陳昌軍

[摘要] 目的 探討V5對(duì)胸部腫瘤放化療急性肺損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 依RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將2013年1月—2015年12月該院收治的74例行三維適形放療的胸部腫瘤患者分為2組，觀察DVH直方圖下參數(shù)V5～V30與急性放射性肺損傷發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者V5（56.08±12.13）%，顯著高于對(duì)照組V5（49.36±12.77）%，受試者ROC提示曲線下面積AUC為0.615，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果 V5具備急性肺損傷預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 胸部腫瘤；急性肺損傷；V5；預(yù)測(cè)價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（c）-0190-03

[Abstract] Objective To explore the predictive value of V5 for acute lung injury induced by radiotherapy and chemotherapy in thoracic tumor. Methods According to the RTOG standard of the January 2013 to December 2015 year in December in our hospital， 74 patients underwent three-dimensional conformal radiotherapy of thoracic tumor patients were divided into two groups， observe the relationship between V5～V30 and parameters of acute radiation-induced lung injury under DVH histogram. Results In the experimental group， V5（56.08±12.13）%， significantly higher than the control group V5（49.36±12.77）%， the area under the curve of the ROC AUC was 0.615， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion V5 has predictive value of acute lung injury， and can be used as a predictor of risk in clinical application.

[Key words] Chest tumor； Acute lung injury； V5； Predictive value

急性肺損傷是胸部腫瘤放療后常見(jiàn)癥狀，重者可導(dǎo)致死亡。雖然臨床目前尚未明確其分子機(jī)制，但隨著三維適形等精確放療技術(shù)的研發(fā)，臨床可通過(guò)控制劑量照射肺體積占全肺總體積比、平均肺體積等參數(shù)來(lái)降低正常組織損傷幾率。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，低劑量體積參數(shù)V5是放射性肺損傷獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，文章以2013年1月—2015年12月該院收治的74例胸部腫瘤患者為例進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的74例胸部腫瘤患者為研究對(duì)象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)證實(shí)，具備三維適形放射治療指征；②體力狀況ZPS評(píng)分0～2分；③放療劑量≥60 Gy；④臨床資料齊全。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月；②明顯肺纖維化或肺切除史；③肝腎功能異常；④嚴(yán)重心肺功能障礙；⑤廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依RTOG晚期放射急性肺損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將入選病例分為兩組。對(duì)照組（RTOG 0～I(xiàn)級(jí)）37例：男21例，女16例；患者年齡37～74歲，平均年齡（55.4±6.8）歲；非小細(xì)胞肺癌20例，食管癌17例；平均放射總劑量（58.2±4.3）Gy，平均放射分次劑量（2.05±0.03）Gy。實(shí)驗(yàn)組（RTOG II～I(xiàn)V級(jí)）37例：男23例，女14例；患者年齡38～72歲，平均年齡（55.9±6.7）歲；非小細(xì)胞肺癌19例，食管癌18例；平均放射總劑量（57.9±4.6）Gy，平均放射分次劑量（2.04±0.02）Gy。兩組患者基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均以西門子primus 醫(yī)用直線加速器行三維適形放療，同期紫杉醇聯(lián)合順鉑方案進(jìn)行化療?；颊叻暖熐靶夭繑鄬覥T掃描，掃描范圍咽環(huán)狀軟骨至肋隔角下緣3 cm。圖像傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)三維重建后，個(gè)體化勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV），并根據(jù)患者腫瘤解剖位置、射線路徑不同選擇適合的能量射線。強(qiáng)調(diào)放療均為95%等劑量線覆蓋PTV，非小細(xì)胞肺癌分次劑量1.8～2.0 Gy，食管癌分次劑量1.8～2.2 Gy。

1.3 計(jì)量學(xué)參數(shù)

以TPS計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算DVH直方圖參數(shù)，計(jì)算5%-95%劑量的GTV、CTV、PTV和危及器官所受劑量。觀察DVH直方圖下參數(shù)V5～V30與急性放射性肺損傷發(fā)生的相關(guān)性。V n定義為肺接受n Gy及以上劑量的肺體積占全肺體積的百分比，為降低肺毒性，平均肺劑量限制低于20 Gy，V20和V30分別小于30%和15%。

1.4 急性肺損傷評(píng)價(jià)

該研究急性肺損傷評(píng)價(jià)參照急性放射性肺損傷RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)擬定[2]，具體如下：0 級(jí)：無(wú)癥狀；I級(jí)：輕度癥狀，無(wú)需干預(yù)治療；II級(jí)：持續(xù)癥狀，工具性日?；顒?dòng)受限，需醫(yī)療干預(yù)；III級(jí)：重度癥狀，影像學(xué)有急性放射性肺炎證據(jù)，需要氧療；IV級(jí)：嚴(yán)重呼吸功能障礙，需醫(yī)療緊急介入輔助通氣；V級(jí)：死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)分析ROC曲線描繪，連續(xù)變量為5、V10、V20和V30，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者V5（56.08±12.13）%，顯著高于對(duì)照組V5（49.36±12.77）%，受試者ROC提示曲線下面積AUC為0.615，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組V10、V20和V30比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

3 討論

DHV直方圖是放射治療癌癥患者時(shí)預(yù)測(cè)放射性損傷的重要工具，目前臨床借助其應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)[3]，平均肺劑量、V20、V30是放射性肺損傷重要因子，與其發(fā)生存在顯著相關(guān)性，但目前對(duì)于這幾項(xiàng)參數(shù)的具體臨界值限定臨床尚無(wú)明確定論[4]。趙艷海等[5]眾多學(xué)者通過(guò)研究認(rèn)為平均肺劑量、V20、V30的臨界值分別為20%、30%和15%，該試驗(yàn)即以上述參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)作為擬定研究項(xiàng)目的基礎(chǔ)，旨在降低肺毒性，保證試驗(yàn)有效的同時(shí)提高放療安全性。但是石健等[6]人通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，有效控制V20等參數(shù)雖能降低放射性肺損傷發(fā)生率，但并不能有效杜絕，考慮可能與低劑量致敏有關(guān)，具體研究結(jié)論則有待深入論證。

近年隨著三維適形調(diào)強(qiáng)放療等放療技術(shù)的研發(fā)與應(yīng)用，放療醫(yī)師可以通過(guò)降低V20和V30的限制來(lái)獲得更好的靶區(qū)劑量分布參數(shù)，以提高放射治療效果，更好的對(duì)抗腫瘤疾病。但這一操作無(wú)疑會(huì)使正常組織低劑量暴露區(qū)增加，提高急性放射性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。V5是一個(gè)典型的低劑量區(qū)域參數(shù)，有學(xué)者通過(guò)研究證實(shí)[7]，同步放化療食管癌患者III級(jí)急性肺損傷發(fā)生率與V5～V13區(qū)域相關(guān)，特別是與V5呈顯著相關(guān)。王瀾等人[8]在研究胸部腫瘤患者計(jì)量學(xué)參數(shù)的文獻(xiàn)中報(bào)道，V5 ROC-AUC為0.702（P<0.05），認(rèn)為V5可作為放射性肺炎發(fā)生的新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子加以使用，與該文研究結(jié)論基本一致（ROC-AUC=0.615），該學(xué)者通過(guò)對(duì)比V5<50%和V5≥50%的胸部腫瘤患者發(fā)現(xiàn)，II級(jí)以上急性肺損傷發(fā)生率分別為33%和59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），故50%為臨界值。

該文由于字符有限并未對(duì)此進(jìn)行深入研究，但通過(guò)資料研究發(fā)現(xiàn)，V5臨界值多集中在40%～60%之間，該文中肺損傷II級(jí)～I(xiàn)V級(jí)的患者參數(shù)V5均值為（56.08±12.13）%，位于該區(qū)域范圍內(nèi)，提示結(jié)論相似可能性極大，另外ROC-AUC為0.615的研究結(jié)論雖P=0.029，但仍屬低準(zhǔn)確性，有待日后擴(kuò)充病例做進(jìn)一步論證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃雄，蔡傳書(shū).非小細(xì)胞肺癌調(diào)強(qiáng)放療后急性放射性肺炎發(fā)生與劑量體積直方圖參數(shù)之間的關(guān)系[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，40（4）：892-894.

[2] 陳玉岳，張莉莉.胸部腫瘤放療后致急性放射性肺損傷的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（34）：64，65.

[3] 王冬青，翟利民，高敏，等.肺劑量體積直方圖參數(shù)與非小細(xì)胞肺癌放射性肺炎的相關(guān)性[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013（8）：3372-3376.

[4] 廖志軍，黃仁華，劉合代，等.血漿白細(xì)胞介素6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平及放射劑量體積直方圖參數(shù)對(duì)放射性肺炎預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值[J].腫瘤研究與臨床，2013，25（4）：257-259.

[5] 趙艷海，張純，鄧雪英，等.血栓調(diào)節(jié)蛋白水平和劑量體積參數(shù)與急性放射性肺炎的相關(guān)性[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013（25）：2972-2974.

[6] 石健，綦琦.臨床因素和劑量體積參數(shù)與非小細(xì)胞肺癌放射性肺炎的相關(guān)性[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2013（14）：31-32.

[7] 耿沖，張旭光，陳宏林，等.肺癌、縱隔腫瘤及食管癌放療后放射性肺炎發(fā)生因素的對(duì)比研究[J].腫瘤研究與臨床，2013， 25（1）：38-40.

[8] 王瀾，呂冬婕，韓春，等.胸部腫瘤同期放化療患者肺功能及劑量學(xué)參數(shù)對(duì)急性肺損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20（1）：40-44.

（收稿日期：2016-08-26）