喻亞南　王仙梅　郝建梅

【摘要】介紹楊震教授治療原發(fā)性膽汁性肝硬化經(jīng)驗(yàn)。門診跟師學(xué)習(xí)，收集匯總相關(guān)病例并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。楊震教授認(rèn)為原發(fā)性膽汁性肝硬化與肝體先天受損肝陰不足，致使肝用疏泄失常有關(guān)，需從“肝體陰用陽(yáng)”辨證論治。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性膽汁性肝硬化；肝體陰用陽(yáng)；楊震

【中圖分類號(hào)】R725.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.24.0.02

楊震教授（1940-），男，主任醫(yī)師，國(guó)家名老中醫(yī)，國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家。從事內(nèi)科疾病及肝病診治50多年，熟記經(jīng)典，博采眾方，懷古創(chuàng)新，倡導(dǎo)元代醫(yī)家朱丹溪“相火論”觀點(diǎn)，提出了“六火十法”治肝經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)應(yīng)用相火學(xué)說(shuō)治療肝膽病及多種疑難雜癥，療效顯著。

原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，病理特點(diǎn)為進(jìn)行性、非化膿性、破壞性肝內(nèi)小膽管炎，最終可發(fā)展為肝纖維化和肝硬化。好發(fā)于中年女性，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢等。熊去氧膽酸（UCDA）是目前唯一經(jīng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)治療本病安全有效的藥物[1]，可有效改善患者的生化指標(biāo)，延緩疾病進(jìn)展。但該藥價(jià)格昂貴，且需長(zhǎng)期服用，患者平均每月需支付近千元藥費(fèi)，加之近年來(lái)隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)加深以及檢測(cè)水平的提高，PBC患者數(shù)呈不斷上升趨勢(shì)，給國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來(lái)新的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。

本人有幸門診跟師學(xué)習(xí)，常接診該病患者，并聆聽(tīng)教誨，獲益頗多，現(xiàn)將楊震教授從“肝體陰用陽(yáng)”角度辨證論治原發(fā)性膽汁性肝硬化經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無(wú)“原發(fā)性膽汁性肝硬化”病名記載，目前中醫(yī)界對(duì)PBC多是根據(jù)該病在不同病程階段的臨床表現(xiàn)歸屬于“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“臌脹”、“血證”、“皮膚瘙癢”等范疇[2]。楊震教授根據(jù)其多發(fā)于中年女性的特點(diǎn)，參照“陽(yáng)常有余，陰常不足”及“女子以肝為先天”之論，認(rèn)為中醫(yī)論治該病當(dāng)從“肝體陰用陽(yáng)”理論出發(fā)。“肝體陰用陽(yáng)”出自葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之……得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性”。楊師認(rèn)為肝主藏血，賴血以養(yǎng)，肝之血和陰謂之肝體，是資助肝用的物質(zhì)基礎(chǔ)；肝主疏泄，以氣為用，肝之氣和陽(yáng)謂之肝用，是對(duì)肝陰產(chǎn)生作用的必要條件；肝膽相為表里，內(nèi)寄相火，其體雖柔而用則剛。女子生性善妒怒，易于肝氣郁結(jié)化火傷陰；肝之精氣所化膽汁排泄不暢淤積時(shí)，亦能致熱傷陰；且該病患者存在血清抗線粒體抗體陽(yáng)性，可歸為肝體先天稟賦不足，故楊師認(rèn)為肝陰不足，不能助疏肝用是其發(fā)病關(guān)鍵。并指出肝腎乙癸同源互生，青年患者雖肝陰先天不足，但腎精充足可化生肝血，彌補(bǔ)其不足而濡養(yǎng)肝體助疏肝用，故病輕，多無(wú)明顯陰虛癥狀，但可見(jiàn)患者易怒、舌邊尖紅赤、脈弦細(xì)數(shù)之肝郁氣滯兼氣陰不足之象；隨著年齡增長(zhǎng)，人過(guò)中年，腎氣漸衰，加之后天調(diào)攝不當(dāng)，腎精虧虛生化肝血減少，肝陰不足顯現(xiàn)，則肝用失助而疏泄失常，表現(xiàn)出肝功異常、乏力、瘙癢等癥狀，其氣血瘀滯則脅痛、積聚，膽汁淤積則黃疸。及至后期，肝腎虧虛至極，脾胃衰敗，氣血津液代謝異常，可見(jiàn)鼓脹，甚則陰虛陽(yáng)亢動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血而昏迷、出血等?？傊侮幉蛔阖灤┘膊∈冀K，屬于體用同病、陰陽(yáng)雙損。

2 治法方藥

臨床上諸多醫(yī)家治療原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)多采用健脾益氣、疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀等法[3]，少有重視肝陰不足之本源治法。PBC存在先天肝陰不足之本因，但起病多以煩躁易怒之肝氣郁結(jié)為始，且多不自知，郁而化熱，更傷其陰，陰傷則熱顯，變生他證。故遵《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母……治病必求于本”、《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的訓(xùn)則，楊師治療PBC時(shí)，強(qiáng)調(diào)必須顧及肝體之陰不足之根本，滋陰養(yǎng)血之品應(yīng)貫穿疾病治療始終以化生肝陰，達(dá)到初病杜漸，已病防傳，并可配合疏肝、清肝等法以利肝之疏泄助肝用。如是則肝得血而氣柔，氣柔則疏泄遂其用。臨床上楊師從肝體出發(fā)，常用生地、麥冬、白芍、百合、靈芝等以滋養(yǎng)肝陰；從肝用出發(fā)，常用佛手、香櫞、青皮、郁金、金錢草等疏利肝膽，自擬參靈頤肝湯，并常根據(jù)患者臨床相兼不適癥狀加減用藥，如皮膚瘙癢明顯者，可加四皮飲（白鮮皮、地骨皮、桑白皮、牡丹皮）以涼血祛風(fēng)止癢；脾虛便溏明顯者，佐加金砂散（雞內(nèi)金、砂仁、茯苓、薏苡仁）以健脾止瀉；預(yù)防理氣活血之品傷陰時(shí)，佐加三才湯（天冬、黨參、生地），以求養(yǎng)陰之品猶如雨露滋養(yǎng)春木升發(fā)，助疏肝用；氣血虧虛明顯者，加用圣愈湯以益氣養(yǎng)血；膽汁淤積明顯者，佐加三金（雞內(nèi)金、郁金、金錢草）以利膽，效果頗佳。

3 驗(yàn)案舉隅

姜某，女，35歲，護(hù)士，平素性急。初診日期：2015年11月5日?；颊甙肽昵耙蚱つw瘙癢、肝功異常在西京醫(yī)院肝穿刺活檢確診為PBC（肝臟炎癥G2S2-3期），經(jīng)應(yīng)用熊去氧膽酸膠囊等治療，瘙癢緩解。1月前查CT提示“脾稍大”，肝功改善不明顯，遂來(lái)就診?？淘\：全身皮膚色暗，右脅脹滿，口干，大便溏稀，小便黃，食納、夜休可。月經(jīng)正常。舌質(zhì)紅邊赤，苔薄白，脈沉弦細(xì)。查肝功（TBIL 29.5 μmol/L，ALT 59 U/L，ALP 119 U/L，GGT 143 U/L），肝臟硬度：13.2 kPa。中醫(yī)診斷：積聚，辨證為肝郁血熱夾氣陰不足。治療上西醫(yī)續(xù)服優(yōu)思弗，中湯藥以參靈頤肝湯加減：黨參15 g，靈芝20 g，茜草15 g，紫草

15 g，板藍(lán)根15 g，佛手15 g，白芍15 g，麥冬15 g，五味子15 g，生地15 g，百合20 g，郁金15 g，雞內(nèi)金15 g，金錢草15 g，7劑水煎分早晚服?；颊叻幒竺{脹、口干減輕，守方加減用藥1月后復(fù)查肝功（TBIL 24.2 μmol/L，

ALT 34 U/L，ALP 74 U/L，GGT 48 U/L）。后針對(duì)肝纖維化，門診調(diào)方應(yīng)用活血化瘀類中藥佐加養(yǎng)陰之品治療，于2016年4月12日復(fù)查肝功（TBIL 15 μmol/L，ALT 36 U/L，ALP 98 U/L，GGT 48 U/L），B超提示肝、膽、脾、胰未見(jiàn)異常，肝臟硬度7.9 kPa。近半年隨訪，病情仍穩(wěn)定。

患者先天體質(zhì)異常，肝體受損，加之平素情志不舒，肝氣郁結(jié)，久而化熱傷陰，兼平時(shí)工作勞碌易傷其氣，故雖有右脅脹滿之標(biāo)實(shí)，但仍有口干、膚色晦暗、舌紅赤等氣陰不足之本虛。方中黨參、靈芝、麥冬、生地、百合、白芍等益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血而不燥，兼能和胃促進(jìn)脾胃運(yùn)化，生化氣血而榮養(yǎng)肌膚；茜草、紫草、板藍(lán)根涼血清郁熱，配合佛手理氣疏肝，三金相伍疏肝利膽退黃，兼有雞內(nèi)金健脾防止苦寒傷胃；諸藥配伍，既補(bǔ)肝體之陰，又可清肝利膽理氣助肝疏泄。后針對(duì)患者脾大、肝臟硬度值高等瘀血實(shí)邪，雖用活血化瘀之品，但不忘配伍養(yǎng)陰之品，防其傷陰耗氣，最終達(dá)效。

3 結(jié) 語(yǔ)

楊震教授從肝體陰用陽(yáng)角度辨證論治原發(fā)性膽汁性肝硬化，側(cè)重養(yǎng)陰之法以頤養(yǎng)肝體，助疏肝用，促進(jìn)肝功改善，對(duì)西藥有協(xié)同治療作用，效果明顯。對(duì)于目前尚無(wú)有效藥物根治本病的現(xiàn)況，不失為一有效改善癥狀，延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量的方法，值得推薦。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識(shí)（2015）[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（12），1980-1988.

[2] 趙 琳，金 實(shí).金實(shí)教授治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2013，31（01）：8-9.

[3] 劉 穎，董振華.董振華教授治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2015，43（1）：85-86.

本文編輯：吳宏艷