梁承院

【摘要】在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心病）的臨床治療過程中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療發(fā)揮著重要的作用。但是，部分患者在實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后，會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，給患者治療效果及預(yù)后帶來(lái)不利影響。現(xiàn)將臨床上對(duì)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的研究進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐及研究提供必要參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】冠心??；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠狀動(dòng)脈支架再狹窄

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.23.0.02

Research progress of coronary stent restenosis

LIANG Cheng-yuan

（Hechi People's Hospital，Guang xi Hechi 547000，China）

臨床上通常將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后，冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查顯示血管內(nèi)徑再次狹窄在50%以上（包括50%）的現(xiàn)象，稱為支架內(nèi)再狹窄[1]。根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，約有20%～40%行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄[2]。而且，在應(yīng)用藥物支架后，再狹窄發(fā)生率仍有5%～10%[3]?，F(xiàn)將臨床上對(duì)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的研究進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐及研究提供必要參考依據(jù)。

1 冠狀動(dòng)脈支架再狹窄發(fā)生機(jī)制及類型

當(dāng)前，臨床上尚未具體明確支架內(nèi)再狹窄發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為是多因素參與的結(jié)果。有研究認(rèn)為，支架內(nèi)再狹窄是一個(gè)損傷反應(yīng)后新生內(nèi)膜增殖與血管重構(gòu)的過程[4]。而支架內(nèi)再狹窄的啟動(dòng)因素為血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及炎癥反應(yīng)，中心環(huán)節(jié)為血管平滑肌細(xì)胞的過度增殖與遷移、血管新生內(nèi)膜的過度增生，關(guān)鍵環(huán)節(jié)為炎癥反應(yīng)[5]。由此可知，支架內(nèi)再狹窄是一個(gè)多因素多環(huán)節(jié)參與的復(fù)雜病理生理過程。

臨床上通常將支架內(nèi)再狹窄分為四類[6]：第一類是支架內(nèi)出現(xiàn)的再狹窄，且長(zhǎng)度在10 mm以下（包括10 mm），為局灶型。第二類是支架內(nèi)出現(xiàn)，且長(zhǎng)度在10 mm以上的再狹窄，為彌漫型。第三類是延伸到支架外的再狹窄，長(zhǎng)度在

10 mm以上，為增值型。第四類是閉塞型，即支架內(nèi)血管完全閉塞。

2 冠狀動(dòng)脈支架再狹窄發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 患者自身因素

有研究認(rèn)為，在支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生中，患者自身吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣發(fā)揮著重要的作用[7]。此外，也有研究認(rèn)為，合并糖尿病或胰島素抵抗的患者，其出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的概率也較高[8]。還有研究認(rèn)為，脂蛋白a水平的提升，可能與支架內(nèi)再狹窄發(fā)生相關(guān)[9]。還有研究認(rèn)為，存在高總膽紅素血癥的患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的概率會(huì)降低，而高纖維蛋白原血癥、高齡、高尿酸血癥患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的概率可能會(huì)提升[10]。

2.2 病變相關(guān)因素

有研究認(rèn)為，原病變血管部位、病變類型、病變長(zhǎng)度、直徑大小等在支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生中均發(fā)揮著重要的作用[11]。

2.3 支架相關(guān)因素

有研究認(rèn)為，支架斷裂、支架間隙與支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生相關(guān)[12]。支架斷裂多出現(xiàn)于右冠狀動(dòng)脈，尤其是長(zhǎng)支架、血管迂曲、支架重疊等，都能提升支架斷裂發(fā)生概率。一旦患者出現(xiàn)支架斷裂，會(huì)引發(fā)局灶型再狹窄。與支架斷裂相似，支架間隙會(huì)導(dǎo)致支架不能完全覆蓋病變，影響局部藥物分布[13]。此外，還有研究認(rèn)為，植入支架的長(zhǎng)度、直徑、數(shù)量等也在支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生中具有臨床意義[14]。而且，還有研究提出，術(shù)后支架內(nèi)最小管腔開放直徑也與支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生密切相關(guān)[15]。

2.4 其他

有研究認(rèn)為，遺傳因素可能與支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生有關(guān)[16]。此外，影響支架內(nèi)再狹窄的因素還包括對(duì)支架的選擇、介入手術(shù)者操作技能、球囊擴(kuò)張壓力選擇、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后橋血管內(nèi)植入支架等。

3 冠狀動(dòng)脈支架再狹窄防治策略

當(dāng)前，除指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣及口服藥物治療外，還有一些新技術(shù)應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄的預(yù)防和治療。

3.1 藥物涂層支架

主要是在冠狀動(dòng)脈支架上包被抗血栓及抗增殖藥物，在置入冠狀動(dòng)脈后，藥物能在局部緩慢釋放，一方面促使局部藥物濃度提升，另一方面，減少全身不良反應(yīng)的發(fā)生，從而降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[17]。其中，抗血栓藥物常見的有肝素膜，能減少血栓的發(fā)生。而抗增殖藥物常見的有紫杉醇、雷帕霉素，前者能對(duì)細(xì)胞發(fā)育進(jìn)行抑制，減少再狹窄的發(fā)生。后者能抑制細(xì)胞從G1期到S期的過渡[18]。

3.2 內(nèi)皮細(xì)胞種植

通過種植內(nèi)皮細(xì)胞，能在短時(shí)間內(nèi)促使受損的血管壁重新內(nèi)皮化，有利于促使內(nèi)皮細(xì)胞的完整性及生物學(xué)功能得到恢復(fù)，且能對(duì)血管局部的正常生理環(huán)境進(jìn)行維護(hù)，從而降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[19]。

3.3 基因治療

基因治療是臨床上公認(rèn)的一種防治支架內(nèi)再狹窄較為理想的方法?；蛑委熤饕窃诓∽兲幹萌霂в屑?xì)胞毒性基因、細(xì)胞穩(wěn)定基因、抗遷移基因的支架，從而對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的增殖及遷移進(jìn)行抑制，且有利于促使內(nèi)皮細(xì)胞增生及血栓溶解。臨床上常用的防治支架內(nèi)再狹窄的基因包括細(xì)胞周期調(diào)節(jié)基因、血管活性物質(zhì)基因、抗血栓形成基因、生長(zhǎng)因子基因、癌基因與抑癌基因等[20]。

3.4 冠狀動(dòng)脈內(nèi)放射治療

主要是由導(dǎo)管介導(dǎo)，在靶血管內(nèi)輸送β射線源或r射線，通過電離輻射的作用，對(duì)血管成形術(shù)后病理生理反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，從而減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。其作用機(jī)制是對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的遷移進(jìn)行抑制，從而促使平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)G1期阻滯，抑制增殖，控制內(nèi)膜增生。

3.5 其他

另外，有研究認(rèn)為，切割球囊能對(duì)患者斑塊面積進(jìn)行控制，且不會(huì)損傷血管，能減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[21]。還有研究認(rèn)為，超聲治療能對(duì)平滑肌細(xì)胞的黏附、遷移、增生進(jìn)行抑制，從而避免平滑肌細(xì)胞過度增生，但其防治支架內(nèi)再狹窄的作用仍需深入研究[22]。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，支架內(nèi)再狹窄是一個(gè)復(fù)雜的問題。近年來(lái)，隨著對(duì)支架內(nèi)再狹窄研究的不斷深入，大量新技術(shù)應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄的防治中，相信支架內(nèi)再狹窄問題終將得到解決。

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