng)作，囑受檢者掃描過(guò)程中保持不動(dòng)和避免做吞咽動(dòng)作。患者仰臥位、頭先進(jìn)。平靜呼吸時(shí)掃描位置包括橫軸位T2WI、斜矢狀位T2WI，后者平行于咽鼓管長(zhǎng)軸、垂直于橫軸 (圖1)[5]。在行Valsalvas加壓前、后，同時(shí)采集T*1W、T*2W圖像，采用flash-T1序列、單次激發(fā)HASTE-T2序列。掃描參數(shù)：T1-flash(TR/TE-100 ms/3.4 ms)，T2-Haste(TR/TE-3 000 ms/98 ms)，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm，掃描矩陣320×224，層厚3 mm。

1.2.2 Valsalvas加壓法 囑受檢者深吸氣后，拇指與食指加壓雙側(cè)鼻翼-鼻孔區(qū)致前鼻孔完全堵塞，同時(shí)緊閉口腔，盡力呼氣,發(fā)出閉氣指令3 s后啟動(dòng)掃描。由放射醫(yī)生通過(guò)顯示屏觀察Valsalvas動(dòng)作是否成功，如不成功需重復(fù)以上動(dòng)作和MRI掃描。

1.2.3 影像分析 由兩位高年資MRI醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，意見(jiàn)分歧時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。于橫斷位影像上評(píng)估咽鼓管咽口及深部咽鼓管在Valsalvas加壓前后的形態(tài)變化情況，參照朱航軍等[6]對(duì)咽鼓管觀察結(jié)果并結(jié)合本研究情況，根據(jù)咽鼓管咽口形態(tài)及深部咽鼓管擴(kuò)張程度對(duì)咽鼓管進(jìn)行分型。對(duì)其形態(tài)進(jìn)行分類(lèi)，Ⅰ類(lèi)：潛在間隙型咽鼓管、和淺三角形咽口，即Ⅰ型和Ⅱ型；Ⅱ類(lèi)：小喇叭狀咽口、裂隙狀咽鼓管及管狀咽鼓管，即Ⅲ～Ⅴ型咽鼓管。

1.3 Valsalvas加壓后兩組咽鼓管咽口開(kāi)放形態(tài)差異 對(duì)照組咽鼓管咽口在Valsalvas加壓后均能有效開(kāi)放，深部咽鼓管能充氣擴(kuò)張，而研究組咽鼓管咽口在Valsalvas閉氣后僅部分開(kāi)放，深部咽鼓管僅部分可少量充氣擴(kuò)張；對(duì)照組各型咽鼓管咽口Valsalvas閉氣后最寬處徑線平均值(4.78±0.58)mm，研究組(3.95±0.37)mm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.95,P<0.05)。在橫軸位圖像上咽口前后唇緣測(cè)量咽口最寬徑，兩位閱片者各自以咽鼓管咽口閉氣后所測(cè)量咽口前后唇緣徑線的平均值作為研究數(shù)據(jù)。

1.4 咽鼓管功能評(píng)價(jià) 以下情形視為咽鼓管功能不良：Valsalvas加壓前后均表現(xiàn)為咽口掩蔽或者淺三角形，無(wú)氣體進(jìn)入咽鼓管。以下情形視為咽鼓管功能良好：Valsalvas加壓后咽鼓管咽口加大加深為小喇叭形及管狀咽鼓管，加壓前呈多形態(tài)咽鼓管咽口，包括Ⅲ～Ⅴ型咽鼓管形態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS13.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，用配對(duì)χ2檢驗(yàn)分別比較對(duì)照組與研究組在Valsalvas加壓前后咽鼓管形態(tài)差異；用t檢驗(yàn)比較在Valsalvas加壓后研究組與對(duì)照組間咽鼓管咽口開(kāi)放程度差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Valsalvas加壓前后咽鼓管常見(jiàn)形態(tài) Ⅰ型(潛在腔隙型)：咽口潛在隱窩，深部咽鼓管無(wú)含氣(圖2A)；Ⅱ型(咽口淺三角形)：深部咽鼓管無(wú)含氣(圖2B)；Ⅲ型(裂隙型)：咽口隱約可見(jiàn)，深部咽鼓管少許氣體(圖3)；Ⅳ型(咽口小喇叭型)：深部咽鼓管無(wú)含氣，管腔難以分辨(圖4A)；Ⅴ型(管狀咽鼓管)：咽口小喇叭狀，深部咽鼓管含氣較多，呈管狀(圖4B)。

A：斜矢狀面；B：橫斷面。

圖1 掃描定位圖

A：閉氣前；B：閉氣后。

圖2 鼻竇炎合并雙側(cè)中耳乳突積液謂語(yǔ)

A：閉氣前；B：閉氣后；圖中箭頭所指咽鼓管咽口。

圖3 鼻竇炎合并右側(cè)中耳乳突積液，左側(cè)中耳乳突無(wú)積液謂語(yǔ)

A：閉氣前；B：閉氣后。

圖4 健康成人咽鼓管咽口謂語(yǔ)

2.2 Valsalvas加壓法對(duì)咽鼓管形態(tài)的影響 Valsalva加壓后咽鼓管咽口會(huì)開(kāi)放、深部咽鼓管會(huì)充氣呈裂隙狀或管徑增大，正常組與鼻竇炎組的咽鼓管開(kāi)放、深部管腔充氣有差異。見(jiàn)表1。

表1 Valsalvas加壓法對(duì)咽鼓管形態(tài)的影響(n)

Ⅰ型：潛在腔隙型；Ⅱ型：咽口淺三角形；Ⅲ型：裂隙狀咽鼓管；Ⅳ型：咽口小喇叭型；Ⅴ型：管狀咽鼓管。

健康對(duì)照組咽鼓管在Valsalvas加壓后，85%咽鼓管咽口能開(kāi)放(11/13)，其形態(tài)大多發(fā)生變化，氣體進(jìn)入深部咽鼓管，與加壓前的形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻竇炎組咽鼓管形態(tài)在屏氣加壓僅有19.5%咽鼓管咽口能開(kāi)放(8/41)，加壓后咽鼓管形態(tài)與加壓前形態(tài)之差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 Valsalvas加壓法對(duì)咽鼓管形態(tài)影響的效能評(píng)價(jià)(n)

Ⅰ類(lèi)狀態(tài)：包括潛在間隙型咽鼓管、淺三角形咽口；Ⅱ類(lèi)狀態(tài)：包括小喇叭狀咽口及裂隙狀咽鼓管、管狀咽鼓管。

3 討 論

咽鼓管是連接鼻咽部與中耳鼓室的重要生理通道，健康人群的咽鼓管咽口能正常開(kāi)與閉，保證中耳鼓室分泌物能順利排出；鼻咽部咽鼓管區(qū)發(fā)生炎癥或腫瘤[7]，咽鼓管狹窄或開(kāi)放不良，導(dǎo)致咽鼓管功能受損，咽鼓管將不能很好地開(kāi)放或閉合。Valsalvas法加壓前后進(jìn)行MRI檢查，觀察咽鼓管的形態(tài)變化，從而判斷咽鼓管功能狀態(tài)。

3.1 咽鼓管形態(tài)的多樣性與影響因素 功能正常的咽鼓管咽口解剖形態(tài)呈多樣性表現(xiàn)，多樣性咽鼓管咽口形態(tài)大部分可以通過(guò)閉氣前MRI掃描顯示，少部分在加壓前無(wú)法辨認(rèn)其咽口及深部咽鼓管，呈潛在腔隙狀態(tài)，但在閉氣加壓后基本上都開(kāi)放充氣且形態(tài)發(fā)生變化，如健康對(duì)照組Ⅰ類(lèi)咽鼓管，其閉氣加壓前后的形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)照組仍有2個(gè)咽鼓管深部未能充氣，筆者認(rèn)為可能是受檢者閉氣后加壓不足的原因，因而Valsalvas加壓法評(píng)估咽鼓管功能時(shí)，反復(fù)訓(xùn)練患者閉呼氣動(dòng)作，有效的閉呼氣極其重要。

3.2 Valsalvas對(duì)病變咽鼓管功能的評(píng)價(jià)能力 正常咽鼓管在閉氣加壓后，咽口前后唇外移，咽口加大加深，氣流進(jìn)入深部咽鼓管，深部咽鼓管開(kāi)放充氣。如果潛在間隙咽鼓管在Valsalvas法加壓后不能充氣擴(kuò)張、淺三角形咽口不能加深，是否就提示咽鼓管功能不良呢？本研究結(jié)果表明，鼻竇炎組咽鼓管在Valsalvas加壓后仍不能開(kāi)放充氣者，均伴有不同程度中耳炎，而能開(kāi)放充氣側(cè)，則不伴中耳炎或者中耳炎較輕。鼻竇炎性分泌物容易自嗅溝流至后鼻孔及咽鼓管咽口,分泌物反復(fù)刺激咽鼓管咽口，造成咽鼓管圓枕肥厚，咽口前后唇肥厚、腫脹、順應(yīng)性減低，部分炎性分泌物阻塞咽口[8]。重者Valsalvas加壓后氣流不能有效沖擊開(kāi)放咽口，或者咽口開(kāi)放不良，氣流不能有效進(jìn)入深部咽鼓管，因而Valsalvas加壓后咽鼓管能否開(kāi)放充氣可以用于對(duì)其功能進(jìn)行判斷。

研究組盡管有部分咽鼓管在Valsalvas加壓前有充氣咽鼓管，加壓后有新增充氣咽鼓管，但這些咽管鼓管口的寬徑、小喇叭口的深徑、深部管狀咽管的寬徑平均值仍然小于對(duì)照組，這說(shuō)明研究組咽鼓管的開(kāi)放程度或其活動(dòng)度依然不如對(duì)照組咽鼓管，提示咽鼓管口、管壁存在一定程度的腫脹、粘連，即鼻竇炎合并中耳炎組咽鼓管功能不良。進(jìn)一步證明了Valsalvas加壓后咽鼓管仍不能開(kāi)放者提示咽鼓管功能不良。

3.3 Valsalvas加壓法結(jié)合MRI檢查的優(yōu)勢(shì) 既往已有學(xué)者運(yùn)用Valsalvas閉氣加壓后進(jìn)行鼓室測(cè)壓[9]、聲導(dǎo)納儀對(duì)咽鼓管功能判斷，這些方法不足之處在于無(wú)法對(duì)咽鼓管的具體形態(tài)進(jìn)行了解，同時(shí)不能夠判斷引起咽鼓管功能障礙的病因。Valsalvas加壓后鼻咽內(nèi)窺鏡觀察咽鼓管形態(tài)及功能情況得到了較為理想的結(jié)果，但鼻咽鏡檢查屬于有創(chuàng)檢查手段，容易引起受檢者身體不適，難以觀察到鼻旁竇、深部咽鼓管、咽鼓管周?chē)?、中耳情況，不能全面、整體分析咽鼓管情況。也有學(xué)者運(yùn)用Valsalvas閉氣CT掃描結(jié)合聲導(dǎo)抗測(cè)試對(duì)咽鼓管咽口功能進(jìn)行了研究，但CT的軟組織分辨力不佳[10]。本組研究結(jié)果表明，用MRI成像對(duì)Valsalvas加壓前后的咽鼓管形態(tài)對(duì)比，能全面觀察咽鼓管咽口、深部咽鼓管的開(kāi)放情況，還能結(jié)合黏膜及黏膜下結(jié)構(gòu)的信號(hào)特點(diǎn)以及咽鼓管周?chē)Y(jié)構(gòu)的情況，對(duì)咽鼓管功能進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估。

隨著MRI軟硬件快速發(fā)展，MRI時(shí)間分辨率的顯著提高，能確保Valsalvas加壓后的較短時(shí)間內(nèi)迅速完成圖像采集工作，得到可用于分析的臨床影像。因此MRI結(jié)合Valsalvas加壓可能更廣泛的應(yīng)用于臨床觀察和判斷咽鼓管功能。

3.4 本研究不足之處 本研究的不足之處在于病例數(shù)不夠大，鼻咽周?chē)∽儐我?。部分受檢者對(duì)Valsalvas加壓不能準(zhǔn)確完成，導(dǎo)致誤差。后續(xù)研究將繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)，尚需進(jìn)一步完善檢查方法及縮短檢查時(shí)間。

綜上所述，Valsalvas加壓情形下，正常咽鼓管能有效開(kāi)放、深部咽鼓管充氣，MRI成像可清晰觀察咽鼓管的形態(tài)特點(diǎn)；病變咽鼓管咽口開(kāi)放受到不同程度限制，深部咽鼓管顯示不如正常咽鼓管。Valsalvas加壓下咽鼓管口不能開(kāi)放者，提示咽鼓管功能不良。Valsalvas法MRI成像檢查能對(duì)咽鼓管的功能進(jìn)行極好的評(píng)估。

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殷捷(1972-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事CT、MRI診斷的研究?！?/p>

，E-mail:zc8775@163.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.033

R816.96

B

1671-8348(2017)05-0680-03

2016-07-13

2016-09-11)