岳智慧　古玉芬　黃禮彬　李易娟　蔣小云

摘要：目的：提高見習(xí)學(xué)生兒科病歷書寫水平。方法：將多種教學(xué)方法綜合應(yīng)用包括：（1）說明病歷書寫的重要性，提高學(xué)生對病例書寫的重視程度。（2）提高問診水平：講授兒科病歷書寫小課；對教師扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人對兒科常見癥狀進(jìn)行問診。（3）提高體格檢查水平：按教師進(jìn)行體檢示教，學(xué)生分組互相檢查，體檢正常兒童到體檢患病兒童的順序進(jìn)行。（4）提高診治綜合能力：床邊示教典型病例，多次病例討論。（5）制訂統(tǒng)一的病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)，及時進(jìn)行病歷修改與講評。（6）注意人文關(guān)懷。結(jié)果：見習(xí)學(xué)生對兒科病歷書寫好評度達(dá)95%，較去年同期相比，見習(xí)學(xué)生病歷書寫成績明顯提高。結(jié)論：多種教學(xué)方法綜合應(yīng)用切實提高見習(xí)學(xué)生兒科病歷的書寫水平。

關(guān)鍵詞：見習(xí)；兒科；病歷書寫

中圖分類號：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）06-0210-03

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和[1]。兒科教學(xué)病歷書寫是臨床醫(yī)師的基本功，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的重要途徑[2]。病歷書寫的內(nèi)容和質(zhì)量不僅直接記錄患兒的病情，同時也反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、教學(xué)和臨床科研工作的基礎(chǔ)[3]。由于兒科病史采集和查體方面的局限性和特殊性及小兒不同于成人的特殊性，小兒時期的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人時期[4]，所以兒科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室。自2002年4月1日我國對醫(yī)療糾紛施行舉證倒置以來，病歷成為醫(yī)療訴訟中醫(yī)師保護(hù)自己合法權(quán)益的有力武器。故寫好病歷在醫(yī)療工作尤其在兒科醫(yī)療工作中具有越來越重要的地位，如何教授醫(yī)學(xué)生寫好病歷也是臨床教學(xué)工作的重要問題。

在我校，見習(xí)期間醫(yī)學(xué)生開始接觸兒科病歷書寫，學(xué)生書寫病歷經(jīng)常存在以下問題：（1）一般項目填寫不全。（2）主訴描述有缺陷。（3）現(xiàn)病史描述主要癥狀不準(zhǔn)確，發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過程及診治情況敘述不清，缺乏必要的鑒別診斷病史資料。（4）缺乏既往史、個人史、家族史或上述四史記錄過于簡單。（5）體格檢查：遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征；缺乏有鑒別診斷意義的陰性體征；體格檢查記錄描述不規(guī)范。（6）必要的輔助檢查空缺。（7）初步診斷不確切、有缺陷；診斷主次排列顛倒，主要疾病漏診或缺乏鑒別診斷。（8）鑒別診斷及處理原則描述不全面[5]。此外，還有的學(xué)生存在態(tài)度不端正、書寫不認(rèn)真、隨意涂改、錯別字、筆誤多等問題。

根據(jù)以上問題，我科對2012級見習(xí)學(xué)生采取多種教學(xué)方法綜合應(yīng)用以提高見習(xí)學(xué)生病歷書寫水平，并獲得了較好效果?，F(xiàn)總結(jié)歸納如下。

一、提高見習(xí)學(xué)生對病例書寫的重視程度

部分學(xué)生不重視病歷書寫，認(rèn)為“醫(yī)師只要能看好病就行，病歷書寫是無聊的煩瑣的沒有創(chuàng)造性的工作”，故病歷書寫態(tài)度隨意、馬虎，涂改、錯別字、筆誤多，甚至出現(xiàn)“6歲兒童無性功能改變史、雙側(cè)瞳孔直徑3cm、女孩體檢睪丸無水腫”之類的笑話。故我科教師在見習(xí)學(xué)生入科教育時就從醫(yī)教研、醫(yī)院管理及法律等方面充分強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，同時告知學(xué)生病例書寫占總見習(xí)成績的30%，這樣，學(xué)生不僅從思想上重視了病歷書寫，而且從計分比重上也能體會到寫好病例的重要性。

二、見習(xí)開始第一天講授兒科病歷書寫小課

見習(xí)學(xué)生入科第一天，我們就安排小講課講解兒科病例書寫規(guī)范，包括兒科區(qū)別于內(nèi)科的特點及兒科病史詢問及體格檢查的基本思路和方法，使學(xué)生在入科第一天初步形成兒科病史詢問和體格檢查的基本思路。

兒科患者表達(dá)困難，對陌生人存在戒備心理，體格檢查經(jīng)常不配合。故兒科病史詢問及體格檢查有其自身的特點。

在病史采集方面，從就診開始就要和患兒及家屬建立和諧的交談氣氛以消除他們的負(fù)面心理。此時，可從家屬熟悉的問題如一般情況的詢問使家屬平靜下來。對家屬耐心、細(xì)致，將醫(yī)學(xué)用語替換為家屬明白的生活用語來確保醫(yī)生和患者談?wù)摰陌Y狀為同一個癥狀，以保證病史敘述的準(zhǔn)確性。

現(xiàn)病史是病歷書寫存在問題最多的部分，故作為講述重點，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)病史內(nèi)容包括主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演化、伴隨癥狀、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、診療經(jīng)過及全身情況。在這個過程中起病的具體時間、臨床癥狀出現(xiàn)的時間要與主訴一致。病史記錄要將疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變情況按順序做好記錄。主要癥狀、伴隨癥狀、幫助鑒別診斷的陰性癥狀、病人的診治經(jīng)過及一般情況亦不能遺漏，即讓學(xué)生從以下幾個問題入手詢問：癥狀何時發(fā)生？出現(xiàn)癥狀多久？癥狀具體的表現(xiàn)怎樣？誘因有哪些？怎樣可以減輕癥狀？癥狀持續(xù)多長時間？發(fā)病的周期和規(guī)律怎樣？有無伴隨癥狀？癥狀出現(xiàn)時孩子正在做什么？孩子發(fā)病時有無采取何種措施？診治經(jīng)過如何？精神、食欲、睡眠、大小便及體重怎樣改變？而既往史、個人史、家族史方面則要突出兒童是在不斷生長發(fā)育變化中的特點，詳細(xì)詢問兒童喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史。

體格檢查方面，建立和孩子的友好關(guān)系是成功進(jìn)行體格檢查的第一步。體檢時不拘泥于臥位而是讓患兒在舒適體位，如母親懷中體檢以免患兒哭鬧影響結(jié)果。檢查順序亦可先做受哭鬧影響最大的項目，如測脈搏、呼吸，摸肝、脾，聽診心肺；然后做不受哭鬧影響的項目，如淋巴結(jié)、頭部等的檢查；把引起患兒不適的檢查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。體檢時動作輕柔并注意手的衛(wèi)生。體格檢查內(nèi)容方面主要關(guān)注的重點包括：生長發(fā)育與營養(yǎng)情況，如身高、體重、頭圍等；有無遺傳性疾病導(dǎo)致的面容異常；等等。另外應(yīng)注意不同年齡患兒血壓計袖帶的選擇。

通過小講課讓學(xué)生熟悉兒科病史詢問及體格檢查不同于內(nèi)科的特點，初步掌握病史詢問的思路及順序，熟悉病史詢問的流程，同時初步掌握兒科體格檢查的特點與檢查方法。

三、提高見習(xí)學(xué)生問診水平：教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Paitent，SP），讓見習(xí)學(xué)生對兒科常見癥狀進(jìn)行問診

針對學(xué)生在病歷書寫中存在的主要問題，如主訴描述有缺陷，有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴；現(xiàn)病史描述主要癥狀不準(zhǔn)確，發(fā)病誘因不清，主要疾病發(fā)展變化過程、診治情況敘述不清，描述不準(zhǔn)確；缺乏必要的鑒別診斷病史資料；缺乏既往史、個人史、家族史或記錄過于簡單；等等，我科為見習(xí)學(xué)生開設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)化病人問診培訓(xùn)課。

標(biāo)準(zhǔn)化病人指從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)培訓(xùn)后能夠扮演病人，并充當(dāng)評估者和教師，在設(shè)計好的表格中記錄及評價醫(yī)學(xué)生的臨床實踐技能[6]，目前被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中以培訓(xùn)學(xué)生采集病史和體格檢查等能力。因兒科患者年齡小，語言能力有限，正常兒童較難成為SP，而且患兒的體征變化快，能夠培訓(xùn)的病種有限，而兒科許多疾病診斷相對簡單，故通過詳細(xì)的病史詢問及簡單的體格檢查多可得到初步診斷，我科既往研究亦證實，教師模仿家長進(jìn)行SP問診培訓(xùn)具有多方優(yōu)勢：有利于針對兒科學(xué)特點達(dá)到問診的完整性，明確問診思路以表達(dá)出疾病的特點及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患兒家長溝通交流的能力[5]。

我科見習(xí)帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，選取臨床常見癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、水腫、驚厥、腹瀉、黃疸、貧血等制作成標(biāo)準(zhǔn)化病例，如支氣管肺炎、腎病綜合征、秋季腹瀉、新生兒高膽紅素血癥、營養(yǎng)不良性貧血等。見習(xí)學(xué)生進(jìn)入兒科后，安排2個單元共6小時時間進(jìn)行SP問診培訓(xùn)。每組4—6名學(xué)生，教師模擬患兒的家長，接受學(xué)生病史詢問。每名學(xué)生問診15—20分鐘，其余同學(xué)補(bǔ)充問診5—10分鐘，教師總結(jié)5分鐘。教師總結(jié)主要著眼于指出學(xué)生病史詢問當(dāng)中的優(yōu)缺點、傳授病史詢問的技巧及如何對各種患者進(jìn)行人文關(guān)懷等。

通過教師模擬SP問診培訓(xùn)，見習(xí)學(xué)生進(jìn)一步明確了兒科常見癥狀的具體問診方法，學(xué)習(xí)到與各種家屬正確交流與溝通的技巧，為進(jìn)一步采集客觀、完整的病史打下良好的基礎(chǔ)。

四、提高見習(xí)學(xué)生體檢及生長發(fā)育評價水平

學(xué)生入科第一天教師進(jìn)行體檢示教，并將學(xué)生分組，互相檢查，再帶領(lǐng)學(xué)生至幼兒園體檢正常孩子。見習(xí)學(xué)生進(jìn)入兒科后，即刻安排2小時進(jìn)行體格檢查示教，先集中由教師講述兒童體檢與成人的區(qū)別，然后將學(xué)生分成兩組，學(xué)生擔(dān)任模特，按系統(tǒng)進(jìn)行體檢，教師指出體檢不足之處。次日再帶領(lǐng)學(xué)生至幼兒園，給正常兒童體檢并進(jìn)行生長發(fā)育評價。通過反復(fù)、多種形式的體檢培訓(xùn)，學(xué)生在病歷書寫過程中體檢遺漏項目明顯減少。

五、床邊示教典型病例，安排多次病例討論

針對見習(xí)學(xué)生缺乏初步診斷或初步診斷不確切、診斷主次排列顛倒、主要疾病漏診或缺乏鑒別診斷、鑒別診斷描述不準(zhǔn)確、不全面及處理原則不全面的問題，在見習(xí)期間，安排帶教教師至床邊示教典型病例。由學(xué)生詢問病史，教師加以補(bǔ)充，之后教師示教主要體征檢查方法，如水腫等的檢查后，學(xué)生進(jìn)行體檢。然后小結(jié)該患兒的病例特點、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點并做出診療計劃。此外在見習(xí)課上就兒科常見病、多發(fā)病安排5次病例討論，師生共同討論病例特點，提出診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點并做出診療計劃。學(xué)生初步形成臨床思維并體現(xiàn)在病歷書寫上。

六、學(xué)生分組，獨(dú)立到床邊詢問患兒及家屬病史并進(jìn)行體格檢查

經(jīng)過密集的上述訓(xùn)練，見習(xí)學(xué)生已較為熟練地掌握了兒科病史詢問及體格檢查的特點。之后我科安排見習(xí)學(xué)生3—4人一組，獨(dú)立到病人床邊進(jìn)行病史詢問，體格檢查，然后書寫完整病歷。此時教師密切巡視，及時糾正學(xué)生的錯誤。

七、制訂統(tǒng)一的病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)，減少不同教師評分標(biāo)準(zhǔn)不同所致的組間差異

不同教師修改學(xué)生病歷時因評分標(biāo)準(zhǔn)不同可引起學(xué)生病歷書寫組間成績差異顯著，直接影響見習(xí)學(xué)生病歷書寫的積極性，亦難以進(jìn)行成績比較與統(tǒng)計。故我科按照《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》要求，制訂統(tǒng)一的病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)：按總分100分計，其中格式5分，主訴10分，現(xiàn)病史20分，過去史、個人史及家族史15分，體格檢查20分，病歷摘要10分，診斷、鑒別診斷、診療原則15分，其他占5分。這樣減少了各教師修改病歷的組間差異。

八、病歷修改與講評

學(xué)生經(jīng)過3—5天的準(zhǔn)備后，將完成的病歷交給帶教教師，由帶教教師統(tǒng)一修改，每份病歷修改處不少于5處，并對學(xué)生書寫的病歷進(jìn)行點評。見習(xí)結(jié)束前組織學(xué)生統(tǒng)一講評病歷書寫存在的問題。

九、注意人文關(guān)懷

在問病史及體檢過程中時刻牢記特魯多銘言：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。努力建立良好的醫(yī)患關(guān)系，保持儀表整潔、舉止大方，尊重病人，具有同情心，認(rèn)真傾聽家屬及患兒敘述，多鼓勵以消除患兒及家屬焦慮和緊張的心情，病史詢問耐心，適當(dāng)加以追問和引導(dǎo)，病情嚴(yán)重時更應(yīng)重點突出簡明扼要，待病情平穩(wěn)后補(bǔ)充詢問病史。注意保護(hù)家長和孩子的隱私，使學(xué)生能更好、更完整、更客觀地采集到患兒的病史。

通過上述的綜合舉措，見習(xí)學(xué)生對兒科病歷書寫好評度達(dá)95.2%，在兒科病歷書寫中取得了較好的成績，隨機(jī)抽查100名見習(xí)學(xué)生病歷書寫成績?yōu)?0.5分，較去年同期相比，平均分提高了2.5分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），對兒科病歷書寫評價頗高。我科將繼續(xù)探索如何進(jìn)一步提高見習(xí)學(xué)生的病歷書寫水平。

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