婁亮 費(fèi)玉雯 郭華

·理論探討·

從痞滿看《傷寒雜病論》對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的繼承與發(fā)展

婁亮 費(fèi)玉雯 郭華

通過分析和比較《傷寒雜病論》與《內(nèi)經(jīng)》中痞滿的論述，指出：(1)病名上，《傷寒雜病論》稱為“痞”或“心下痞”，繼承了《內(nèi)經(jīng)》的稱謂，并沿襲至今；(2)病位上，《內(nèi)經(jīng)》痞滿從太陰脾土論述，《傷寒雜病論》痞滿主要在心下胃脘部；(3)病因病機(jī)上，《傷寒雜病論》痞滿在《內(nèi)經(jīng)》“寒”“濕”及“土運(yùn)不及”基礎(chǔ)上發(fā)展了痞滿的熱證、寒熱錯(cuò)雜證等；(4)治則治法上，仲景因證立法、因法制方，使痞滿理、法、方、藥俱備，彌補(bǔ)了《內(nèi)經(jīng)》證治的缺失。通過比較，可以看出仲景對(duì)《內(nèi)經(jīng)》痞滿既有繼承又有發(fā)展。

心下痞； 痞滿； 內(nèi)經(jīng)； 傷寒論

《內(nèi)經(jīng)》是中國現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)著作，其建立的陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、病因病機(jī)、診法治法、方藥配伍、四氣五味、刺法灸法等理論奠定了中醫(yī)學(xué)理論體系的基礎(chǔ)，是中醫(yī)學(xué)理論體系的奠基之作。而《傷寒雜病論》是仲景在廣泛繼承前人學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上創(chuàng)作而成，其中也包括《內(nèi)經(jīng)》(分為《素問》和《九卷》)，正如仲景在《傷寒雜病論·自序》中明確指出：“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷。”可見，《傷寒雜病論》確實(shí)繼承了《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想。但是，《傷寒雜病論》這種繼承并不是完全照搬而是有仲景獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，下面以痞滿為例探討仲景對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的繼承與發(fā)展。

痞滿是指以自覺心下痞塞滿悶，然按之柔軟無物，不硬不痛為特點(diǎn)的一種病證，是脾胃病中比較常見的一種疾病。西醫(yī)學(xué)的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹脹滿不舒為主癥時(shí)，可參照痞滿進(jìn)行論治。對(duì)痞滿的論述始于《內(nèi)經(jīng)》，其內(nèi)容涵蓋了對(duì)痞滿病名、病位、病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。仲景創(chuàng)制五瀉心湯等治痞方，使痞證理、法、方、藥俱備，奠定了痞滿辨證論治的基礎(chǔ)。本文從痞滿的病名、病位、病因病機(jī)、辨證論治等方面對(duì)《傷寒雜病論》與《內(nèi)經(jīng)》進(jìn)行比較，探討《傷寒雜病論》對(duì)《內(nèi)經(jīng)》痞滿的繼承與發(fā)展。

1 病名

痞滿在《內(nèi)經(jīng)》中稱謂較多，有“否”“痞”“痞塞”“否隔”“否滿”和“心下否”等，如《素問·五常政大論》曰“備化之紀(jì)，氣協(xié)天休，德流四政，五化齊修……其病否”“卑監(jiān)之紀(jì)，是謂減化，化氣不令，生政獨(dú)彰……其病留滿痞塞”?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“太陰所致，為積飲否隔?！倍鴮?duì)于其具體含義，《中醫(yī)詞典》中“否”同“痞”，指不通、壅塞；痞多指胸腹部痞滿，按之不痛的證候；痞滿多指胸腔部痞塞滿悶，而外無脹急之形；心下痞痛指胃脘部痞塞脹悶疼痛的癥候；心下痞指胃脘滿悶，按之柔軟不痛的癥候；否隔指氣機(jī)壅滯，阻隔不通。由此可見，痞的病名雖不一，而其含義則基本相同，皆是不通、壅塞之義。

仲景對(duì)痞滿稱之為“痞”，如《傷寒論》原文131條：“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。”亦有稱“心下痞”者，如《傷寒論》原文154條“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之” 及155條“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”，“心下痞”體現(xiàn)了痞滿的主要病位在于心下。此外，仲景指出痞證的主要癥狀為“但滿而不痛”。

對(duì)于“痞滿”這一病名，《內(nèi)經(jīng)》中痞多不與滿同稱，《傷寒雜病論》亦無“痞滿”之稱。后世醫(yī)著對(duì)痞多遵從《傷寒雜病論》稱痞或心下痞，而滿則多與脹并稱為脹滿，痞和脹滿分開論治。痞滿作為病名始見于明代《醫(yī)學(xué)正傳·痞滿》，明清之后，痞滿作為單獨(dú)病名出現(xiàn)的醫(yī)著較為普遍。

由以上可知，仲景對(duì)痞滿的稱謂沿襲于《內(nèi)經(jīng)》，且對(duì)痞滿含義的認(rèn)識(shí)與《內(nèi)經(jīng)》基本一致。

2 病位

《內(nèi)經(jīng)》中痞滿的病位主要從太陰脾土論述。如《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“太陰所至，為積飲否隔。”《類經(jīng)》解釋曰“濕土用事則脾多濕滯，故為積飲痞隔”，又如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》“土位中央，而分旺于四季，故四時(shí)為痞隔中滿之病”?！饵S帝素問直解》：“積飲痞隔，太陰土氣不輸也?！逼M又可見于心下，如《素問·五常政大論》：“太陰司天，濕氣下臨，腎氣上從，黑起水變，埃冒云雨，胸中不利，陰痿，氣大衰而不起不用。當(dāng)其時(shí)，反腰脽痛，動(dòng)轉(zhuǎn)不便也，厥逆。地乃藏陰，大寒且至，蟄蟲早附，心下否痛?！贝送?，痞滿亦可見于胸膈部位，如《素問·至真要大論》說：“心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！薄额惤?jīng)》曰：“心痛痞滿，寒在膈間也。”所謂膈間，即是肺胃之間的胸膈部分，為經(jīng)絡(luò)匯聚、升清降濁之樞紐[1]。

《傷寒雜病論》中痞滿的病位有心下、心中、胸中、脅下之分，而其著重在心下。對(duì)于心下具體的部位，《傷寒溯源集》曰：“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也。胃居心之下，曰心下也?！笨马嵅秱畞硖K集》亦曰：“心下者，胃口之氣也?！?故心下部位即是現(xiàn)在所說的胃脘部。

由以上可知，《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》對(duì)痞滿病位的認(rèn)識(shí)并不完全一樣，病位在心下是解剖定位，而病位在太陰脾土則不能理解為解剖定位，而是系統(tǒng)定位又叫做“定系或病系”(病系是指疾病發(fā)生在某一系統(tǒng)而言)[2]。后世醫(yī)家多遵《傷寒雜病論》，認(rèn)為痞滿的病位在心下，也即是胃脘部。

3 病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痞滿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)可以概括為以下幾個(gè)方面：(1)土運(yùn)不及致痞。 《素問·五常政大論》：“卑監(jiān)之紀(jì)……其病留滿痞塞?！北氨O(jiān)為土運(yùn)不及之意，王冰解釋為土雖卑少，猶監(jiān)萬物之生化也。土運(yùn)不及，土不足而脾不運(yùn)，脾不運(yùn)則升降失職而生痞。(2)寒濕致痞。 《素問·六元正紀(jì)大論》：“凡此太陰司天之政，氣化運(yùn)行后天，陰專其政，陽氣退避，……民病寒濕，腹?jié)M，身瞋憤胕腫，痞逆，寒厥拘急?！薄饵S帝素問直解》曰：“若民病寒濕，則有腹?jié)M身氣憤腫痞逆之病，若但寒無濕，則為寒厥之病?！焙疂窭ⅲ绊懫⒌倪\(yùn)化功能，運(yùn)化不及則易壅塞成痞。(3)寒邪致痞?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸靶奈干仉醪焕?，心痛否滿?！庇帧端貑枴ちo(jì)大論》：“不遠(yuǎn)熱則熱至，不遠(yuǎn)寒則寒至，寒至則堅(jiān)痞腹?jié)M，痛急下利之病生矣?！?寒性收引、凝滯，可致氣血運(yùn)行遲滯，甚則阻隔不通，壅滯而成痞證。(4)水郁致痞。如《素問·六元正紀(jì)大論》所說：“水郁之發(fā)……故民病寒客心痛，腰椎痛，大關(guān)節(jié)不利，屈伸不便，善厥逆，痞堅(jiān)腹?jié)M?！睆陌Y狀看，水郁證以水氣泛濫，停而為滯，阻礙陽氣為基本病機(jī)，既有水邪，又有寒氣，兩者相隨發(fā)病，水言其形，寒言其氣[3]。 可見，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痞滿的論述集中在“寒”“濕”及“土運(yùn)不及”[4]。

仲景在《內(nèi)經(jīng)》痞滿“寒”“濕”及“土運(yùn)不及”的基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，對(duì)痞滿熱證、寒熱錯(cuò)雜證有獨(dú)特的見解。痞滿的病機(jī)主要為脾胃虛弱，外邪內(nèi)陷，以致無形之氣結(jié)于心下，脾胃運(yùn)化失職，升降失常，氣機(jī)痞塞不通或水飲停滯，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，亦致氣機(jī)痞塞不通。痞滿之成因有外感與內(nèi)傷之分，外感之痞每因誤治傳變、本虛標(biāo)實(shí)所致，內(nèi)傷之痞多因脾胃虛或痰食水飲所造成。其病因有：(1)外邪誤下致痞。 如原文131條所說：“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也?！边@是傷寒痞證形成的主要原因。(2)發(fā)汗后致痞。 仲景論述了發(fā)汗后致痞，如原文157條“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”及原文161條“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除”等。發(fā)汗雖與下法不同，但用之不當(dāng)亦可導(dǎo)致脾胃之氣受損，升降功能失常，氣機(jī)痞塞不通。(3)水飲致痞。 如飲停胸脅之十棗湯證即原文152條有“心下痞硬滿，引脅下痛”；又《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)”及“卒嘔吐，心下痞，膈間有水”等。

4 辨證論治

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于痞滿的治則治法并無直接的論述，但《內(nèi)經(jīng)》有對(duì)痞滿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，而且有針對(duì)這些病因病機(jī)的治則治法，如治療“寒”的“寒者熱之”；治療“濕”的“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”；治療“虛”的“虛者補(bǔ)之”；治療“水郁”的“水郁折之”等治則?！秱s病論》開始了痞滿的辨證論治，而仲景治療痞滿即有對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的繼承，如治療虛寒痞及水痞，也有對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的發(fā)展，如對(duì)熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞的認(rèn)識(shí)。

4.1 熱痞

熱痞《內(nèi)經(jīng)》無載，見于《傷寒論》，是由于無形熱邪壅塞心下胃脘部導(dǎo)致的，治療宜瀉熱消痞，方用大黃黃連瀉心湯。大黃、黃連苦寒，苦則瀉心消痞，寒則清泄邪熱。本方在使用時(shí)不是以水煎煮，而是用麻沸湯漬大黃、黃連，僅取其無形之氣，用其氣薄而泄虛熱，可避免大黃苦寒瀉下之弊，可謂攻痞之妙，不可思議。如有兼表陽虛者，可用附子瀉心湯以瀉熱消痞，扶陽固表，方中大黃、黃連、黃芩三味用麻沸湯漬之，取其無形之氣，用其氣薄而泄虛熱，附子則另煮取汁，取其辛熱厚味以扶助陽氣。正如尤在涇在《傷寒貫珠集》[5]所言：“方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和于服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行而功則各奏，乃先圣之妙用也?！?/p>

此外，少陽兼陽明里實(shí)證亦可導(dǎo)致心下胃脘部痞滿，但此證之痞與瀉心湯證之痞不同，瀉心湯之痞為無形之邪熱導(dǎo)致，故清熱即可；此則少陽兼有陽明里實(shí)，非下則邪不盡去，故治療當(dāng)和解少陽，通下陽明，方用大柴胡湯。方中柴胡、黃芩和解少陽，清泄郁火；大黃、枳實(shí)瀉熱蕩實(shí)，導(dǎo)滯行氣；半夏、生姜和胃降逆止嘔；芍藥緩急止痛；大棗甘緩和中。

4.2 寒熱錯(cuò)雜痞

寒熱錯(cuò)雜痞是由于脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜中焦導(dǎo)致的，《內(nèi)經(jīng)》并無寒熱錯(cuò)雜痞的論述，但論述了寒熱并用的思想[6]，如《素問·至真要大論》言“寒者熱之，熱者寒之”，且有“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之。所謂寒熱溫涼，反從其病也”。此證，若單純清熱則熱不去，甚或熱更重；單純溫陽則寒不退，甚或寒更重，只有寒熱并用、寒熱并調(diào)，方可并治，仲景據(jù)此創(chuàng)制半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯三方。

古人稱三瀉心湯治痞之法為“辛開苦降甘補(bǔ)法”，取其辛以散之，苦以降之，甘以和之。但三方各有側(cè)重，半夏瀉心湯以半夏為君，《神農(nóng)本草經(jīng)》中言半夏有主“傷寒寒熱，心下堅(jiān)”的功效，所以本方用半夏治療心下的痞結(jié)，同時(shí)又能祛痰水止嘔。生姜瀉心湯以生姜為君，著重辛以散之，取生姜味辛能健胃、祛胃中的水飲。甘草瀉心湯以甘草為君，著重甘以和之，取甘草味甘既能補(bǔ)中益氣，又能緩客氣之上逆。

4.3 痰氣痞

痰氣痞《內(nèi)經(jīng)》無載，見于《傷寒論》，此證為傷寒汗吐下后損傷脾胃，脾胃受損，運(yùn)化失職，痰飲內(nèi)生，阻于中焦，氣機(jī)升降失常，胃氣上逆所致，治療當(dāng)和胃降逆，化痰下氣，方用旋覆代赭湯。本方是由半夏瀉心湯去黃芩、黃連，重用生姜，再加上旋覆花、代赭石而成。方中旋覆花苦辛而咸，下氣消痰，軟堅(jiān)散結(jié)消痞；代赭石苦寒，重鎮(zhèn)降逆；半夏、生姜為佐，化痰散結(jié)，開心下之痞結(jié)；人參、大棗、甘草甘溫以補(bǔ)脾胃之虛。

4.4 虛寒痞

《內(nèi)經(jīng)》沒有虛寒痞的記載，但有關(guān)于寒邪致痞的論述，亦有“土運(yùn)不及”致痞的論述。虛寒痞主要有桂枝人參湯證，此證為太陰虛寒兼太陽表邪不解之證，治療當(dāng)溫中解表，方用桂枝人參湯。方中桂枝辛溫發(fā)散，既解太陽之表，合干姜又有溫中散寒之功；人參補(bǔ)脾益氣；白術(shù)健脾燥濕；炙甘草補(bǔ)中益氣。本方在煎服時(shí)桂枝后下，意在使桂枝氣銳先行以解表。

此外，虛寒痞亦見于人參湯證，此證與枳實(shí)薤白桂枝湯證同為胸痹，見癥亦相同，枳實(shí)薤白桂枝湯證為胸痹痰飲實(shí)證，由陰寒痰濁等實(shí)邪閉阻氣機(jī)所致；人參湯證由陽氣虧虛、運(yùn)行無力所致，為胸痹虛寒證。兩證一虛一實(shí)，故治法不同。

4.5 水痞

氣能行津，津能載氣，水停則氣滯。水痞是由于人體津液代謝失常而致水飲邪氣停留，進(jìn)而阻礙氣機(jī)運(yùn)行而致。細(xì)分之，津液代謝失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物有水、濕、痰、飲之別[7]?！秲?nèi)經(jīng)》有關(guān)于寒濕致痞以及水郁致痞的論述，而仲景論治水痞則以痰飲為主。痰飲因其停留部位及癥狀的不同可分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲等，其中痰飲、懸飲、支飲皆可導(dǎo)致氣機(jī)阻塞不通而形成痞滿，其治法以溫藥和之為基本大法，參合攻逐法、滲利法、消法等其他治法[8]。仲景治痞有五苓散、十棗湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、木防己湯及木防己去石膏加茯苓芒硝湯、小半夏加茯苓湯等。此類痞滿，雖曰治痞，其實(shí)治水，水去則痞塞自開。

5 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》論痞滿與太陰(脾)關(guān)系密切，其病因病機(jī)以“寒”“濕”及“土運(yùn)不及”為主。《傷寒雜病論》中痞滿雖未在太陰病中論述，但治痞之方與太陰不無關(guān)系。如治虛寒痞之桂枝人參湯即是理中湯加桂枝；治水痞諸方，除利水藥、峻利逐水藥外，多配伍健脾之品或顧護(hù)脾胃之藥；治寒熱錯(cuò)雜痞之瀉心三方，林億等在生姜瀉心湯方后注中言：“上生姜瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯，今詳瀉心以療痞，痞氣因發(fā)陰而生，是半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中也?！笨梢姡秲?nèi)經(jīng)》與《傷寒雜病論》治痞注重太陰是一脈相承的。而仲景對(duì)于痞滿的治療則在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上有所發(fā)展，對(duì)痞滿熱證、寒熱錯(cuò)雜證有獨(dú)特的見解，完善了痞滿的辨證論治，對(duì)于掌握痞滿的辨治規(guī)律具有很重要的意義。

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Inheritanceanddevelopmentof“TreatiseonFebrileandMiscellaneousDiseases”ofthe“InternalCanonofMedicine”ondistentionandfullness

LOULiang，F(xiàn)EIYuwen，GUOHua.

BasicmedicalcollegeofBeijinguniversityofChinesemedicine,Beijing100029，China

GUOHua，E-mail：guohua852@126.com

By comparing and analyzing the discourse of distention and fullness in “Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases” and the “Internal Canon of Medicine”, the results demonstrated：firstly, the name of the disease, “Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases” inherited the appellation of “ruffian” and “epigastric oppression” from “Internal Canon of Medicine” and the names were still used until now; secondly, the disease location, the “Internal Canon of Medicine” had some discussion from the aspect of spleen Meridian while the gastral cavity below the heart was discussed in “Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases”; thirdly, on the etiology and pathogenesis, heat syndrome and cold heat complicated syndrome of distention and fullness was developed in “Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases”based on the theories of “cold”, “dampness” and “dysfunction of spleen in transportation ” in “Internal Canon of Medicine”; lastly, on the therapeutic principles and methods,ZhangZhongjingset up his methods based on different syndromes, and created the prescriptions based on treatment methods. The way to treat distention and fullness is complete in theories, methods, prescriptions and drugs,ZhangZhongjingmakes up for the deficiency of the “Internal Canon of Medicine”. By comparison, we can see thatZhongjinghas inheritance and developmenton of the “Internal Canon of Medicine”.

Epigastric oppression； Distention and fullness； Internal Canon of Medicine； Treatise on Exogenous Febrile Diseases

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[婁亮(碩士研究生)、費(fèi)玉雯(碩士研究生)、郭華]

婁亮(1989- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：《傷寒論》經(jīng)方運(yùn)用規(guī)律。E-mail：1300826496@qq.com

郭華(1963- )，女，博士，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：《傷寒論》經(jīng)方運(yùn)用規(guī)律。E-mail：guohua852@126.com

R222.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.008

2016-08-12)

(本文編輯： 韓虹娟)