任國勝

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.164

[摘要] 目的 探討硝苯地平聯(lián)合阿司匹林對腦梗死術(shù)后的臨床療效及安全性。方法 方便選取2013年1月—2014年1月在該院行腦梗死手術(shù)治療后患者170例，隨機(jī)分成對照組和實驗組，其中對照采用阿司匹林對腦梗死術(shù)后預(yù)防治療，實驗組采用硝苯地平聯(lián)合阿司匹林對腦梗死術(shù)后預(yù)防治療。兩組在治療1年、2年及3年后對其隨訪統(tǒng)計，對比兩組在治療后的血壓變化情況、腦梗死復(fù)發(fā)率比以及用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)率。結(jié)果 實驗組控制血壓較好，隨訪第1年血壓值約為（143±7）mmHg/（76±4）mmHg，第2年約為（136±6）mmHg/（73±4）mmHg，第3年約為（129±5）mmHg/（68±3）mmHg，明顯優(yōu)于對照組血壓控制（P<0.05）。實驗組防治腦梗塞第1年無一例出現(xiàn)，第2年約為1.1%，第3年約為5.49%，顯著或明顯低于對照組（P<0.01或P<0.05）。而不良反應(yīng)實驗組高于對照組，以低血壓和水腫為最常見。討論 硝苯地平聯(lián)合阿司匹林能有效的降低高血壓性腦梗死術(shù)后的復(fù)發(fā)率，能提高改善患者的生活質(zhì)量。但硝苯地平在治療中存在一定的不良反應(yīng)，因此限制在臨床上的廣泛使用，但對于頑固性高血壓腦梗死患者具有一定的臨床治療價值。

[關(guān)鍵詞] 硝苯地平；阿司匹林；腦梗死

[中圖分類號] R74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（b）-0164-04

腦梗死是急性突發(fā)危重老年性常見臨床的心腦血管疾病，它由各種原因?qū)е碌哪X局部組織供血障礙而發(fā)生的缺血缺氧性壞死。其臨床表現(xiàn)為急性危癥，在臨床上多因搶救不及時而導(dǎo)致死亡[1]。據(jù)有關(guān)資料報道[2]，我國2015年心血管疾病死亡率為40%，位于疾病死亡率首位，而在我國城市地區(qū)中，心腦血管死亡率為26.199‰，其中腦血管疾病死亡率排名第2，約為12.578‰，在腦血管疾病死亡率中，腦梗死死亡率為4.199‰，僅次于腦出血死亡率。對于腦梗死的治療，臨床多以手術(shù)為主，手術(shù)治療改善率為97.3%以上，但在術(shù)后腦梗死復(fù)發(fā)率隨著時間的增加而增加，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究報道[3]，術(shù)后腦梗死在無藥物干預(yù)預(yù)防中，其復(fù)發(fā)率第1年為16.48%，第2年為23.54%，第3年為32.72%，而復(fù)發(fā)后治療更加困難，因此給患者身體和經(jīng)濟(jì)造成很大的負(fù)擔(dān)。該文以此為方向，現(xiàn)對該院2013年1月—2014年1月170例腦梗死術(shù)后患者采用硝苯地平聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行腦梗死手術(shù)治療患者170例，采用隨機(jī)平行對照方法進(jìn)行分成對照組和實驗組，其中對照組79例，男63例，女16例，年齡48～63歲，平均年齡約為（56.3±2.2）歲；血壓平均值為（173±12）mmHg/（97±6）mmHg，梗死灶區(qū)腦葉34例，基底節(jié)區(qū)29例，半卵圓中心13例，其他3例；實驗組91人，男71例，女20例，年齡50～66歲，平均年齡約為（61.3±2.8）歲，血壓平均值為（181±15）mmHg/（98±7）mmHg，梗死灶區(qū)腦葉39例，基底節(jié)區(qū)35例，半卵圓中心15例，其他2例。對照組在發(fā)生腦出血后至手術(shù)治療之間的平均病程為（3.2±0.3）d，實驗組為（3.8±0.5）d，統(tǒng)計比較兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可選入實驗進(jìn)行對比分析。

1.2 倫理審查

遵從倫理審查相關(guān)要求，參照赫爾辛基宣言，依據(jù)“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）”[4]進(jìn)行流程審請。并在北大第1醫(yī)院倫理委員會全程跟蹤實施開展。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第2版饒明俐和林世和編著的《腦血管疾病》對腦梗死的診斷[5]，其標(biāo)準(zhǔn)為：①常有前驅(qū)性主觀癥狀如惡心、嘔吐及頭痛等出現(xiàn)；②發(fā)病過程出現(xiàn)意識障礙及昏迷，單側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動障礙或癱瘓；③腦脊液顏色異常改變；④CT等影像檢查出現(xiàn)血腫或缺血梗死灶。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)要求并已實施腦梗死手術(shù)；②手術(shù)后進(jìn)入二級預(yù)防康復(fù)治療；③實施對象患者神經(jīng)功能受損程度較低，評定分值較高者；④無嚴(yán)重合并其他疾病；⑤對治療知情并同意者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡>70歲以上的年老體弱患者；②伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全并影響藥物代謝者；③神經(jīng)功能受損嚴(yán)重者；④有其他合并的血液系統(tǒng)性疾?。虎菹醣降仄胶桶⑺酒チ植灰耸褂谜?；⑥其他不宜實驗的活動手術(shù)者。

1.6 方法

1.6.1 治療 平行分組后的兩組采用計劃給藥，其中對照組采用阿司匹林治療，實驗組采用硝苯地平聯(lián)合阿司匹林治療，其給藥方法為[6]：①阿司匹林腸溶片，舒泰神，國藥準(zhǔn)字H43021814，規(guī)格50 mg/s×30 s/盒，用法：口服，第1年為100 mg/次，1次/d，次年后為50 mg/次，1次/d。②硝苯地平片，國藥準(zhǔn)字H44020511，規(guī)格10 mg/s×100 s/盒，用法：口服，10 mg/次，3次/d。在治療過程中，采用登門隨訪或門診復(fù)診，隨訪時間3年，隨訪觀察患者用藥不良反應(yīng)及血壓控制改善情況。如在隨訪中出現(xiàn)有其他改變應(yīng)予以對癥檢查并處理。隨訪以腦梗死復(fù)發(fā)或死亡為終點，隨訪結(jié)束時進(jìn)行與治療前相同的實驗檢查。

1.6.2 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用單因素t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P>0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓控制

對照組初始血壓均值為（173±12）mmHg/（97±6）mmHg，服用阿司匹林預(yù)防治療后其血壓均值無影響變化甚至升高。實驗組初始血壓均值為（181±15）mmHg/（98±7）mmHg，采用硝苯地平聯(lián)合治療后第一年血壓值為（143±7）mmHg/（76±4）mmHg，并隨著時間的延長而穩(wěn)定在正常的血壓水平值。比較兩組的血壓3年改變均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 臨床療效

實驗組在治療后第1年無出現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)，第2年僅1例，復(fù)發(fā)率約為1.1%，比對照組復(fù)發(fā)顯著較低（P<0.01）。第3年為5例，復(fù)發(fā)率為5.49%，約低于對照組2倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。因此實驗組預(yù)防二級腦梗死復(fù)發(fā)臨床療效優(yōu)于對照組。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者在隨訪的3年中，均出現(xiàn)服用藥物不良反應(yīng)情況，其中實驗組出現(xiàn)以心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)最多，其比約為16.48%，常見為低血壓和心率失常兩類。其次不良反應(yīng)為消化系統(tǒng)，其比約為14.29%，主要為肝功能異常和嘔吐。故對比兩組心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。而對照組不良反應(yīng)為凝血功能障礙為主，但因兩組都同服阿司匹林藥物，其實驗組不良反應(yīng)包含并明顯高于對照組不良反應(yīng)發(fā)生率。詳見表3。

3 討論

腦梗死是由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙而引發(fā)的腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)的疾病[7]。腦梗死發(fā)病機(jī)制以腦血栓形成為最常見，約為60%，因此腦梗死是腦血栓形成直接結(jié)果。對于腦血栓形成，高血壓是重要作用因素。據(jù)有關(guān)資料報道[8]，高血壓可使腦部小動脈痙攣及腦血流量減少引發(fā)腦組織缺血性缺氧，高血壓可使血管內(nèi)壓力增高，血液中脂類物質(zhì)進(jìn)入血管壁并沉積于管壁上，促進(jìn)腦動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。腦部的供血不足又可通過反饋機(jī)制使血壓升高形成惡性循環(huán)。在腦部動脈已發(fā)生病理變化的基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生血壓生理調(diào)節(jié)異?；蜓骶徛⒀扯仍龈呒纯梢鹉X血栓形成。阿司匹林在臨床上主要以抗凝抑制血栓形成為主，其作用路徑機(jī)制是抑制前列腺素環(huán)氧酶的活性而發(fā)生作用。單純使用阿司匹林可改善腦梗死患者血流動力學(xué)指標(biāo)，尤其是對于腦梗死急性發(fā)作期患者應(yīng)用大劑量阿司匹林可快速改善腦血管動力學(xué)及腦組織灌注情況[9]。但對于伴有高血壓性腦梗死患者，往往要比合用降血壓藥效果差。大量臨床試驗證明，腦梗死患者如血壓控制不好或未予以正規(guī)治療，則動脈硬化將進(jìn)一步加重，從而進(jìn)一步擴(kuò)大腦梗死范圍及增加再發(fā)率。因此，控制血壓對預(yù)防腦梗死具有有重要作用。硝苯地平是1，4二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，其通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)而發(fā)生降血壓作用，它是降低血壓保護(hù)腎功能負(fù)荷的常用降壓藥[10]。

該文研究結(jié)果顯示，單用阿司匹林防治腦梗死術(shù)后復(fù)發(fā)率第1年約為2.53%，第2年約8.86%，第3年約15.19%。高于聯(lián)合硝苯地平用藥預(yù)防的復(fù)發(fā)結(jié)果（P<0.01或P<0.05），并隨時間呈遞增發(fā)病趨勢。而發(fā)生該明顯的療效原因是硝苯地平對血壓的控制，這也符合了莫肇[11]采用硝苯地平預(yù)防腦梗死及高血壓的研究結(jié)果。但硝苯地平的本身不良反應(yīng)，導(dǎo)致其在臨床上的選擇性應(yīng)用尤為明顯。如倪珍珍[12]收集近幾年對硝苯地平不良反應(yīng)的文獻(xiàn)資料統(tǒng)計，硝苯地平出現(xiàn)以低血壓為主的心血管系統(tǒng)疾病的不良反應(yīng)構(gòu)成比為27.4%，高于身體其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)癥狀，研究符合該文不良反應(yīng)分析結(jié)果。因腦梗死與高血脂、高血糖等因素也存在一定的關(guān)聯(lián)性，在臨床上以鑒定腦梗死伴隨的病因為主要治療方向。

綜上所述，抗高血壓聯(lián)合抗凝血治療是臨床治療腦梗死切入點之一，它類似于降血脂結(jié)合抗凝治療方法而受到重視。而另一方面由于我國高血壓患者突破3億人數(shù)，患病率高達(dá)25%左右，高血壓所致腦梗死成為重要死亡因素，因此抗高血壓聯(lián)合抗凝治療對腦梗死預(yù)防是當(dāng)前的研究熱點及方向。而該文由于研究條件受限，不能進(jìn)一步對患者聯(lián)合降血壓進(jìn)行深入研究，對選擇聯(lián)合降血壓治療方法存在一定局限性。因此該文對臨床研究預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)做出一定的臨床建議。

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（收稿日期：2016-08-17）