戚文元，戎吉龍

腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響及相關(guān)因素分析

戚文元1，戎吉龍2

目的：比較腹腔鏡和開(kāi)腹根治術(shù)治療直腸癌的療效，并分析了相關(guān)的因素。方法：選取了從2008年1月—2013年12月之間收治的直腸癌患者的臨床資料，其中采用開(kāi)腹根治術(shù)94例(開(kāi)腹根治術(shù)組)，腹腔鏡根治術(shù)60例（腹腔鏡根治術(shù)組）。將154例患者手術(shù)后的病理情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及生存情況進(jìn)行比較。結(jié)果：腹腔鏡根治術(shù)組有6例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.0%；7例患者轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為11.7%。開(kāi)腹根治術(shù)組有4例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.3%；9例患者轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率9.6%。兩組患者的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率以及一年、三年和五年存活率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡根治術(shù)和開(kāi)腹根治術(shù)兩種治療直腸癌的方法都具有良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，特別是腹腔鏡根治術(shù)具有微創(chuàng)、創(chuàng)口能快速恢復(fù)等特點(diǎn)，對(duì)于易患直腸癌的中老年患者，尤其是伴有各種基礎(chǔ)病的老年患者特別適合。

腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；直腸癌；預(yù)后

直腸癌是一種易發(fā)于老年人群體的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人們的生活質(zhì)量和生命健康。近幾年，其發(fā)病率和致死率逐漸攀升。目前，不少臨床研究對(duì)比開(kāi)腹和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后，都得出了腹腔鏡根治術(shù)比開(kāi)腹根治術(shù)更優(yōu)的結(jié)論[1-2]，特別是對(duì)于老年患者，腹腔鏡根治術(shù)為其帶來(lái)了短期和長(zhǎng)期的生存收益[3]。分析國(guó)內(nèi)外多個(gè)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)直腸癌治療的效果后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率逐年下降[4-5]。就國(guó)內(nèi)直腸癌的治療現(xiàn)狀而言，不少患者選擇了在市鎮(zhèn)醫(yī)院就診，這些機(jī)構(gòu)還未開(kāi)展腹腔鏡根治術(shù)。其原因在于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效仍受到質(zhì)疑[6]。由此，比較兩種治療方法的療效，分析相關(guān)的影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院2008年1月—2013年12月之間收治的154例直腸癌病例，其中男性患者85例，女性患者69例；年齡24～86歲，平均年齡為（59.4±13.7）歲。確診標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南，排除了以下情況的患者：⑴遺傳性腺瘤性息肉病等惡性腫瘤；⑵手術(shù)前接受過(guò)化療；⑶手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡。依據(jù)患者以及家屬的診療意愿將154例患者分為兩組。開(kāi)腹根治術(shù)（均采取Dixon術(shù)式）組94例，其中男性患者48例，女性患者46例；年齡26～86歲，平均年齡（59.2±11.4）歲。腹腔鏡根治術(shù)組60例，其中男性患者31例，女性患者29例；年齡24～84平均年齡（60.3±15.2）歲?；颊哔Y料如表1所示。腹腔鏡根治術(shù)組與開(kāi)腹根治術(shù)組患者的年齡、性別等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡根治術(shù) 對(duì)直腸癌患者進(jìn)行全身麻醉，使患者呈仰臥（頭部較低）截石位，建立人工氣膜，然后在肚臍處布置觀察點(diǎn)（直徑大約10 mm），并在右側(cè)腹部、左右兩側(cè)的麥?zhǔn)喜狳c(diǎn)分別布置一個(gè)操作孔（直徑為5～10 mm），從肚臍部位的觀察孔插入腹腔鏡。然后在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程遵循下述原則：⑴保證腫瘤遠(yuǎn)端有20 mm以上的切緣，以保證安全；⑵通過(guò)TME（全直腸系膜切除）法對(duì)腫瘤處淋巴進(jìn)行引流區(qū)清除；⑶盡量保留患者泌尿生殖系統(tǒng)功能以及不破壞肛門(mén)括約肌；⑷手術(shù)過(guò)程必須嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則，取出標(biāo)本時(shí)注意保護(hù)切口和腫瘤平面血管，以免牽拉腫瘤。

1.2.2 開(kāi)腹根治術(shù)（均采取Dixon術(shù)式） 從腹部正中央切開(kāi)，依順序分離各腸系膜，在兩側(cè)腹膜折返位置進(jìn)行腸系膜下血管根部結(jié)扎，手術(shù)過(guò)程仍需嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則以及上述在腹腔鏡根治術(shù)中應(yīng)遵循的原則。只是側(cè)方游離采用的是結(jié)扎切斷之法，直腸系膜的切除用33 mm吻合器。

1.3 隨訪及觀察 對(duì)所有患者均進(jìn)行了2～10年的隨訪，平均是6.7年。隨訪的頻率為手術(shù)后第一年，每季度進(jìn)行一次隨訪；一年后，則每半年進(jìn)行一次隨訪。隨訪過(guò)程中注意記錄復(fù)發(fā)情況及部位、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況及部位、患者一年、三年和五年存活率。分析總結(jié)兩種直腸癌治療方法的特點(diǎn)，歸納其影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，所有計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，所有計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平為α=0.05，P＜0.05則認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況 腹腔鏡根治術(shù)組有6例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.0%；7例患者轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為11.7%。開(kāi)腹根治術(shù)組有4例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.3%；9例患者轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率9.6%；兩組復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如表2所示。從表中可知，兩組腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率相當(dāng)，兩組的淋巴結(jié)切除樹(shù)及陽(yáng)性數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 腹腔鏡與開(kāi)腹根治術(shù)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率對(duì)比/例（%）

2.2 存活率比較 腹腔鏡根治組和開(kāi)腹根治組手術(shù)后一年、三年以及五年存活率，如表3所示。兩組所統(tǒng)計(jì)的各項(xiàng)存活率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。由表可知，兩種治療方法都可以得到較高的存活率，說(shuō)明兩種方法的療效相差無(wú)幾。

3 討論

目前，在非大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床上常采用開(kāi)腹根治術(shù)治療直腸癌，其特點(diǎn)是療效可靠，但切口大，創(chuàng)傷明顯[7]。而腹腔鏡根治術(shù)正好彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)，但人們普遍對(duì)其療效還一直存在爭(zhēng)議[8-9]。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)集中在遠(yuǎn)期預(yù)后以及淋巴結(jié)的清除率等方面。有研究認(rèn)為，淋巴結(jié)清除率是影響手術(shù)是否能根治直腸癌的直接影響因素[10]。正是考慮到非大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腹腔鏡根治術(shù)的認(rèn)識(shí)不足，進(jìn)行了本文的研究，試圖推動(dòng)腹腔鏡根治的普及，以造福廣大的直腸癌患者。

表3 腹腔鏡與開(kāi)腹根治術(shù)組患者存活率情況對(duì)比

在復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率方面，開(kāi)腹根治術(shù)組復(fù)發(fā)率為4.3%，轉(zhuǎn)移率為9.6%；腹腔鏡根治術(shù)組復(fù)發(fā)率為10.0%，轉(zhuǎn)移率為11.7%。兩組轉(zhuǎn)移率均低于15%，這說(shuō)明在腹腔鏡的輔助下，對(duì)淋巴結(jié)的清除可以做到與開(kāi)腹根治術(shù)同樣的清除率。我們認(rèn)為手術(shù)前、后的輔助治療、腫瘤病理分期是否準(zhǔn)確都將影響直腸癌手術(shù)后的復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率；而過(guò)分強(qiáng)調(diào)保留泌尿生殖系統(tǒng)正常功能以及肛門(mén)括約肌將增加復(fù)發(fā)的可能性。因此，對(duì)于早、中期直腸癌，只要做好手術(shù)前的準(zhǔn)備和手術(shù)后的護(hù)理，腹腔鏡根治術(shù)和開(kāi)腹根治術(shù)都可以實(shí)現(xiàn)比較好的遠(yuǎn)期預(yù)后；對(duì)于晚期直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)選擇放棄部分泌尿生殖系統(tǒng)功能，以減小復(fù)發(fā)的可能。至于存活率，通過(guò)腹腔鏡根治術(shù)與開(kāi)腹根治術(shù)兩種方法的治療都可以實(shí)現(xiàn)較高的存活率，使患者獲得較長(zhǎng)期的生存收益。我們認(rèn)為，手術(shù)是否符合無(wú)瘤原則是影響存活率的關(guān)鍵因素，而以上兩種治療方式均能滿(mǎn)足無(wú)瘤原則。

在手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)，以期得到理想的遠(yuǎn)期預(yù)后：⑴在手術(shù)中盡量不對(duì)腫瘤進(jìn)行壓迫，防止腫瘤周?chē)芷茡p，導(dǎo)致腫瘤清除不徹底；⑵進(jìn)行血管處理后盡快游離腸管，防止腫瘤細(xì)胞通過(guò)血管、腸道轉(zhuǎn)移；⑶手術(shù)切口處應(yīng)當(dāng)用保護(hù)袋加以保護(hù)；⑷手術(shù)中若在漿膜層中已發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后進(jìn)行化療輔助，以期殺死漿膜層中的癌細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外，需要注意的是腹腔鏡根治術(shù)對(duì)于醫(yī)師的操作技術(shù)和設(shè)備性能要求相對(duì)較高，并且直腸癌常見(jiàn)于中老年男性群體中，因此，必須保證醫(yī)師具有豐富的儀器操作經(jīng)驗(yàn)和可靠的設(shè)備性能，并在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則的前提下，盡量保留患者泌尿生殖系統(tǒng)功能以及肛門(mén)括約肌。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)和開(kāi)腹根治術(shù)兩種方法治療直腸癌都能夠?qū)崿F(xiàn)較好的治療效果，而腹腔鏡根治術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，對(duì)于易患直腸癌的中老年患者，尤其是伴有各種基礎(chǔ)病的老年患者特別適合。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

R735.3+7

A

1007-6948(2017)01-0084-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.025

1.天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院普外科（天津 300270）

2.浙江省慈溪市人民醫(yī)院普外科（慈溪 315310）