張東智，張學(xué)新，王 超，李國夫，譚春雷，常 亮

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江哈爾濱150086）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

術(shù)中實時超聲在顱內(nèi)不同級別膠質(zhì)瘤切除中的應(yīng)用

張東智，張學(xué)新，王 超，李國夫，譚春雷，常 亮

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江哈爾濱150086）

目的：探討術(shù)中實時超聲在顱內(nèi)不同級別膠質(zhì)瘤切除中的作用和價值，為膠質(zhì)瘤患者的臨床診治提供思路.方法：選取2013-07／2015-12哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的40例膠質(zhì)瘤患者作為研究對象，應(yīng)用術(shù)中超聲實時定位引導(dǎo)的方法明確腫瘤的切除范圍，顯微切除腫瘤，并進(jìn)一步觀察腫瘤定位及切除程度等情況.結(jié)果：腫瘤全切34例，大部分切除3例，部分切除3例.低級別膠質(zhì)瘤級與高級別膠質(zhì)瘤之間的超聲表現(xiàn)存在差異性.結(jié)論：術(shù)中超聲實時引導(dǎo)下顯微神經(jīng)外科手術(shù)能準(zhǔn)確確定膠質(zhì)瘤范圍及位置，具有成本低、實時監(jiān)測、無輻射等優(yōu)點，值得在神經(jīng)外科進(jìn)一步推廣.

術(shù)中超聲；膠質(zhì)瘤；顯微神經(jīng)外科

0 引言

腦膠質(zhì)瘤是發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤，源自神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞，其發(fā)病率約占原發(fā)性腦腫瘤的50%［1-2］，且有不斷上升的趨勢.腦膠質(zhì)瘤的臨床常規(guī)治療多以手術(shù)切除為主.但由于膠質(zhì)瘤呈浸潤性生長，術(shù)中很難確定腫瘤組織與正常腦組織的邊界，影響腫瘤的全切率.如何判斷腫瘤是否殘留，進(jìn)而擴(kuò)大切除范圍，從而更好地改善患者的預(yù)后，一直是神經(jīng)外科的難題.術(shù)中超聲是在超聲基礎(chǔ)上為進(jìn)一步滿足臨床外科診斷和治療的需要發(fā)展起來的一門新技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于普外科、神經(jīng)外科、心臟外科、婦產(chǎn)科手術(shù)等領(lǐng)域［3-6］.術(shù)中超聲具有實時、方便靈活、安全無創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、費用低廉、可反復(fù)檢查等優(yōu)點，已成為指導(dǎo)手術(shù)、協(xié)助手術(shù)治療不可缺少的重要檢查方法.近年來，術(shù)中實時超聲技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛.本研究回顧性分析了40例應(yīng)用術(shù)中實時超聲顯微手術(shù)切除顱內(nèi)膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2013-07／2015-12在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科行腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者40例，其中男15例，女25例，年齡32～63（平均42.5歲）.術(shù)前影像學(xué)定位檢查示:額葉18例，頂葉7例，顳葉6例，枕葉7例，小腦半球3例，島葉2例.病理分級:低級別膠質(zhì)瘤11例，高級別膠質(zhì)瘤29例.

1.2 儀器與方法應(yīng)用acuson sequoia 512電腦彩色超聲診斷儀，“筆式”高頻術(shù)中超聲探頭，探頭頻率5.0～10.0 MHz.術(shù)前根據(jù)患者M(jìn)RI所示腫瘤位置設(shè)計手術(shù)頭皮切口及骨瓣形狀、大小.常規(guī)開顱后將耦合劑涂抹于超聲探頭頭端，用無菌腹腔鏡套將超聲探頭包裹.將超聲探頭輕觸硬腦膜上或直接置于皮層表面進(jìn)行檢查.手術(shù)整個過程中利用超聲動態(tài)引導(dǎo)明確所到達(dá)的具體解剖部位，判斷手術(shù)操作的進(jìn)度、腫瘤切除程度，直至腫瘤全切除.采用以下超聲判斷殘余腫瘤陽性標(biāo)準(zhǔn)［3］:殘腔壁內(nèi)或表面見實質(zhì)性回聲光團(tuán)為陽性，無則為陰性.

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果應(yīng)用實時術(shù)中超聲技術(shù)對腦膠質(zhì)瘤定位準(zhǔn)確率達(dá)100%.在所有膠質(zhì)瘤患者中，全部切除33例（82.5%），次全切（切除＞90%）1例（2.5%），大部分切除（切除90%～60%）3例（7.5%），部分切除（切除＜60%）3例（7.5%）.術(shù)前功能障礙8例，其中4例表現(xiàn)為不同程度的癲癇發(fā)作，1例表現(xiàn)為共濟(jì)障礙，3例表現(xiàn)為不同程度的肢體活動障礙.超聲引導(dǎo)手術(shù)后，術(shù)前功能障礙緩解1例，功能恢復(fù)3例，余術(shù)前無功能障礙的患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙及癲癇等后遺癥.

2.2 術(shù)中超聲成像特征實質(zhì)性腫瘤組織表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，其余正常腦組織的邊界相對較明顯.囊性、壞死病變表現(xiàn)為無或低回聲，腫瘤中的鈣化病變可見強(qiáng)回聲.結(jié)合患者術(shù)后病理級別，發(fā)現(xiàn)低級別膠質(zhì)瘤和高級別膠質(zhì)瘤的超聲聲像圖存在一定的差異.低級別膠質(zhì)瘤聲像圖表現(xiàn)為均勻一致的高回聲，其與正常腦組織邊界較清晰（圖1A），少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤內(nèi)還可發(fā)現(xiàn)強(qiáng)回聲鈣化病變.高級別膠質(zhì)瘤由于壞死組織較多，術(shù)中超聲聲像圖常表現(xiàn)為強(qiáng)弱不等、不均勻的回聲，邊界欠清晰（圖1B）.

圖1 不同級別膠質(zhì)瘤術(shù)中超聲聲像圖

3 討論

膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤，按照其惡性程度主要將其分為（I～I(xiàn)V級）.目前膠質(zhì)瘤的治療仍然是以手術(shù)為主的綜合治療.腫瘤切除程度是影響患者生存時間與生存質(zhì)量的重要因素之一.然而，由于膠質(zhì)瘤浸潤性生長的特性，肉眼很難分辨出腫瘤和腦組織之間的界限，臨床上常常表現(xiàn)為切除過度或切除不足.術(shù)中如何才能恰到好處地切除腫瘤而盡量多的保留正常腦組織一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的一個難題.隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸有學(xué)者將超聲應(yīng)用于對膠質(zhì)瘤的定位、輔助手術(shù)研究.Hammoud等和Woydt等首先將術(shù)中超聲作為一種術(shù)中成像手段進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)，隨后術(shù)中超聲在手術(shù)方面的應(yīng)用價值逐漸受到重視，并開展起來［7-10］.通過臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)術(shù)中超聲在辨別膠質(zhì)瘤與正常腦組織界限、發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留、設(shè)計短而安全的手術(shù)路徑方面具有重要應(yīng)用價值.本研究40例膠質(zhì)瘤患者，均在術(shù)中超聲實時引導(dǎo)下切除腫瘤，對病灶的定位準(zhǔn)確率達(dá)100%.術(shù)中根據(jù)超聲檢查所顯示的腫瘤邊界結(jié)合腫瘤所在具體功能區(qū)域?qū)δ[瘤予以切除.在所有膠質(zhì)瘤患者中，全部切除34例（85%），大部分切除3例（7.5%），部分切除3例（7.5%），所有患者術(shù)后恢復(fù)良好.說明實時術(shù)中超聲使手術(shù)既盡可能大地對膠質(zhì)瘤進(jìn)行切除，同時又可保護(hù)重要神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后的康復(fù).通過上述病例可以看出術(shù)中超聲掃描具有以下幾個特點:①病變呈囊性時顯示低回聲或無回聲；②病變呈實性時多呈強(qiáng)回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻；③病變質(zhì)地較軟時，回聲較弱；④病變質(zhì)地較韌時，回聲較強(qiáng).同時術(shù)中超聲在膠質(zhì)瘤切除術(shù)中主要具有以下優(yōu)勢［11-15］:經(jīng)濟(jì)，簡易，實用性強(qiáng).術(shù)中超聲與術(shù)中磁共振相比不但操作簡單、易行而且成本較低.定位準(zhǔn)確，實時性強(qiáng).術(shù)中超聲成像定位精確，實時調(diào)整入路，指導(dǎo)術(shù)者經(jīng)最短途徑準(zhǔn)確找到病灶，減少副損傷.另外，術(shù)中超聲實時顯像能指導(dǎo)手術(shù)所切除的腫瘤范圍及明確目前手術(shù)部位與靶灶的空間關(guān)系.安全性強(qiáng).超聲不同于X線、CT，行檢查時不會對人體尤其是兒童造成放射性損傷.

綜上所述，利用術(shù)中超聲的不同回聲構(gòu)成的聲圖，可以有效幫助解決在膠質(zhì)瘤手術(shù)治療中所遇到的諸如“確定切除深度”、“明確手術(shù)路徑”、“辨別鈣化區(qū)”等難題.并且在需要保存患者正常術(shù)后神經(jīng)功能的手術(shù)中，其聲圖對組織深度、廣度的辨識也是精確可行的.更重要的是，術(shù)中超聲具有無創(chuàng)安全性、反復(fù)實時操作性、成本低廉等特點，為該技術(shù)的廣泛開展奠定了堅實的基礎(chǔ).

［1］管 薈，黃瑞貞，許建威.超聲在腦多發(fā)膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用1例［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（1）:35.

［2］Calatozzolo C，Pollo B，Botturi A，et al.Multidrug resistance proteins expression in glioma patients with epilepsy［J］.J Neurooncol，2012，110（1）:129-135.

［3］高軍喜，姜 磊，楊 磊，等.術(shù)中超聲造影在不同級別膠質(zhì)瘤手術(shù)切除中的應(yīng)用價值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（10）: 658-662.

［4］陸雅靜，李 媚，劉婭妮，等.術(shù)中超聲引導(dǎo)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用價值［J］.中國臨床研究，2016，29（6）:777-779.

［5］黃偉俊，甄朝炯，黃 婷，等.術(shù)中超聲與術(shù)前MRI測量顱腦病變大小的比較［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，22（4）:317-319.

［6］吳立權(quán)，陳謙學(xué)，田道鋒，等.術(shù)中超聲引導(dǎo)下的顱內(nèi)病變顯微手術(shù)治療［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）:69-71.

［7］張 梅，榮 輝，武 卓.高頻超聲在皮膚病診斷及皮膚美容的應(yīng)用價值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（6）:406-408.

［8］Volders JH，Haloua MH，Krekel NM，et al.Current status of ultrasound-guided surgery in the treatment of breast cancer［J］.World J Clin Oncol，2016，7（1）:44-53.

［9］Garancini M，Gianotti L，Delitala A，et al.Intraoperative ultrasound:a review on its role in liver surgery for primitive and metastatic tumors［J］.Minerva Chir，2016，71（3）:201-213.

［10］覃夏川，周 翔.肝葉切除聯(lián)合術(shù)中超聲引導(dǎo)射頻消融治療多發(fā)性肝癌的價值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（10）:713-714.

［11］程令剛，何 文，李慧展，等.術(shù)中超聲在腦外傷后腦室穿刺中的應(yīng)用［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2012，9（12）:858-860.

［12］肖春華，宋 潔，遲昆燕，等.術(shù)中超聲在肝膽胰外科的應(yīng)用價值［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（4）:99-101.

［13］呂春秀，付遵峰，段秀芳，等.膽道系統(tǒng)探查中術(shù)中超聲的應(yīng)用及臨床價值［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（16）:3087-3091.

［14］李嘉鑫，吳 泓，黃紀(jì)偉，等.人造胸水和術(shù)中超聲造影輔助下經(jīng)皮射頻消融治療肝穹窿部肝癌［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（2）:172-176.

［15］劉偉宗，貢雪灝，李征毅，等.術(shù)中超聲造影在肝臟惡性腫瘤手術(shù)的應(yīng)用價值［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2015，23（5）:89-90.

Application of intraoperative ultrasound for resection of different grade gliomas

ZHANG Dong-Zhi，ZHANG Xue-Xin，WANG Chao，LI Guo-Fu，TAN Chun-Lei，CHANG Liang
Department of Neurosurgery，Tumor Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China

AIM:To investigate the role and value in the resection of intracranial different grade gliomas under intraoperative real-time ultrasound.METHODS:A total of 40 patients with gliomas admitted into Tumor Hospital of Harbin Medical University were selected as research objects，and extent of resection was determined by using intraoperative ultrasonic real-time orientate guide.Tumor orientation and extent of resection were observed.RESULTS:A total of 34 cases were total resection tumor；3 cases were subtotal resection；3 cases were partial resection.There were different ultrasound performance between low grade gliomas and high grade gliomas.CONCLUSION:Intraoperative ultrasound guided microneurosurgery operation can identify glioma range and position accurately，which is low cost，real time monitoring，and no radiation.It is worthy of promotion.

intraoperative ultrasound；gliomas；microscopic neurosurgery

R445.1

A

2095-6894（2017）01-39-03

2016-11-03；接受日期：2016-11-26

黑龍江教育廳科研課題（12541467）

張東智.碩士，住院醫(yī)師.研究方向:腦腫瘤.E-mail:zdz2424＠163.com

常 亮.E-mail:changliang6666＠126.com