林啟忠

【摘要】 目的：體會重型顱腦外傷患者早期積極呼吸道管理的價值。方法：對45例重型顱腦外傷患者早期呼吸道管理的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。再選取20例患者不采取早期呼吸道管理措施，比較兩組患者的呼吸暢通及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：45例重型顱腦外傷患者經(jīng)過觀察沒有出現(xiàn)吸入性肺炎或者是肺不張的情況，也未出現(xiàn)呼吸衰竭、窒息。而另外20例未采取早期呼吸道管理措施的患者僅有3例患者未出現(xiàn)任何呼吸道癥狀。早期呼吸道管理組呼吸衰竭、窒息及肺不張、吸入性肺炎發(fā)生率均低于早期非呼吸道管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重型顱腦外傷患者在救治中采取早期的積極呼吸道管理措施，可以使患者的呼吸道保持暢通，降低了吸入性肺炎等發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 早期積極呼吸道管理； 重型顱腦外傷； 呼吸道阻塞

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.076 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）36-0142-02

顱腦損傷主要是因?yàn)楸┝ψ饔弥苯踊蛘唛g接的作用于頭部導(dǎo)致顱腦組織受損，以格拉斯哥昏迷記分法確定，在損傷后昏迷6 h以上或者再次昏迷的為重型顱腦損傷。顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)有頭痛、意識不清以及惡心、嘔吐、感覺障礙、失語或偏盲等癥狀，若患者的顱底出現(xiàn)骨折，會有腦脊液耳漏以及鼻漏癥狀；如果是腦干損傷，會導(dǎo)致意識混亂和呼吸循環(huán)障礙，最為嚴(yán)重會出現(xiàn)腦疝危及生命[1-3]。近年來，隨著我國交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展壯大，導(dǎo)致車禍?zhǔn)录Ｓ邪l(fā)生，車禍所導(dǎo)致的顱腦外傷發(fā)生率在逐年攀升，其中重型顱腦外傷患者所占的比例最大，其中大多數(shù)患者都出現(xiàn)了呼吸和循環(huán)癥狀，患者的生命體征很不穩(wěn)定。為了避免重型顱腦外傷患者在救治的過程中出現(xiàn)呼吸堵塞或者是呼吸衰竭等呼吸道癥狀，需要對其進(jìn)行積極的早期呼吸道管理，可以改善患者的呼吸道狀況，有效預(yù)防呼吸并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本文筆者對醫(yī)院2012年1月-2014年12月重癥監(jiān)護(hù)病房中的45例重型顱腦外傷患者進(jìn)行早期積極的呼吸道管理的相關(guān)臨床資料進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例患者為2012年1月-2014年12月ICU病房收治的重型顱腦外傷患者，其中男36例，女9例；年齡17～58歲，平均（34.22±6.37）歲；進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分為4～8分，平均（4.7±1.8）分；按致傷原因進(jìn)行分類：有高處墜落致傷12例，車禍致傷22例，摔傷6例，打擊傷5例；進(jìn)行CT掃描：有硬膜外血腫合并腦挫裂傷6例，顱內(nèi)血腫有7例，彌漫性軸索損傷有4例，原發(fā)性腦干損傷2例，顱內(nèi)血腫合并腦挫裂傷8例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷18例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的入院時間在顱腦損傷后的1 d之內(nèi)；（2）患者沒有心、腎以及肝臟等的復(fù)合損傷；（3）患者受傷前的精神以及心理狀態(tài)正常，認(rèn)知功能沒有任何障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有較為嚴(yán)重的高血壓、糖尿病以及心臟疾??；（2）患者沒有家屬陪同，基本資料不詳細(xì)?；颊叩呐R床表現(xiàn)有以下情況需要立即采取緊急的呼吸道干預(yù)措施：（1）患者在受傷后出現(xiàn)誤吸；（2）患者受傷后一直嘔吐，有發(fā)生誤吸的可能性，或者在患者的口、鼻等處有嘔吐物；（3）顱底骨折患者大量出血或是腦脊液耳漏以及鼻漏，容易發(fā)生誤吸；（4）患者的呼吸急促，或者呼吸頻率不正常，出現(xiàn)呼吸暫?；蛘呶凳胶粑?、呼吸不暢等癥狀；（5）患者的呼吸系統(tǒng)中有較多的分泌物，并且出現(xiàn)咳嗽反射減弱甚至消失；（6）伴有面顱損傷、胸部重創(chuàng)以及頸髓損傷等；（7）患者的呼吸頻率大于30次/min，血氧飽和度小于90%，在常規(guī)吸氧后癥狀沒有改善的患者。另選取20例早期非呼吸道管理重型顱腦外傷患者，兩組患者性別、年齡和病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

由于重型顱腦外傷患者多數(shù)會處于昏迷狀態(tài)，其咳嗽和吞咽的反射會減弱或者是消失，導(dǎo)致痰液無法正常咳出，很容易發(fā)生墜積性肺炎，所以在患者入院后需要立即選用側(cè)俯臥位，利于患者口腔或者鼻腔中的分泌物能順利的引流，要多幫患者進(jìn)行翻身拍背，將其呼吸道和其他關(guān)鍵位置的分泌物清理干凈，確保患者的呼吸暢通，進(jìn)行心電圖監(jiān)測，觀察患者的心率和呼吸頻率變化情況，觀察患者的皮膚和血氧飽和度是否正常，進(jìn)行血液分析，確定給氧的濃度。為了幫助患者更好的呼吸，改善大腦的缺氧情況，需要將氣管切開。由于患者使用了脫水劑，其呼吸道非常干燥，痰液非常濃稠，所以需要進(jìn)行超聲的霧化治療和氣道內(nèi)的持續(xù)的濕化治療。氣管切開的整個過程一定要保證是無菌操作，然后再根據(jù)患者的咳嗽反射確定好插入吸痰管的具體深度，然后進(jìn)行吸痰操作。本組45例患者在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后就立即建立了人工氣道，其中有32例是經(jīng)口氣管插管，有3例在纖支鏡的引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，還有10例患者進(jìn)行了床邊緊急氣管切開；根據(jù)患者的昏迷情況、呼吸情況及預(yù)后效果，預(yù)計(jì)近期不會清醒的12例患者進(jìn)行氣管切開，然后進(jìn)行插管吸痰治療以及吸氧治療。有9例患者的痰液非常濃稠，進(jìn)行了超聲的霧化治療和氣道內(nèi)的持續(xù)濕化治療。本組患者在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房前有16例患者進(jìn)行了MRI影像檢查，有20例患者在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后進(jìn)行了影像檢查，有18例患者有手術(shù)指征進(jìn)行開顱手術(shù)；45例患者中有胃內(nèi)容物和痰誤吸16例，其中在機(jī)械通氣下進(jìn)行纖支鏡治療總共22次。另外20例患者：采取急診救治護(hù)理，確?；颊吆粑鼤惩?，給予面罩吸氧，開放外周靜脈，進(jìn)行血壓和心電圖監(jiān)測，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，留置導(dǎo)尿管，進(jìn)行CT檢查等，不采取早期的呼吸道管理措施，有手術(shù)指征的患者立即送往手術(shù)室進(jìn)行開顱手術(shù)（在術(shù)中盡快取出血腫和廢損腦組織，如果患者有明顯的腦組織腫脹要立即采取骨瓣減壓和腦室外引流術(shù)等），無手術(shù)指征者送入重癥監(jiān)護(hù)室，觀察患者病情變化，預(yù)防和處理患者遲發(fā)性血腫等繼發(fā)性顱腦損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例患者在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行插管、氣管切開以及纖支鏡治療、霧化治療、濕化治療、吸痰治療、CT影像檢查以及術(shù)前準(zhǔn)備工作和手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)過程都極為順利，沒有出現(xiàn)任何意外和突發(fā)情況。45例患者中在進(jìn)行早期的積極呼吸道管理后均未出現(xiàn)呼吸道阻塞和窒息以及呼吸不暢等直接導(dǎo)致患者死亡的原因。進(jìn)行氣管插管和氣管切開后患者沒有再出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象；剩余的31例患者在重癥監(jiān)護(hù)病房4～49 d。另外20例未采取早期呼吸道管理重型顱腦外傷患者中，剩余的13例患者在重癥監(jiān)護(hù)室10～72 d。早期呼吸道管理組呼吸衰竭、窒息及肺不張、吸入性肺炎發(fā)生率均低于早期非呼吸道管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

重型顱腦外傷是神經(jīng)外科比較常見的病癥，主要是由于劇烈撞擊和重度摔傷造成的顱腦外傷，格拉斯哥昏迷評分一般在7分左右，患者在傷后一般處于重度昏迷的狀態(tài)，如果不及時的治療將會危及患者的生命，治療越及時，則預(yù)后的效果會越好。重型顱腦損傷后常出現(xiàn)多種形式的呼吸功能損害，早期低氧血癥的發(fā)生率為48%～72.3%[5]。在因顱腦外傷死亡的患者中，低氧血癥程度最重，且一直持續(xù)。尸檢證實(shí)，即使在無顱高壓表現(xiàn)的重型顱腦損傷患者中，70%存在缺血性腦損害[6]。張賽等曾通過對某些呼吸功能因素的測定與分析，揭示了低氧血癥與預(yù)后的密切關(guān)系，故積極保持呼吸道通暢，早期氣管切開，正確運(yùn)用機(jī)械通氣，可控制和預(yù)防低氧血癥，改善腦缺血，促進(jìn)腦組織氧代謝，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓，對疾病預(yù)后有重要意義[7]。由于呼吸道患者伴有不同程度的意識不清，要選用側(cè)仰臥位和平臥位，將其頭偏向一側(cè)，可以方便其分泌物和嘔吐物順利的排除，避免發(fā)生因嘔吐物和分泌物堵塞呼吸器官導(dǎo)致窒息[8]。當(dāng)患者的舌后墜導(dǎo)致呼吸道受阻時需要放置好導(dǎo)管或者是將舌拉出來，在必要的情況下需切開氣管。重型顱腦外傷的基本治療原則是進(jìn)行緊急的搶救，糾正休克，進(jìn)行清創(chuàng)治療和抗感染治療以及手術(shù)治療[7-8]。以上的基本救治措施中，采取早期積極的呼吸道管理措施是最為重要的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的重型顱腦外傷患者在手術(shù)前都是因?yàn)楹粑氯蚝粑ソ叨鴮?dǎo)致重度殘疾或者死亡的，所以進(jìn)行早期的積極呼吸道管理有重大的臨床意義：（1）必要的氣管切開可起到幫助患者更好的呼吸，改善腦部缺氧狀況；（2）進(jìn)行氧氣支持，可以幫助患者呼吸，緩解呼吸不規(guī)律以及防止呼吸驟停；（3）進(jìn)行氣管插管可以幫助建立急救氣道，在患者呼吸驟停時可以有利于快速的進(jìn)行心臟復(fù)蘇，提高搶救的成功率；（4）氣管插管的好處是減少肺炎的發(fā)生率，避免嘔吐物的誤吸；（5）進(jìn)行氣管切開能更加方便吸痰治療，在患者咳嗽反射消失時，可以減少分泌物的滯留，同時改善了患者肺部氣體交換，有利于肺部功能的恢復(fù)。

綜上所述，進(jìn)行早期的氣道開放，采取一系列的吸氧、霧化、吸痰以及插管、切開氣管等早期的氣道管理，可以保證患者的呼吸道順暢，減少誤吸，避免肺部炎癥和感染的發(fā)生，有利于患者更好的進(jìn)行手術(shù)救治。

參考文獻(xiàn)

[1]劉力新，魏遠(yuǎn)輝.早期積極呼吸道管理在重型顱腦外傷患者救治中的體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（29）：75-76.

[2]韓麗.重型顱腦外傷后并發(fā)腦梗死的早期觀察及護(hù)理[J].健康必讀（下旬刊），2012，3（4）：132.

[3]林紹鵬，林庭凱，詹錫康，等.重型顱腦外傷病人早期呼吸困難臨床研究[J].中國醫(yī)師雜志，2011，22（z1）：85-86.

[4]趙一志.特重型顱腦外傷的手術(shù)治療和救治經(jīng)驗(yàn)[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014，5（12）：1642-1643.

[5] Shohami E，Gati I，Beit-Yannai E，et al.CIosed head injury in the ratinduces whole body oxidative stress：overall reducing antioxidant profile[J].J Neurotrauma，1999，16（5）：365-376.

[6] Graham D I，Lawrence A E，Adams J H，et al.Brain damage in fatal non missite head injury without high intracraniaI pressure[J].J CIin Pathol，1998，41（1）：34-37.

[7]牙生·吾守爾.重型顱腦外傷合并多發(fā)傷急診患者臨床救治分析[EB/OL].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2014，13（15）：58.

[8]解輝，王彬.重型顱腦外傷合并多發(fā)傷的救治及護(hù)理分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，26（27）：233-234.

（收稿日期：2016-08-03）