王曉玲，陳香萍，莊一渝

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

拔管提醒單對(duì)降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率的研究

王曉玲，陳香萍，莊一渝

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

目的 觀察導(dǎo)尿管拔管提醒單對(duì)降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率的作用。方法將1 550例留置導(dǎo)尿患者按入院時(shí)間先后分組，觀察組798例、對(duì)照組752例，兩組患者均采用常規(guī)方法行導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上使用導(dǎo)尿管拔管提醒單進(jìn)行每日評(píng)估，觀察并比較兩組導(dǎo)尿管平均置管日、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。結(jié)果導(dǎo)尿管平均置管日對(duì)照組（8.01±6.75）d，觀察組（5.39±4.19）d，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率對(duì)照組11.4‰、觀察組5.8‰，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論導(dǎo)尿管拔管提醒單能降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率。

留置導(dǎo)尿；尿路感染；拔管；提醒單

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是臨床最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一，占醫(yī)院獲得性感染的40%[1]。發(fā)生CAUTI可使患者的平均住院日延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加[2]，2%～4%的患者還會(huì)并發(fā)菌血癥、敗血癥或尿道熱，其病死率可高達(dá)13%～30%[3]。預(yù)防CAUTI最有效的措施是限制導(dǎo)尿管的使用，盡早拔除導(dǎo)尿管[4]。2014年10月至2015年3月，本院ICU對(duì)798例留置導(dǎo)尿管患者采用導(dǎo)尿管拔管提醒單提醒盡早拔管，并與使用前進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：入住綜合ICU患者，年齡20～89歲，留置導(dǎo)尿管。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者1 550例，按使用導(dǎo)尿管拔管提醒單前后進(jìn)行分組，2014年4月至9月（使用前）納入752例為對(duì)照組，2014年10月至2015年3月（使用后）納入798例為觀察組。兩組患者的一般資料見(jiàn)表1，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比較性。

表1 患者的基本資料

1.2 降低CAUTI的干預(yù)方法 兩組患者均按照本院標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容：無(wú)禁忌的情況下，盡量使用小號(hào)導(dǎo)尿管；留置導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；每月更換導(dǎo)尿管，每7 d更換引流袋；不預(yù)防性行膀胱沖洗，常規(guī)清水或濕紙巾進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理；使用固定器將導(dǎo)尿管固定于患者大腿或腹股溝處，引流袋低于膀胱水平，勿將引流管扭曲、打折；轉(zhuǎn)運(yùn)患者前傾倒引流袋中的尿液；保證引流系統(tǒng)的密閉性，勿將引流袋置于地上；傾倒尿液時(shí)，每例患者使用1個(gè)清潔的量杯，引流袋開(kāi)口處不要與量杯壁接觸；操作前、中、后勤洗手等。觀察組在此基礎(chǔ)上增加導(dǎo)尿管拔管提醒單的使用。

1.2.1 導(dǎo)尿管拔管提醒單的制定 參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]，結(jié)合臨床特點(diǎn)，在相關(guān)專(zhuān)家討論下，自行制定導(dǎo)尿管拔管提醒單，內(nèi)容：患者的基本資料、主要臨床診斷、APACHEⅡ評(píng)分、抗生素和激素的使用情況、入ICU時(shí)是否留置導(dǎo)尿管、留置導(dǎo)尿管的日期、拔除導(dǎo)尿管的日期、需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管的原因及備注等。見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)尿管拔管提醒單

1.2.2 導(dǎo)尿管拔管提醒單的使用 每日早查房時(shí)，由領(lǐng)班護(hù)士根據(jù)“導(dǎo)尿管拔管提醒單”上的需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管的原因，逐條評(píng)估患者是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管。一旦患者不符合留置導(dǎo)尿管的指征時(shí)，即完成該“導(dǎo)尿管拔管提醒單”，并與醫(yī)生討論患者是否需要拔除導(dǎo)尿管。符合拔管指征的患者，由醫(yī)生開(kāi)出“拔除導(dǎo)尿管”的醫(yī)囑，由床邊護(hù)士拔除導(dǎo)尿管。該提醒單在床邊保留24 h后，由組長(zhǎng)統(tǒng)一收回到指定的資料夾中。若期間患者需要重新留置導(dǎo)尿管，則由床邊護(hù)士在備注欄注明重置導(dǎo)尿管的原因與日期。

1.3 評(píng)價(jià)方法 由ICU感染控制監(jiān)測(cè)護(hù)士每日記錄ICU每例患者導(dǎo)尿管的留置時(shí)間、拔除時(shí)間和更換導(dǎo)尿管的時(shí)間，并每月統(tǒng)計(jì)導(dǎo)尿管的置管日。醫(yī)院感染控制科每月統(tǒng)計(jì)CAUTI的發(fā)生率，并反饋給ICU感染控制監(jiān)測(cè)護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)反饋給各組醫(yī)生。CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：臨床診斷，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野、女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。病原學(xué)診斷，在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml；恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml；新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌;經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。CAUTI發(fā)生率=（CAUTI發(fā)生例次÷同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)）×1 000‰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者留置導(dǎo)尿管的時(shí)間、導(dǎo)尿管重置例次及CAUTI發(fā)生率的比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者留置導(dǎo)尿管的時(shí)間、導(dǎo)尿管重置例次及CAUTI發(fā)生率的比較

3 討 論

3.1 導(dǎo)尿管拔管提醒單能降低CAUTI發(fā)生率有文獻(xiàn)報(bào)道，留置導(dǎo)尿管天數(shù)是CAUTI重要的危險(xiǎn)因素之一[7]，隨著留置導(dǎo)尿管時(shí)間的延長(zhǎng)，CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)以每日3%～7%的速度遞增[8]。因此，盡早拔除導(dǎo)尿管，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間是降低CAUTI的最有效措施[9]。本研究的結(jié)果顯示：護(hù)士使用“導(dǎo)尿管拔管提醒單”，根據(jù)留置導(dǎo)尿管的指征，每日評(píng)估導(dǎo)尿管留置的必要性，盡早拔除不必要的導(dǎo)尿管，可以有效地縮短導(dǎo)尿管的留置天數(shù)，從而降低CAUTI的發(fā)生。這與Meddings等[10]所進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果一致，與對(duì)照組相比，使用拔管提示系統(tǒng)后，觀察組導(dǎo)尿管的平均置管日減少2.61 d。但是 Cornia等[11]的研究顯示：醫(yī)生電子提示系統(tǒng)并不能有效的降低CAUTI的發(fā)生率。與醫(yī)生相比，ICU領(lǐng)班護(hù)士多是年資較高且具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，而且人員相對(duì)固定，比較容易對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，不僅在導(dǎo)尿管的留置、日常維護(hù)中必不可少，而且在每日評(píng)估導(dǎo)尿管的必要性，并提醒醫(yī)生盡早拔除導(dǎo)尿管中也起著非常重要的作用?！皩?dǎo)尿管拔管提醒單”使護(hù)士更加明確導(dǎo)尿管留置的指征，另外在患者照護(hù)者、觀察病情方面，護(hù)士與醫(yī)生相比較其執(zhí)行力更強(qiáng)，在護(hù)士的提醒與督促下，能更加有效的對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行每日評(píng)估，從而使導(dǎo)尿管平均置管日明顯下降，CAUTI的發(fā)生率也明顯降低。

3.2 本研究的不足 雖然該提醒單能夠有效降低CAUTI的發(fā)生率，但是由于“導(dǎo)尿管拔管提醒單”需要專(zhuān)人進(jìn)行每日評(píng)估與持續(xù)監(jiān)測(cè)，并未普及到每個(gè)護(hù)士，因此今后可設(shè)計(jì)更加簡(jiǎn)單可行的提醒單，以方便臨床工作。

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R472

A

1671-9875（2017）01-0042-03

王曉玲（1979-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-08-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.013