黃培昆　孫永忠　劉進(jìn)良　黃國(guó)南

【摘要】 目的：探討大骨瓣減壓術(shù)治療急性大面積腦梗死的有效性。方法：回顧性分析經(jīng)大骨瓣減壓術(shù)治療的23例急性大面積腦梗死患者臨床資料。結(jié)果：本組死亡6例，存活17例；隨訪6個(gè)月，恢復(fù)較好13例，重度殘疾4例。結(jié)論：大骨瓣減壓術(shù)可有效治療急性大面積腦梗死，降低死亡率。手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)中減壓充分、嚴(yán)密縫合硬腦膜減少顱內(nèi)感染、ICP監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)治療等方面尤為重要。

【關(guān)鍵詞】 大面積腦梗死； 大骨瓣減壓； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.071 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）36-0133-02

大面積腦梗死（Large hemispheric infarction，LHI）通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支急性阻塞引起的完全性或進(jìn)展性卒中，累及的腦組織損傷嚴(yán)重，病因各異，但臨床上往往因腦水腫，病情迅速惡化，死亡率和致殘率均較高。據(jù)Mori等[1]報(bào)道，大面積腦組梗死患者病情迅速惡化，死亡率可高達(dá)80%。臨床上經(jīng)內(nèi)科保守治療效果差或無(wú)效時(shí)，去骨瓣減壓術(shù)以挽救生命的觀點(diǎn)已得到普遍認(rèn)識(shí)，但對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證、減壓的范圍、是否切除壞死腦組織及顳肌貼敷等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議；對(duì)功能恢復(fù)仍不滿意；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)該疾病治療的指導(dǎo)介紹甚少。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)筆者所在醫(yī)院2010-2015年

23例額顳頂大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23例患者，男13例，女10例；年齡41～73歲，平均57歲。其中左側(cè)半球梗死11例；右側(cè)12例。術(shù)前患者GCS評(píng)分：9～12分6例；5～8分17例。既往有風(fēng)濕性心臟病史11例，高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8例，白血病1例，不明原因3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

包括偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等。入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)7例，進(jìn)行性昏迷加深9例，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大或?qū)夥瓷湎Ъ澳X疝15例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者均行頭顱CT或MRI檢查確診為大面積腦梗死，腦中線偏移0.5～1.0 cm 6例，>1.0 cm 17例。

1.4 治療方法

23例在內(nèi)科治療后均因無(wú)效或病情加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法：氣管插管麻醉后，取仰臥頭高25 ℃～30 ℃，患側(cè)頭部向上，避免頸部過(guò)度扭曲，采用額顳頂部大問(wèn)號(hào)形切口，骨瓣大小12～14 cm×14～16 cm。前方靠近正中矢狀線，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，并且咬除蝶骨嵴至中顱窩，必要時(shí)向后咬除部分枕鱗部，充分暴露出顱中窩，星形快速剪開(kāi)硬腦膜至骨窗緣，可見(jiàn)到向外膨出的梗死腦組織，嚴(yán)格止血后，貼覆保留顳淺動(dòng)脈的顳肌，利用顳肌緣及顳肌筋膜、骨膜一體與硬膜邊緣減張縫合閉合硬膜腔12例，人工硬腦膜做硬膜腔擴(kuò)大成型術(shù)11例。行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)8例，其中術(shù)前同側(cè)腦實(shí)質(zhì)型2例，對(duì)側(cè)腦室型3例，術(shù)中腦實(shí)質(zhì)型1例，術(shù)中腦室型2例；術(shù)中經(jīng)Paines點(diǎn)穿刺腦室額角1例，行同側(cè)經(jīng)額部穿刺腦室1例。術(shù)中ICP均大于20 mm Hg。術(shù)后ICP維持在15～20 mm Hg以下。術(shù)中腦膨出明顯或ICP持續(xù)大于30 mm Hg同時(shí)行前顳葉切除術(shù)6例。術(shù)后不用止血藥，術(shù)后早期行氣管切開(kāi)術(shù)14例，病情穩(wěn)定后早期高壓氧等康復(fù)治療。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)手術(shù)治療存活的患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，根據(jù)BI評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后情況作出評(píng)價(jià)，共分為三個(gè)等級(jí)：BI≤60分為重度殘疾，BI 60～85分為中度殘疾，BI>85分為輕度殘疾。其中死亡與重度殘疾為預(yù)后不好，中度殘疾與輕度殘疾為預(yù)后較好。

2 結(jié)果

本組死亡6例，存活17例。死亡6例中，家屬放棄治療自動(dòng)出院死亡2例，死于腦干衰竭2例，死于應(yīng)激性胃潰瘍出血1例，死于肺部感染1例。隨訪6個(gè)月，存活17例中，恢復(fù)較好13例，重度殘疾4例?；謴?fù)較好者半年后行顱骨修補(bǔ)術(shù)5例。6例左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球梗死患者語(yǔ)言功能均有不同程度恢復(fù)。

3 討論

LHI屬于重型完全性卒中或進(jìn)展型卒中。多由于血栓或栓子致頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈急性阻塞，血流灌注障礙，大面積腦組織缺血、缺氧，并能迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡娴哪X梗死，造成難控性腦水腫，顱內(nèi)壓上升，中線結(jié)構(gòu)移位，腦疝形成。Sean等[2]認(rèn)為，臨床上往往因?yàn)樾∧X幕裂孔疝及腦干受壓導(dǎo)致死亡，目前臨床治療方法包括一般處理、藥物限制腦水腫及外科減壓手術(shù)，減輕腦干受壓。大多數(shù)患者在24～48 h發(fā)展到最嚴(yán)重程度，近期死亡率高，預(yù)后差，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一。Mori等[1]通過(guò)對(duì)CT上腦梗死體積大于200 cm3的71例患者進(jìn)行回顧性分析得出，發(fā)病后1個(gè)月及6個(gè)月死亡率保守治療組分別為61.9%和71.4%，外科手術(shù)組分別為17.2%和27.6%，而早期手術(shù)組分別為4.8%和19.1%。表明外科手術(shù)尤其早期外科減壓能有效降低死亡率。盡管過(guò)去幾年隨機(jī)數(shù)據(jù)表明外科減壓的作用，但直到最近才有明確證據(jù)來(lái)指導(dǎo)合適臨床治療。3個(gè)歐洲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的匯總分析表明，在發(fā)病48 h內(nèi)行大骨辨減壓術(shù)能明顯降低大面積腦梗死患者的死亡率及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，并被納入近期的歐洲指南里[2]。因此對(duì)于去骨瓣減壓治療大面積梗死手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有了相應(yīng)的認(rèn)識(shí)，本組經(jīng)積極手術(shù)等綜合治療，療效肯定，總結(jié)分析如下。

3.1 大面積腦梗死的手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)

（1）錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)機(jī)后，經(jīng)短期內(nèi)科積極系統(tǒng)治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或意識(shí)障礙程度加深，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。（2）瞳孔變化，出現(xiàn)腦疝早期或前期表現(xiàn)者。（3）經(jīng)甘露醇、速尿等治療后顱內(nèi)壓難以控制，>30 mm Hg持續(xù)30 min以上。（4）CT或MRI動(dòng)態(tài)觀察腦梗死面積呈進(jìn)行性擴(kuò)大，體積大于200 mm3，中線結(jié)構(gòu)移位>0.8 cm，環(huán)池或腦室系統(tǒng)受壓、變形、移位者。對(duì)于合并有嚴(yán)重的心、肺、腎和內(nèi)分泌等臟器疾患或處于深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大固定不建議手術(shù)；年齡不是決定手術(shù)的因素，但年齡與預(yù)后有關(guān)，年齡越大預(yù)后越差。目前臨床上對(duì)沒(méi)有腦疝患者的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。Mori等[1]認(rèn)為早期手術(shù)明顯降低致死率。如果腦梗死體積大于200 cm3，在發(fā)病后次日CT檢查顯示巨大占位效應(yīng)，為了獲得滿意的功能恢復(fù)應(yīng)在腦疝前行去骨瓣減壓及腦膜成型術(shù)。而也有研究認(rèn)為有明確的證據(jù)說(shuō)明外科減壓手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后48 h內(nèi)進(jìn)行能降低死亡率[3-4]。本文認(rèn)為除了合并腦疝或腦疝前期立即決定手術(shù)外，大面積腦梗死患者經(jīng)積極治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)符合上述適應(yīng)證時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取48 h內(nèi)行手術(shù)治療，能降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

術(shù)中頭高位25 ℃～30 ℃，應(yīng)避免頸部過(guò)度扭曲，增加腦靜脈引流，減少腦的膨出；骨窗要足夠大，至少12 cm直徑[5]，蝶骨脊咬除要充分，以免腦組織嵌頓于骨緣致術(shù)后局部靜脈回流障礙；剪開(kāi)硬膜要迅速，以免局部腦組織嵌鈍或擠出；術(shù)中顳肌貼敷可增加側(cè)支循環(huán)建立[6]，因此首選顳肌緣及硬膜邊緣縫合閉合硬膜外腔。至于是否行內(nèi)減壓術(shù)目前仍存爭(zhēng)議：Park等[7]總結(jié)15例傳統(tǒng)去骨瓣減壓基礎(chǔ)上切除顳肌，認(rèn)為顳肌及顳肌筋膜是限制腦組織膨出的主要因素，切除顳肌及顳肌筋膜可提供更大的減壓空間和更好的臨床結(jié)果，而只輕微影響咀嚼功能與外觀。有研究認(rèn)為：大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)中顳極切除或顳肌切除只能是個(gè)體化治療方案的一部分[8-9]。本文認(rèn)為：充分剪開(kāi)硬膜后腦組織膨出明顯影響，關(guān)顱時(shí)或減壓后ICP持續(xù)高于30 mm Hg可同時(shí)行顳極或額極切除，進(jìn)一步緩解了對(duì)大腦后動(dòng)脈及深靜脈系統(tǒng)的壓迫，進(jìn)而防止深部繼發(fā)性腦循環(huán)障礙，使腦水腫不再加重，從而有利于恢復(fù)顱內(nèi)正常狀態(tài)。同時(shí)閉合硬膜外腔是減少術(shù)后感染的有效手段之一。局部腦組織血管栓塞，導(dǎo)致局部血流稀少、緩慢，細(xì)菌易潴留，且局部免疫細(xì)胞少；切口皮瓣張力大，愈合差，易引起顱內(nèi)感染。據(jù)王利軍等[10]報(bào)道，縫合后在數(shù)日內(nèi)即可粘緊愈臺(tái)，隔絕了顱內(nèi)與皮下的相通，使腦脊液不能漏到皮下形成皮下積液，防止腦脊液漏和顱內(nèi)感染，也使皮下的炎癥難以向硬膜下蔓延。因此硬膜縫合要盡量嚴(yán)密，減少術(shù)后顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，可首選貼服顳肌、縫合顳肌緣與硬膜緣，必要時(shí)人工硬膜修補(bǔ)，閉合硬膜外腔。

3.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療

大面積腦梗死治療上控制顱內(nèi)壓和維持腦灌注壓是最重要環(huán)節(jié)，由此為保障良好的腦血流灌注、腦氧供、進(jìn)一步為正常腦代謝創(chuàng)造條件。術(shù)前、術(shù)后控制顱內(nèi)壓是整個(gè)治療的核心。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是神經(jīng)外科重癥，包括顱腦損傷、腦出血、大面積腦梗死昏迷等各種影響顱內(nèi)壓的疾病精細(xì)治療中最重要、最基本的前提之一[8]。臨床上顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能提供實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的顱內(nèi)壓數(shù)值，但目前用來(lái)指導(dǎo)治療大面積腦梗死報(bào)道甚少。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)是腦室內(nèi)置管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，具有更準(zhǔn)確、漂移少，且可通過(guò)釋放腦脊液來(lái)治療顱內(nèi)壓增高的癥狀，減輕腦水腫[8]。因此，本文認(rèn)為，腦室型ICP監(jiān)測(cè)在治療大面積腦梗死更具有重要臨床指導(dǎo)意義，術(shù)前可根據(jù)各種因素在顱內(nèi)壓增高中的貢獻(xiàn)率不同，應(yīng)針對(duì)性采取個(gè)體化的顱內(nèi)壓調(diào)控策略，動(dòng)態(tài)觀察患者ICP實(shí)時(shí)變化，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)中通過(guò)腦脊液的釋放結(jié)合具體ICP數(shù)值及改變值決定是否行顳極切除或額極切除；術(shù)后加強(qiáng)顱內(nèi)壓調(diào)控管理，控制顱內(nèi)壓，調(diào)整或控制脫水藥使用，對(duì)改善大面積腦梗死患者預(yù)后具有較好的臨床意義。

3.4 術(shù)后其他治療

早期氣管切開(kāi)術(shù)、高壓氧治療、維持水電質(zhì)平衡、腸道營(yíng)養(yǎng)治療等綜合治療可進(jìn)一步降低患者死亡率及提高生活質(zhì)量。

總之，大面積腦梗死病情一般較重，腦水腫發(fā)展迅速，錯(cuò)過(guò)溶栓治療窗后，在顱內(nèi)壓控制不理想的情況下，去骨瓣減壓成為唯一的救命手段。但目前總體療效欠佳，臨床報(bào)道存在差別，應(yīng)進(jìn)一步積極尋找有效治療方法。本文認(rèn)為根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)有效指導(dǎo)治療及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、減壓充分、嚴(yán)密縫合硬膜減少顱內(nèi)感染，術(shù)后加強(qiáng)顱內(nèi)壓調(diào)控等方面尤為重要

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（收稿日期：2016-08-14）