1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院放射科 (江蘇 南京210006)2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 (江蘇 南京210006)

陳 謙1 陳興國2 馮 源1許 權(quán)1 吳前芝1 沈敏寧2殷信道1

痛風(fēng)患者足部痛風(fēng)石沉積特點(diǎn)的雙能量CT研究＊

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院放射科 (江蘇 南京210006)2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 (江蘇 南京210006)

陳 謙1陳興國2馮 源1許 權(quán)1吳前芝1沈敏寧2殷信道1

目的應(yīng)用雙能量CT對(duì)足部痛風(fēng)石常見沉積部位進(jìn)行分析，并對(duì)痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討研究。方法回顧性分析56例痛風(fēng)患者的足部雙能量CT掃描檢查資料。將根據(jù)痛風(fēng)石沉積部位分為關(guān)節(jié)組、韌帶/肌腱組，并分別對(duì)其進(jìn)行記錄、分析。結(jié)果56例患者中雙能量CT共發(fā)現(xiàn)51例患者有痛風(fēng)石沉積。關(guān)節(jié)組最常見受累部位為第一跖趾關(guān)節(jié)(75%，73/198)，其次是踝關(guān)節(jié)(33.9%，32/198)。韌帶/肌腱組中最常見受累部位依次是跟腱(39.3%，37/99)、腓骨肌腱(16.1%，14/99)。結(jié)論足部痛風(fēng)石常見受累關(guān)節(jié)及韌帶/肌腱分別為第一跖趾關(guān)節(jié)及跟腱，足部痛風(fēng)石的沉積部位與特殊解剖部位、生物力學(xué)作用等有關(guān)。

雙能量CT；痛風(fēng)；痛風(fēng)石

痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致的代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎，晚期常合并痛風(fēng)石沉積、慢性腎臟損害、關(guān)節(jié)畸形等[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量，其中，足部是其最常累及的部位[2]。近年來，雙能量CT痛風(fēng)石成像已廣泛應(yīng)用于臨床，有研究報(bào)道指出雙能量成像能夠有效區(qū)分痛風(fēng)石和其他鈣化及軟組織結(jié)構(gòu)，其敏感性和特異性可分別達(dá)78～100%、89～100%[3-4]。國內(nèi)有關(guān)足部痛風(fēng)石沉積部位的研究較少，本研究的目的在于使用雙能量CT探討痛風(fēng)患者足部痛風(fēng)石沉積特點(diǎn)與表現(xiàn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月到2015年6月期間來本院就診的痛風(fēng)患者56例(均符合1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn))，其中34例男性，22例女性，年齡19～84歲，平均(59±15)歲。所有患者均行足部雙能量CT掃描。

1.2 CT掃描與圖像分析 檢查機(jī)器為德國西門子雙源CT機(jī)(Somatom Definition Flash)。雙足掃描范圍近端包含踝關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端應(yīng)包含足趾。掃描參數(shù)：2個(gè)球管電壓分別為140kV和80kV，有效電流分別為55mAs和243mAs，準(zhǔn)直器0.6mm，螺距0.7，自動(dòng)重建層厚0.75mm，重建間隔0.5mm，得到的三組數(shù)據(jù)(140kV、80kV和平均加權(quán)120kV)。平均加權(quán)系數(shù)=0.3即按照70% 140kV 的數(shù)據(jù)與30% 80kV的數(shù)據(jù)比率通過特殊計(jì)算后融合。掃描完成后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站Syngo mmwp VE23A，將雙能量數(shù)據(jù)調(diào)入Dual-Energy Gout軟件內(nèi)。其中軟組織在高、低千伏的CT值均設(shè)定為50HU，兩者的比率為1.36；設(shè)定計(jì)算范圍的CT值為130～500HU，范圍為5。通過軟件處理得到多平面重建(MPR)及容積再現(xiàn)(VR)幾種形式的痛風(fēng)石偽彩圖。MPR圖像上藍(lán)色所示為骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，綠色所示為尿酸鹽結(jié)晶，粉色所示為松質(zhì)骨。VR圖像中白色所示為骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，綠色所示為尿酸鹽結(jié)晶，粉色所示為松質(zhì)骨。本文將將痛風(fēng)石常見沉積部位分為關(guān)節(jié)組、韌帶/肌腱組。關(guān)節(jié)組包括：踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、距跟舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、楔骰舟關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)、跖骨間關(guān)節(jié)。韌帶/肌腱組包括：跟腱、腓骨肌腱、長伸肌腱、長屈肌腱、趾長伸肌腱、趾長屈肌腱、脛骨前肌腱、脛骨后肌腱、足底筋膜、三角韌帶。

由兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師分別獨(dú)立判定雙能量圖像上痛風(fēng)石有無并進(jìn)行記錄，當(dāng)兩者意見不一致時(shí)，共同協(xié)商達(dá)成一致。

表1 關(guān)節(jié)組痛風(fēng)石沉積部位

表2 肌腱/韌帶組痛風(fēng)石沉積部位

2 結(jié) 果

56例痛風(fēng)患者中共51例患者雙能量CT檢查發(fā)現(xiàn)有痛風(fēng)石沉積。痛風(fēng)石沉積在198處關(guān)節(jié)處(表1)和99條韌帶/肌腱處(表2)。第一跖趾關(guān)節(jié)是關(guān)節(jié)組中最常受累的地方(75%，73/198)，其次是踝關(guān)節(jié)(33.9%，32/198)(圖1、2)。跟腱是韌帶/肌腱組中最常受影響的地方(39.3%，37/99)，其次腓骨肌腱(16.1%，14/99)(圖1、3)。

3 討 論

目前雙能量痛風(fēng)石成像已廣泛應(yīng)用于痛風(fēng)的診斷，并且已經(jīng)成為評(píng)價(jià)和管理痛風(fēng)的重要手段[5]。本研究使用雙能量CT評(píng)價(jià)痛風(fēng)患者足部的尿酸鹽沉積部位及特點(diǎn)，以期能夠更好地理解痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制。

本組病例顯示第一跖趾關(guān)節(jié)為最易受累的關(guān)節(jié)，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[1-2]。國外有學(xué)者研究了痛風(fēng)為何在晚上發(fā)生并容易沉積在第一跖趾關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)滑膜液常在白天滲出，而在晚上關(guān)節(jié)休息時(shí)吸收，因?yàn)榛ひ罕饶蛩岣兹苡谒?，因此滲出吸收時(shí)，水能夠更快得離開關(guān)節(jié)，當(dāng)尿酸鹽濃度過高超過水溶解的范圍時(shí)，尿酸鹽析出[6]。此外，尿酸鹽結(jié)晶形成與沉積的因素還與第一跖趾關(guān)節(jié)的解剖位置有關(guān)，第一跖趾關(guān)節(jié)溫度較低且容易受到摩擦，該部位硫酸軟骨素含量增加，親蛋白多糖的復(fù)合物降解，促進(jìn)尿酸鹽晶體的成核并沉積在軟骨上[7]。孫德政等[8]使用CT平掃研究了34例痛風(fēng)患者踝跗關(guān)節(jié)的痛風(fēng)石沉積特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)楔骨間關(guān)節(jié)為受累最多的關(guān)節(jié)。其原因可能與足部生物力學(xué)改變有關(guān)，痛風(fēng)患者為減輕痛苦，常采取第一跖趾關(guān)節(jié)回避步態(tài)，并降低步速及步幅，因此第一跖趾關(guān)節(jié)的壓力較正常人降低，而足中部壓力則升高，進(jìn)而造成局部關(guān)節(jié)損傷，導(dǎo)致基質(zhì)蛋白釋放及組織pH值的改變，促進(jìn)尿酸鹽晶體成核并沉積在楔骨間關(guān)節(jié)[9]。

肌腱、韌帶也是痛風(fēng)石的常見沉積部位，本研究中跟腱為最多的累及部位。Dalbeth等[10]使用雙能量CT研究了92例痛風(fēng)患者的肌腱痛風(fēng)石沉積部位，發(fā)現(xiàn)跟腱是最常累及的部位，尤其是跟腱附著處，其次是腓骨肌腱。其原因可能跟腱的解剖位置有關(guān)，跟腱附著處易受摩擦，微創(chuàng)部位增加的負(fù)載可能會(huì)導(dǎo)致釋放基質(zhì)蛋白或局部pH值降低，促使尿酸鹽晶體形成與沉積，進(jìn)而被腱鞘滑膜內(nèi)層巨噬細(xì)胞吞噬，形成炎性異物性肉芽腫，且痛風(fēng)石累及跟腱，可引起跟腱末端病，促進(jìn)尿酸鹽晶體進(jìn)一步沉積于跟腱。Ying SUN等[11]研究了80例痛風(fēng)患者足部痛風(fēng)石沉積部位，發(fā)現(xiàn)拇長屈肌肌腱及鄰近腓骨下段的屈肌肌腱最常受累，且這些肌腱痛風(fēng)石的沉積與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生相關(guān)。然而，確切的機(jī)制仍需要進(jìn)一步調(diào)查。因此，雙能量痛風(fēng)石成像不僅適用于診斷和隨訪調(diào)查，還可以對(duì)探索痛風(fēng)的病理學(xué)提供新的見解。

本研究存在一些不足，首先未能使用關(guān)節(jié)穿刺結(jié)果做為金標(biāo)準(zhǔn)；其次，本研究局限于足部痛風(fēng)石沉積部位探討，未能對(duì)痛風(fēng)不同發(fā)病階段的沉積部位進(jìn)行研究。

總之，本研究使用雙能量痛風(fēng)石成像發(fā)現(xiàn)足部痛風(fēng)石常見受累關(guān)節(jié)及肌腱分別為第一跖趾關(guān)節(jié)及跟腱，并探討了該部位尿酸鹽沉積的病理機(jī)制，支持目前基于臨床及病理的發(fā)現(xiàn)。

圖1-3 男，61歲，痛風(fēng)7年。圖1 VR圖像長箭顯示第1跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石沉積，短箭顯示跟腱附著處痛風(fēng)石沉積，箭頭顯示腓骨肌腱痛風(fēng)石沉積，空箭顯示跖骨間關(guān)節(jié)痛風(fēng)石沉積。圖2長箭顯示踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石沉積。圖3長箭顯示跟腱附著處痛風(fēng)石沉積。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Study of the Distribution Featuresof Tophus in Foot using Dual-energy Computed Tomography*

CHEN Qian, CHEN Xing-guo, FENG Yuan, et al．,
Department of Radiology, Nanjing First Hospital, NanjingMedical University, Nanjing 210006, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo evaluate the distribution of tophus in foot using dual-energy CT (DECT)and to explore the pathogenesis of gout．MethodsFifty-six patients with gout had DECT scanning of both feet． The sites of tophus deposition were categorized into groups of joint, ligament/tendon and they were recorded and analyzed in order．ResultsThe DECT scans showed tophus involving 51/56 (91．1%) patients． In the group of joint, gout affected the first metacarpophalangeal joint (75%, 73/198) mostly, followed bythe ankle joint (33．9%, 32/198)．In the group of tendon/ligament, Achillestendon was the most commonly involved (39．3%, 37/99), followed bythe peroneal tendons (16．1%, 14/99)．ConclusionIn foot, tophus is commonly deposited at the first metacarpophalangeal joint and Achillestendon． The patterns of tophus deposition suggest that anatomical location, biomechanical strain or other local factors may contribute to the distribution of tophus．

Dual-energy CT; Gout; Tophus

R445.3；R589.7

A

2016年度南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào): 2016NJMU069

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.02.035

2016-12-27

殷信道