王林月，吳偉梁，張立清

臨床報(bào)道

柴胡疏肝散合平胃散對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能的影響

王林月，吳偉梁，張立清

目的：探討柴胡疏肝散合平胃散對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后患者胃腸功能與心理狀態(tài)的影響。方法：將72例LC術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，各36例。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合柴胡疏肝散合平胃散治療，連續(xù)14 d。比較兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況及治療前后胃腸生命質(zhì)量(GIQLI)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分。結(jié)果：治療組和對(duì)照組術(shù)后首次排便時(shí)間分別為（48.97±6.03）h和（53.08±7.54）h，術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療前后GIQLI評(píng)分分別為68.33±6.01和50.81±5.64（P＜0.01）。對(duì)照組治療前后GIQLI評(píng)分分別為67.47±7.78和59.61±7.02（P＜0.01）。治療組GIQLI評(píng)分除特異癥狀及性功能積分外，其余各癥狀積分及總積分均較對(duì)照組降低。治療組治療前后SDS評(píng)分分別為38.56±7.91和28.25±4.15。對(duì)照組治療前后SDS評(píng)分分別為38.94±6.54和34.06± 6.03。治療組SDS評(píng)分除精神運(yùn)動(dòng)性障礙積分外，其余各癥狀積分及總積分均較對(duì)照組降低（P＜0.01，P＜0.05）。結(jié)論：柴胡疏肝散合平胃散能改善LC術(shù)后患者胃腸功能，緩解抑郁心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；柴胡疏肝散；平胃散；胃腸道功能

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊切除的首選術(shù)式，在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)常出現(xiàn)胃腸功能紊亂，影響術(shù)后康復(fù)。膽囊切除術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)病率為25%～50%[1]，且往往會(huì)在圍手術(shù)期出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮等心理障礙[2]。中醫(yī)辨證治療LC術(shù)后胃腸功能紊亂多強(qiáng)調(diào)以通臟腑、補(bǔ)脾氣為原則[3]。2013年5月—2015年3月我院在LC術(shù)后聯(lián)合中藥柴胡疏肝散合平胃散治療，在改善術(shù)后胃腸功能與心理狀態(tài)方面取得了較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 樣本量估算：采用PASS11.0軟件進(jìn)行樣本量估算。根據(jù)文獻(xiàn)獲得術(shù)后常規(guī)治療聯(lián)合柴胡疏肝散合平胃散組（治療組）治愈率為88.24%，術(shù)后常規(guī)治療組（對(duì)照組）為53.84%[4]。在α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.8的條件下，計(jì)算獲得治療組和對(duì)照組的樣本量至少各25人。由于失訪率等因素的存在，進(jìn)行樣本量20%的擴(kuò)大，最終確定治療組和對(duì)照組至少各調(diào)查30例，共計(jì)至少60例。

本研究共入組72例LC術(shù)后患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查同意。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 成功行LC，經(jīng)B超或術(shù)后病理檢查確診為膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎等良性疾病的患者[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴年齡在18～70歲；⑵符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；⑶神志清楚，未出現(xiàn)精神疾病，能配合完成試驗(yàn)者；⑷患者及家屬自愿參與，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴資料不全影響療效判定者；⑵合并肝、腎、造血系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎切g(shù)后出現(xiàn)膽漏、膈下積液、十二指腸穿孔等并發(fā)癥者；⑷依從性差或者因故中途退出者。

1.5 治療方法 在全麻下采用“四孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后對(duì)照組給予合理飲食、應(yīng)用鎮(zhèn)痛、抗菌等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予柴胡疏肝散合平胃散。主方：柴胡10 g，枳殼10 g，炒白芍12 g，陳皮10 g，川芎10 g，香附10 g，厚樸10 g，蒼術(shù)10 g，甘草8 g。水煎取汁200 mL，早、晚2次分服，1劑/d。于術(shù)后6 h起服用，7 d為1個(gè)療程。連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) ⑴胃腸功能恢復(fù)情況：記錄兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次排氣排便時(shí)間。術(shù)后每隔2 h聽診腸鳴音1次，聽到連貫性較強(qiáng)腸鳴音即可判斷為腸鳴音恢復(fù)。⑵胃腸生命質(zhì)量(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)評(píng)分：GIQLI量表總體調(diào)查過去2周內(nèi)影響消化系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量的疾病癥狀頻率[6]，分值越高，健康狀況越差。于治療前、后各評(píng)分1次。⑶抑郁(self-rating depression scale)SDS量表評(píng)分：SDS自評(píng)量表共20個(gè)條目，每個(gè)條目按一級(jí)評(píng)分，20個(gè)條目中各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累加，即得到粗分[7]。于治療前、后各評(píng)分1次。

表1 兩組病例一般資料比較（n，）

表1 兩組病例一般資料比較（n，）

治療組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)量P值性別男12 11 χ2=0.064 P=0.800女24 25年齡（，歲）49.17±12.23 49.92±11.09 t=-0.273 P=0.786病程（月）中位數(shù)48.50 44.50 Z=-0.400 P=0.689數(shù)值范圍6～144 8～150疾病類型膽囊炎18 17 χ2=1.457 P=0.483膽囊結(jié)石12 9膽囊息肉6 10

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用單樣本Kolmogorov-Smirnov對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。若計(jì)量資料符合正態(tài)分布，方差齊性，采用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布、方差齊性則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。確定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有資料均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況 治療組除首次排便時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）外，腸鳴音恢復(fù)及首次排氣時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（,h,n=36）

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（,h,n=36）

治療組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)量P值腸鳴音恢復(fù)時(shí)間27.97±11.15 31.69±10.01 t=-1.490 P=0.141首次排氣時(shí)間29.92±13.49 34.22±13.20 t=-1.275 P=0.206首次排便時(shí)間48.97±6.03 53.08±7.54 t=-2.554 P=0.013

2.2 GIQLI量表評(píng)分 治療組GIQLI評(píng)分除性功能積分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各癥狀積分及總積分均較治療前降低（P＜0.01，P＜0.05）。對(duì)照組GIQLI評(píng)分除特異癥狀、社交能力及性功能積分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各癥狀積分及總積分均較治療前降低（均P＜0.01）。治療組治療后GIQLI評(píng)分除特異癥狀及性功能積分與對(duì)照組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各癥狀積分及總積分均較對(duì)照組治療后降低（P＜0.01，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病例GIQLI評(píng)分比較（，n=36）

表3 兩組病例GIQLI評(píng)分比較（，n=36）

注：與治療前比較，aaP＜0.01，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bbP＜0.01，bP＜0.05

一般癥狀特異癥狀心理健康軀體功能社交能力性功能總積分治療組治療前18.53±2.55 9.81±3.02 14.00±3.49 18.11±2.67 6.78±1.05 1.17±0.74 68.33±6.01治療后13.42±3.62aa、b 8.53±1.73a9.81±3.31aa、bb 13.44±3.65aa、bb 4.50±1.16aa、bb 1.11±0.62 50.81±5.64aa、bb對(duì)照組治療前17.61±2.76 10.64±3.74 13.42±3.64 17.75±2.70 7.00±1.24 1.06±0.72 67.47±7.78治療后15.17±2.68aa9.28±3.61 11.67±4.06aa15.92±3.32aa6.53±1.21 1.06±0.63 59.61±7.02aa

2.3 SDS量表評(píng)分 治療組SDS評(píng)分除精神運(yùn)動(dòng)性障礙積分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各癥狀積分及總積分均較治療前降低（P＜0.01，P＜0.05）。對(duì)照組SDS評(píng)分除精神運(yùn)動(dòng)性障礙積分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其余各癥狀積分及總積分均較治療前降低（P＜0.01，P＜0.05）。

治療組SDS評(píng)分除精神運(yùn)動(dòng)性障礙積分與對(duì)照組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其余各癥狀積分及總積分均較對(duì)照組治療后降低（P＜0.01，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組病例SDS評(píng)分比較（，n=36）

表4 兩組病例SDS評(píng)分比較（，n=36）

注：與治療前比較，aP＜0.01，aaP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bbP＜0.01，bP＜0.05

情感癥狀軀體癥狀精神運(yùn)動(dòng)性障礙心理障礙總積分治療組治療前3.75±1.34 16.22±5.22 3.75±1.52 14.83±4.72 38.56±7.91治療后2.67±0.89a、b11.89±3.54a、bb治療后3.08±1.05aa15.00±4.97aa 3.50±1.21 10.19±2.12a、b28.25±4.15a、bb對(duì)照組治療前3.72±1.41 17.86±4.91 4.11±1.55 13.50±2.46 38.94±6.54 4.06±1.47 11.92±3.46aa34.06±6.03a

3 討論

3.1 柴胡疏肝散合平胃散改善LC術(shù)后胃腸功能及抑郁狀態(tài)的可能機(jī)理 LC術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生病因病機(jī)多與手術(shù)致瘀血阻滯肝脈，肝膽陰陽互根互用關(guān)系失調(diào)，加之手術(shù)應(yīng)激引起的情志不遂，導(dǎo)致肝疏泄功能失調(diào)，肝膽不和，脾胃失調(diào)有關(guān)。阻礙LC術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的原因與一般腹部手術(shù)不同，采用一般通腑之法往往難以奏效[8]。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，功擅疏肝理氣，《局方》平胃散主治胃氣不和，兩方合用，以柴胡疏肝解郁；枳殼、厚樸行氣寬中，與柴胡配伍，一升一降，增強(qiáng)疏散之功，共為君藥；蒼術(shù)補(bǔ)氣健脾，醒脾化濕，和胃降逆，共為臣藥；佐以香附疏肝醒胃；炒白芍柔肝緩急，養(yǎng)肝調(diào)肝，平肝陽，與柴胡同用則肝氣調(diào)達(dá)，使其升散而不耗陰傷血；川芎活血行氣，有活血止痛之功；陳皮健脾化濕，降逆和胃；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，使肝郁得舒，胃氣得降，共湊疏肝和胃之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)柴胡具有促進(jìn)胃排空、改善小腸功能的作用；枳殼對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有興奮作用，能使胃腸運(yùn)動(dòng)節(jié)律增加，收縮力加強(qiáng)；白芍、香附、陳皮等對(duì)胃腸功能均具有一定的調(diào)節(jié)作用[9]。臨床研究顯示，柴胡疏肝散與平胃散均能有效改善患者胃腸癥狀，提高患者生存質(zhì)量，廣泛應(yīng)用于術(shù)后胃腸功能紊亂[10]、胃炎[11]、便秘[12]等胃腸道病證的治療。柴胡疏肝散還具有顯著的抗抑郁作用[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，柴胡舒肝散的抗抑郁作用可能與抑制腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)再攝取[14]，減少海馬神經(jīng)元內(nèi)促凋亡基因表達(dá)，增加抗凋亡基因表達(dá)[15]，清除過氧自由基，緩解氧化應(yīng)激損傷[16]等有關(guān)。

3.2 柴胡疏肝散合平胃散對(duì)LC術(shù)后胃腸功能的改善可能與治療時(shí)間有關(guān) 本研究結(jié)果顯示，柴胡疏肝散合平胃散聯(lián)合常規(guī)治療，患者術(shù)后首次排便時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣時(shí)間與對(duì)照組比較也有縮短的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，可能與中藥治療時(shí)間短，尚未充分發(fā)揮作用有關(guān)。孫云孝[1]通過研究發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散能夠明顯降低膽囊切除術(shù)后綜合征患者的臨床癥狀積分。與本研究結(jié)果一致。

常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合柴胡疏肝散合平胃散治療，能夠明顯促進(jìn)LC術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，且對(duì)患者心理狀態(tài)也有一定的改善作用。但是，胃腸功能的恢復(fù)和心理狀態(tài)的改善是否具有相關(guān)性還有待于進(jìn)一步的研究。

[1]孫云孝,王守國(guó).柴胡疏肝散加減聯(lián)合西藥治療膽囊切除術(shù)后綜合征臨床研究[J].河南中醫(yī),2015,35(1)：186-188.

[2]軒興鐵,闞艷敏,薄景旺,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥及其防治[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(7)：1026-1028.

[3]潘亞蘭,辛玲芳,朱麗萍.中藥灌腸加艾灸對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響[J].湖北中醫(yī)雜志,2008,30(2)：45-46.

[4]李珍,洪陽春,王萌,等.柴胡疏肝散治療膽囊切除術(shù)后綜合征17例[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(4)：336-337.

[5]吳曉英,吳頎,詹衛(wèi)華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的中西醫(yī)結(jié)合治療效果[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2014,32(12)：2953-2956.

[6]Eypasch E,Williams JI,Wood-Dauphinee S,et al.Gastrointestinal Quality of Life Index：development,validation and application of a new instrument[J].Br J Surg,1995,82(2)：216-222.

[7]汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].中國(guó)心理雜志(增刊),1993,7 (增刊)：160-161.

[8]王志通,王艷,金保亮,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期應(yīng)用中藥88例臨床觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2010,38(4)：49.

[9]陳其城,龐鳳舜,曹立幸,等.中藥對(duì)比格犬慢性實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ臀改c動(dòng)力的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,33(5)：674-678.

[10]李珍,洪陽春,王萌,等.柴胡疏肝散治療膽囊切除術(shù)后綜合征17例[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(4)：336-337.

[11]于立友.汪龍德運(yùn)用平胃散加減治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī),2013,35(2)：170-171.

[12]袁應(yīng)海.平胃散合補(bǔ)中益氣湯治療老年性便秘58例觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(14)：5-6.

[13]孟憲波.柴胡舒肝散抗抑郁作用分析與療效調(diào)查[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(19)：58.

[14]賈廣成,田俊生,周玉枝,等.逍遙散類方及其分離組分抗抑郁作用的篩選研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(1)：11-14.

[15]樊蔚虹,姚建平,楊清,等.柴胡疏肝散干預(yù)卒中后抑郁模型大鼠海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡的機(jī)制研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志, 2011,17(22)：216-218.

[16]李書啟,蘇志恒,彭靜波,等.中藥復(fù)方柴胡疏肝散體內(nèi)外抗氧化活性及其與抗抑郁作用的潛在關(guān)系（英文）[J].中國(guó)天然藥物,2010,8(5)：353-361.

（收稿：2016-06-26 修回：2016-11-20）

（責(zé)任編輯 周振理）

R656.6

A

1007-6948(2017)01-0069-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.019

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