吳延德

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.089

[摘要] 目的 探討局麻下改良疝環(huán)充填式無張力復(fù)合疝修補(bǔ)的應(yīng)用。方法 方便選取回顧性分析2011年1月—2016年1月，該院收治的同側(cè)腹膜溝斜疝與直疝并發(fā)的復(fù)合疝的患者160例，按照手術(shù)方式的不同，分為觀察組和對(duì)照組，每組80例，觀察組為局麻下行改良疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，治療組為常規(guī)的疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。 結(jié)果 160例患者均順利完成手術(shù)，均在手術(shù)中證實(shí)為復(fù)合疝.觀察組與治療組患者慢性疼痛及復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥比較， 觀察組發(fā)生并發(fā)癥共7例，治療組發(fā)生并發(fā)癥共19例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.613，P=0.01<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.26、0、0，P>0.05）。結(jié)論 局麻下的改良疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)是治療同側(cè)腹膜溝復(fù)合疝患者較為理想的術(shù)式，臨床治療效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 局麻；復(fù)合疝；改良疝環(huán)充填式；疝修補(bǔ)術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（b）-0089-04

腹膜溝疝是普外科常見病之一，其中腹膜溝同側(cè)斜疝與直疝同時(shí)并發(fā)的復(fù)合疝病例也較普遍，有學(xué)者稱為“馬鞍疝”。目前手術(shù)是治療腹膜溝疝的唯一有效方法[1]。手術(shù)方式經(jīng)過了多年的演變，多種多樣。目前手術(shù)方式可分為兩種：即傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)，無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝已成為疝外科領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。無張力修補(bǔ)術(shù)又有多種方式，如李金斯坦手術(shù)、疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)、腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)等。該研究回顧性分析了2011年1月—2016年1月該院治療同側(cè)腹膜溝復(fù)合疝160例，就兩種術(shù)式治療腹股溝合并疝的并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用等情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者160例均為男性，年齡40～86歲，排除嚴(yán)重心腦血管、嚴(yán)重咳嗽以及手術(shù)禁忌患者，依據(jù)兩種疝修補(bǔ)術(shù)式的不同將所有患者隨機(jī)分至兩組。觀察組80例患者采用改良疝充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，年齡45～86歲，平均（60.2±3.5）歲，治療組80例患者采用傳統(tǒng)疝充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，年齡44～84歲，平均（60.1±3.4）歲，兩組患者年齡病情等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均在手術(shù)中證實(shí)同側(cè)腹膜溝直疝與斜疝并發(fā)的復(fù)合疝，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用聚丙烯網(wǎng)塞補(bǔ)片。

1.2.2 麻醉 兩組均采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，使用國藥準(zhǔn)字H20045249鹽酸利多卡因20 mL：200 mg加40 mL 0.9%生理鹽水稀釋，采用皮下局部多次分層阻滯浸潤麻醉的方法。

1.3 手術(shù)方法

觀察組為改良疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，選擇腹膜溝斜切口長約6 cm，神經(jīng)與精索的保護(hù)均與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相同。術(shù)中證實(shí)為同側(cè)斜疝與直疝同時(shí)存在的復(fù)合疝，打開疝囊并游離，游離腹壁下血管發(fā)現(xiàn)腹壁下血管兩側(cè)的腹橫筋膜均薄弱或缺損，直疝三角處缺損明顯，未能觸及明顯的內(nèi)環(huán)感，原則是完整、高位游離疝囊，而不做切除或結(jié)扎，但對(duì)大、中疝囊將其橫斷，近端保留長度與改良錐形網(wǎng)塞的高度一致，遠(yuǎn)端止血后敞開曠置，將斜疝囊托至腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，使斜疝與直疝疝囊合并成一個(gè)較大的直疝疝囊，于腹股溝管后壁遠(yuǎn)端即直疝三角區(qū)遠(yuǎn)端行聯(lián)合肌腱或腹直肌外緣與髂恥束、腹膜溝韌帶、恥骨肌筋膜加強(qiáng)縫合一到兩針，形成一強(qiáng)有力的新“腹橫筋膜”，加強(qiáng)了后壁、縮小了直疝三角區(qū)“腹橫筋膜”缺損范圍，形成一新的直疝三角區(qū)缺損區(qū)即“新的內(nèi)環(huán)口”，把修剪成斜形的錐狀網(wǎng)塞錐尖朝向腹膜置入新的“內(nèi)環(huán)口”，行網(wǎng)塞內(nèi)葉瓣周圍與新內(nèi)環(huán)口周圍的新的“腹橫筋膜”固定，再將補(bǔ)片鋪在已游離的精索后方，加強(qiáng)腹膜溝管后壁，精索自補(bǔ)片缺口通過。補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌外緣下，外側(cè)達(dá)腹膜溝韌帶，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)后下肌筋膜并分別固定，縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，關(guān)閉切口。

治療組為常規(guī)的疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，麻醉、手術(shù)切口、游離精索及疝囊同觀察組，術(shù)中證實(shí)為同側(cè)斜疝與直疝同時(shí)存在的復(fù)合疝，分別處理斜疝、直疝疝囊，把網(wǎng)塞植入內(nèi)環(huán)口并固定于腹橫筋膜上，再將補(bǔ)片鋪在已游離的精索后方，加強(qiáng)腹膜溝管后壁，精索自補(bǔ)片缺口通過。補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌外緣下，外側(cè)達(dá)腹膜溝韌帶，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)后下肌筋膜并分別固定，縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況，術(shù)后并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)、術(shù)后疼痛、術(shù)后異物感、陰囊水腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)順利。觀察組患者手術(shù)時(shí)間35～65 min，平均（48±5） min。術(shù)后1 d下床活動(dòng)；住院時(shí)間2～5 d，平均（3±0.5） d；術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫2例，于手術(shù)后1月消失；慢性疼痛3例，均未使用止痛藥，經(jīng)物理治療疼痛消失；尿潴留1例；局部異物感1例；無感染病例；無復(fù)發(fā)；無死亡病例。住院費(fèi)用共計(jì)5 000～6 000元，平均（5 400±120）元。治療組患者手術(shù)時(shí)間35～60 min，平均（47±5）min。住院時(shí)間2～5 d，平均（3±0.4） d；術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫4例，于手術(shù)后1月消失；慢性疼痛6例，均未使用止痛藥，經(jīng)物理治療疼痛消失；局部異物感4例；尿潴留2例；無感染病例；復(fù)發(fā)病例3例；無死亡病例。住院費(fèi)用共計(jì)5 000～6 000元，平均（5 400±115）元。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.613，P=0.01<0.05），見表1；兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.26、0、0，P>0.05），見表2。

3 討論

腹膜溝疝是普外科多發(fā)病、常見病，多由于先天性解剖異常及后天性腹壁薄弱或缺損所致，手術(shù)是徹底治愈的唯一方法[3]。腹膜溝疝按其解剖類型分為斜疝、直疝、股疝，可以單發(fā)，也可以同時(shí)發(fā)生，包括單側(cè)或雙側(cè)。其中同側(cè)斜疝與直疝同時(shí)發(fā)生的腹股溝復(fù)合疝即傳統(tǒng)意義上的斜疝和直疝同時(shí)位于同一側(cè)，腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)外側(cè)均有疝囊突出，形似“馬鞍”稱為“馬鞍疝”，據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)“馬鞍疝”的發(fā)病率為4%～4.6%[4]。目前治療腹膜溝疝的主要方法為各種各樣的無張力修補(bǔ)術(shù)，去完整地修補(bǔ)恥骨肌孔。腹腔鏡下腹膜溝疝修補(bǔ)被越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道持肯定意見，如術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快；但它存在一些缺點(diǎn)，如較開放手術(shù)更困難、學(xué)習(xí)曲線更長、需要在全麻下進(jìn)行、手術(shù)時(shí)間長（均在60 min以上）、費(fèi)用高（均在7 000元以上）等；它只能算作是一種手術(shù)方法，而非微創(chuàng)手術(shù)[5-6]。目前研究并沒有發(fā)現(xiàn)腹膜前無張力修補(bǔ)和腹腔鏡下無張力修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)復(fù)發(fā)率與開放式疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)間有差異[7]。疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)的特點(diǎn)是錐狀設(shè)計(jì)，網(wǎng)塞妥善固定并使外瓣在腹膜前間隙內(nèi)張開，可針對(duì)性修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口處缺損，通過改變其方向，分解此處腹壓，達(dá)到修補(bǔ)和減少復(fù)發(fā)的目的[8]。該組病例主要開展的是改良疝環(huán)充填式修補(bǔ)復(fù)合疝的治療方法，通過臨床資料的比較，可見觀察組的術(shù)后疝復(fù)發(fā)等總并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間無明顯差別。觀察組病例中網(wǎng)塞均在術(shù)中根據(jù)重建“內(nèi)環(huán)口”的缺損情況修剪成斜椎狀體，更能適合局部缺損的修補(bǔ)要求，見圖1。

使其既能修補(bǔ)缺損又能減少直疝三角處縫合從而達(dá)到減小張力的目的、作用，將修剪的錐狀網(wǎng)塞的傘狀錐尖朝向疝囊底部腹膜，塞入缺損后的網(wǎng)塞基底在腹橫筋膜水平，網(wǎng)塞內(nèi)葉瓣周圍與新建“內(nèi)環(huán)口”四周固定，再將補(bǔ)片平鋪于游離的精索后，縫線將補(bǔ)片分別固定于腹膜間韌帶、聯(lián)合肌腱、恥骨緣的恥骨肌腱膜組織上，補(bǔ)片缺口容納精索通過后，將兩尾端縫合重建內(nèi)環(huán)口。補(bǔ)片的置入，完成了補(bǔ)充恥骨肌孔的完整修補(bǔ)。術(shù)中根據(jù)患者局部缺損大小及體型特征修剪網(wǎng)塞及補(bǔ)片的整體形狀，有利于分解腹腔壓力，減少網(wǎng)片張力，既修補(bǔ)了內(nèi)環(huán)口處又修補(bǔ)縮小的直疝三角。此方法較使用多個(gè)網(wǎng)塞聯(lián)合修補(bǔ)方式減少了術(shù)后不適感及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，較疊加修補(bǔ)減少了修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)率[9]。此方法強(qiáng)調(diào)了腹橫筋膜的修補(bǔ)，更符合人體解剖和生理結(jié)構(gòu)，為降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中提高手術(shù)技巧，仔細(xì)游離精索及腹壁下血管，把疝囊合二為一，把直疝三角遠(yuǎn)端縫合一到兩針，縮小了直疝三角遠(yuǎn)端缺損范圍，形成了一個(gè)相對(duì)較小的新“直疝三角區(qū)”，為改良疝環(huán)充填式修補(bǔ)奠定了良好的基礎(chǔ)條件。另外局麻下腹膜溝疝修補(bǔ)術(shù)已在多家醫(yī)院廣泛開展，此方式有許多優(yōu)點(diǎn)，耐受性好，除合并有嚴(yán)重的心、肺功能不全等無法耐受手術(shù)的患者外均可采用，與其他麻醉方式相比較，費(fèi)用低廉，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，大大降低了患者的住院費(fèi)用[10]。

通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，局麻下改良疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)是治療同側(cè)腹股溝復(fù)合疝的一種較為理想的手術(shù)方法，特別在基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)還不太成熟的情況下，是外科醫(yī)師和患者的可靠選擇，其具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療效果良好，值得推廣。但腹股溝疝的表現(xiàn)形式各異，手術(shù)者應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)人危險(xiǎn)因素及疝的解剖情況選擇合適的手術(shù)方式，提倡實(shí)行腹膜溝疝修補(bǔ)的“個(gè)體化”的治療原則，而不應(yīng)由患者的要求、外科醫(yī)生的喜好及規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)方式?jīng)Q定。

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（收稿日期：2016-08-15）