賈晉輝+陳方慶+田晶+王庚啟+唐田

[摘要] 目的 探討伴有脛骨平臺骨折的半月板損傷的修復(fù)方法和治療效果。 方法 共觀察30例脛骨平臺骨折病例，在手術(shù)治療骨折的同時，探查半月板損傷情況，其中發(fā)現(xiàn)22例伴有半月板損傷，破裂在紅區(qū)或紅白交界區(qū)的用5個0不可吸收線垂直縫合，破裂在白區(qū)的橫斜破裂型給予成形術(shù)。 結(jié)果 30例患者隨訪12～18個月，平均14個月。按照HSS評分，所有病例優(yōu)21例，良4例，可5例，優(yōu)良率83.3%。 結(jié)論 合并脛骨平臺骨折的半月板損傷經(jīng)過手術(shù)修復(fù)可以得到與單純脛骨平臺骨折一樣的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 半月板損傷；脛骨平臺；脛骨平臺骨折；骨折；半月板

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0076-03

脛骨平臺骨折是常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占各種骨折的1.86%，占成人脛腓骨骨折的10.87%[1]。臨床醫(yī)生在治療中往往只看重脛骨平臺骨折本身，常忽視其相關(guān)的并發(fā)損傷。據(jù)Abdel-Hamid等[2]回顧性分析98例脛骨平臺骨折，發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷達56例。而Gardner MJ等[3]分析103例脛骨平臺骨折，其中伴有半月板損傷的病例達83%（85例），由此可見脛骨平臺伴有半月板損傷的發(fā)生率較高，需要在治療時加以重視，才能取得較好的治療效果。我院骨科從2009年5月～2014年9月對30例脛骨平臺骨折手術(shù)治療者常規(guī)行半月板探查，共發(fā)現(xiàn)22例脛骨平臺骨折患者伴半月板損傷，同時在處理骨折的同時對半月板損傷進行修復(fù)，取得較好的治療結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有病例均選自2009年5月～2014年9月在我院治療的脛骨平臺骨折，有明確手術(shù)適應(yīng)證，均行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。觀察病例共30例，其中男21例，女9例；年齡19～73歲，平均（45.2±1.0）歲。車禍傷20例，其他外傷10例，所有骨折均為閉合性骨折。住院后均行骨牽引或石膏固定制動，初步了解患者的損傷程度。常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)CT，分析骨折類型及治療方法，不常規(guī)行磁共振檢查（部分病例根據(jù)受傷情況檢查磁共振），同時應(yīng)用消腫等治療，待軟組織腫脹消退后行手術(shù)治療（平均11±1d）。

1.2治療方法

根據(jù)術(shù)前計劃選擇合適的體位和手術(shù)入路。常規(guī)高位放置大腿充氣止血帶。對Schatzker Ⅰ～Ⅱ型脛骨外側(cè)平臺骨折做前外側(cè)入路，鋼板固定于脛骨前外側(cè)；Schatzker Ⅳ骨折采用后內(nèi)側(cè)入路，內(nèi)側(cè)鋼板固定。Schatzker Ⅴ～Ⅵ型骨折采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，鋼板固定于內(nèi)外側(cè)，根據(jù)主要骨折情況決定內(nèi)側(cè)為主或外側(cè)為主。合并后內(nèi)或后外側(cè)骨折者采用漂浮體位，先固定后側(cè)在固定內(nèi)側(cè)或外側(cè)。骨折缺損處用人工骨或同種異體骨植骨支撐。所有病例在術(shù)中均通過掀開半月板下緣來觀察脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位狀況，并同時探查半月板損傷狀況，如合并有半月板損傷，根據(jù)損傷的不同區(qū)域及損傷的類型予以相應(yīng)治療。破裂在紅區(qū)或紅白交界區(qū)的用5個0不可吸收線垂直縫合，破裂在白區(qū)的橫斜破裂型給予成形術(shù)，即使半月板損傷嚴重，也盡可能保留撕裂半月板的邊緣。術(shù)后切口內(nèi)放置引流管，48 h拔除。術(shù)后應(yīng)用切口和全身鎮(zhèn)痛方案止痛。術(shù)后1周開始行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，術(shù)后1、2、3、6個月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。一般術(shù)后2個月未出現(xiàn)其他并發(fā)癥時開始逐漸負重活動。功能鍛煉的方法同普通脛骨平臺骨折一樣。膝關(guān)節(jié)功能評分采用美國特種外科醫(yī)院（the Hospital for Special Surgery，HSS）[4]膝關(guān)節(jié)評分方案進行評分，滿分為100分，根據(jù)分值進行功能評估。術(shù)后X線片檢查分別記錄股骨脛骨角、脛骨近端內(nèi)側(cè)角和后傾角[5]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）描述，采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療情況

30例患者在術(shù)中利用骨折手術(shù)切口進行探查，發(fā)現(xiàn)半月板損傷22例，未合并半月板損傷8例，脛骨平臺骨折合并半月板損傷占73.3%。半月板損傷在紅區(qū)和紅白交界區(qū)19例，白區(qū)3例，其中2例半月板損傷位于半月板后角，在開放手術(shù)中因器械操作困難未修復(fù)，余均獲得一期修復(fù)。所有病例均獲得隨訪，隨訪12～18個月，平均14個月。1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，經(jīng)換藥后形成瘢痕愈合，余病例傷口愈合良好。

2.2治療結(jié)果分析

按照HSS評分，所有病例中合并半月板損傷22例，優(yōu)15例，良3例，可4例；未合并半月板損傷共8例，優(yōu)5例，良2例，可1例，合并半月板損傷優(yōu)良率為81.8%，未合并半月板損傷優(yōu)良率為87.5%，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），X線評估各項指標FTA、TPA和PA比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

3 討論

3.1 脛骨平臺伴半月板損傷同時修復(fù)的必要性

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著骨折內(nèi)固定材料的發(fā)展，骨折治療的效果越來越好，即使非常復(fù)雜的骨折也能夠得到較滿意的固定。但膝關(guān)節(jié)是較復(fù)雜的關(guān)節(jié)，除了骨性結(jié)構(gòu)，還有韌帶、半月板等輔助穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，受傷時往往會合并這些結(jié)構(gòu)的損傷。過去的觀點是創(chuàng)傷科的醫(yī)生治療骨折，骨折愈合后根據(jù)患者的功能情況，合并韌帶損傷或半月板損傷者交給運動損傷的醫(yī)生二期處理[6]。這種模式會給后期的處理造成困難，而且影響患者的治療效果，有些還會造成關(guān)節(jié)功能障礙。在一些基層醫(yī)院沒有專門的運動損傷科醫(yī)生，創(chuàng)傷科醫(yī)生需要在早期治療骨折時要兼顧這些損傷[7]。處理脛骨平臺骨折同時治療半月板、側(cè)副韌帶等軟組織損傷成為臨床骨科醫(yī)生研究的熱點話題。丁堅等[8]通過動物實驗觀察骨折引起的膝關(guān)節(jié)改變對半月板修復(fù)產(chǎn)生的影響，發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折同時合并半月板損傷時，未見骨折阻礙半月板愈合的證據(jù)。其又通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，在治療脛骨平臺骨折時同時對合并的半月板損傷進行相應(yīng)的修復(fù)，合并半月板損傷的脛骨平臺不影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，且骨折也不會影響半月板的愈合[8]。其研究為臨床治療脛骨平臺骨折時同時兼顧治療半月板損傷提供了實驗及理論基礎(chǔ)，國內(nèi)外許多醫(yī)生在此方面做了一些實踐工作并進行了報道[11，13，15]。

3.2單純半月板損傷和伴有骨折的半月板損傷的不同

首先兩者的損傷機制可能不同。單純的半月板損傷是股骨髁和完整的脛骨平臺軟骨負重區(qū)反復(fù)擠壓，扭轉(zhuǎn)以及剪切造成，通常是低能量損傷[9]；而伴有脛骨平臺骨折的半月板損傷通常是高能量損傷，是瞬間發(fā)生的垂直剪切暴力造成[10]，發(fā)生損傷的位置在股骨髁和脛骨平臺邊緣的骨折線，平臺骨折會有一個塌陷較深的關(guān)節(jié)面，同時有一個相對完整壁[11]。

其次半月板損傷的位置也不一樣。單純半月板損傷發(fā)生在半月板體部、邊緣，撕裂線經(jīng)過纖維軟骨內(nèi)[12]，而伴有平臺骨折的半月板損傷在半月板的邊緣，撕裂線位于纖維軟骨與滑膜交界處[13]；這也使行脛骨平臺手術(shù)時修復(fù)半月板損傷更容易顯露和操作。

再者兩者修復(fù)方法不同。單純半月板損傷通常是在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)，要根據(jù)損傷后的時間選擇不同的修復(fù)方法[14]。伴有脛骨平臺骨折的半月板損傷在直視下修復(fù)，因為處理的早通?？梢栽缙诳p合，不做成形。相對于關(guān)節(jié)鏡下操作顯露清晰，直視下縫合，操作方便?？梢杂每晌站€直接縫合，同時可以去除關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的碎屑[15]。還有一個優(yōu)點就是價格較低廉，不需要另外的手術(shù)費用，可以在一次手術(shù)中完成。

綜上，脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者早期在進行脛骨平臺骨折手術(shù)同時修復(fù)損傷的半月板，可望獲得半月板一期愈合，可以盡可能避免將來骨折愈合后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 田野，王娟，陳偉，等. 2003年至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人脛骨平臺骨折的流行病學(xué)分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（3）：424-427.

[2] Abdel-Hamid MZ，Chang CH，Chan YS，et al. Arthroscopicevaluation of soft tissue injufies in tibial plateau fractures：retrospective analysis of 98 cases[J]. Arthroscopy，2006，22：669-675.

[3] Gardner MJ，Yacoubian S，Geller D，et al. The incidence of soft tissue injury in operative tibial plateau fractures：A magnetic resonance imaging analysis of 103 patients[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2005，19（2）：79-84.

[4] Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al. Rational of the knee society clinical rating system[J]. Clin Ortho Relat Res，1989，（248）：13-14.

[5] 丁堅，羅從風(fēng)，曾炳芳. 合并半月板損傷的脛骨平臺骨折的預(yù)后分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（2）：116-119.

[6] 潘恒，李公，韓聚川. 關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折合并半月板損傷的臨床研究[J]. 臨床合理用藥雜志，2014， （24）：82-83.

[7] 葛東. 脛骨平臺骨折合并半月板損傷的鏡下治療[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（23）：29-30.

[8] 丁堅，羅從風(fēng)，曾炳芳. 脛骨平臺骨折對半月板愈合影響的實驗研究[J]. 中國矯形外科雜志，2008，16（6）：447-449.

[9] 蘭穎. 簡析體育運動中膝關(guān)節(jié)半月板的損傷及其康復(fù)[J].運動，2013，（7）：111-112.

[10] 帥志剛，耿進戰(zhàn). 訓(xùn)練致半月板損傷91例原因分析[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，（6）：659-660.

[11] 張鵬程. 脛骨平臺骨折合并半月板損傷治療體會[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36（1）：35-36.

[12] 付建軍. 關(guān)節(jié)鏡下分區(qū)治療半月板損傷的臨床療效[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，（19）：124-125.

[13] 蔡鑫，王曉東，李宏斌，等. 關(guān)節(jié)鏡下Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折合并半月板損傷的一期處理[J]. 江蘇醫(yī)藥，2016，42（7）：849-850.

[14] 趙森，楊自權(quán)，衛(wèi)小春. 關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折診治中的應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2014（7）：551-555.

[15] 戴祝，陳志偉. 半月板根部撕脫的研究進展[J]. 中國矯形外科雜志，2014，22（8）：715-718.

（收稿日期：2016-07-19）