趙 喆，馬寶通

中藥換藥治療小兒四肢外傷性急性傷口30例

趙 喆，馬寶通

目的：觀察中藥換藥治療小兒四肢外傷性急性傷口的療效。方法：將60例兒科急性傷口患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，分別采用中藥換藥及常規(guī)換藥方法治療，并記錄傷口愈合時(shí)間、就診時(shí)及治療后7、14 d及21 d的傷口評(píng)分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：治療組平均愈合時(shí)間(22.9±8.6)d，對(duì)照組平均愈合時(shí)間(30.7±8.5)d，治療組平均愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組在治療后7、14、21 d的平均傷口評(píng)分分別為（7.1±2.8）分、（5.0±2.0）分、（3.2±1.1）分，對(duì)照組分別為(9.4±1.9)分、(7.7±2.6)分、(6.2±2.7)分。結(jié)論：中藥換藥可以作為治療小兒四肢外傷性急性傷口的優(yōu)良方法使用。

小兒；急性傷口；中藥換藥；傷口愈合

小兒急性傷口大多數(shù)未傷及骨質(zhì)，常規(guī)治療多為急診止血包扎、隨診換藥治療。這種治療由于需要無(wú)菌消毒，對(duì)創(chuàng)面有一定刺激，小兒在治療中順應(yīng)性差，常常存在一定的抵觸。另外，較嚴(yán)重的損傷常規(guī)方法無(wú)法達(dá)到滿意療效。我院多年來(lái)采用中藥換藥治療多種急慢性傷口，均取得了滿意療效[1-2]。2015年6月—2015年12月，我們對(duì)門(mén)診30例小兒急性傷口采用中藥換藥治療，觀察其與常規(guī)方法療效的對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為中藥換藥組（治療組）及常規(guī)換藥組（對(duì)照組）各30例。均簽署隨機(jī)對(duì)照治療知情同意書(shū)。60例患兒傷口均為四肢外傷性急性傷口。治療組直接外傷23例，壓迫性外傷4例，燙傷3例。對(duì)照組直接外傷25例，壓迫性外傷3例，燙傷2例?；純簜谇闆r按照美國(guó)傷口愈合觀察評(píng)分表[3]的評(píng)分進(jìn)行記錄。美國(guó)傷口愈合觀察評(píng)分表將傷口面積、傷口累及組織的深度及壞死程度結(jié)合在一起進(jìn)行綜合評(píng)分。兩組基本資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見(jiàn)表1。

表1 60例患兒基本資料(n，)

表1 60例患兒基本資料(n，)

組別 最小年齡就診時(shí)傷口最小評(píng)分治療組對(duì)照組3 2最大年齡13 12平均年齡(歲) 7.6±2.8 7.3±2.6 4 6就診時(shí)傷口最高評(píng)分14 14就診時(shí)傷口平均評(píng)分9.7±2.3 10.3±1.7

1.2 治療方法 治療組及對(duì)照組均遵照TIME原則[4]進(jìn)行。TIME原則為創(chuàng)床準(zhǔn)備的基本原則，包括T(tissue)—清除創(chuàng)面壞死組織。I（infection/inflammation）—既控制炎癥，減輕感染。M（moisture）—保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。E（edge of wound）—去處創(chuàng)緣遷移受損的表皮。

治療組換藥選用藥物為院內(nèi)制劑中藥去腐散1～4號(hào)、生肌散及生肌膏。有壞死痂皮及黃色腐肉的組織，去腐散及生肌膏每2日換藥1次。根據(jù)壞死痂皮及腐肉的分離情況適度清創(chuàng)，不波及健康組織，避免醫(yī)源性損傷。壞死組織及腐肉完全清除、新鮮肉芽組織暴露，生肌散及生肌膏外用。生肌膏及生肌散主要成分有當(dāng)歸、血余、生地、龜板等，去腐散主要成分有乳香、沒(méi)藥、輕粉、血竭、冰片、麝香等。

對(duì)照組采用水凝膠敷料、泡沫敷料及清創(chuàng)膠、無(wú)菌油紗。首先采用清創(chuàng)膠清除創(chuàng)面壞死組織及腐肉，根據(jù)傷口情況適度清創(chuàng)。壞死組織及腐肉清除完畢，根據(jù)創(chuàng)面滲出液多少、肉芽組織血運(yùn)及是否存在水腫，分別采用水凝膠敷料、泡沫敷料及無(wú)菌油紗換藥。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）創(chuàng)面選擇標(biāo)準(zhǔn)：受傷后未超過(guò)1個(gè)月。（2）傷口評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)傷口愈合觀察評(píng)分表進(jìn)行傷口評(píng)估，并記錄就診時(shí)、治療后7、14 d及21 d的傷口評(píng)分結(jié)果。（3）傷口面積計(jì)算方法：傷口面積測(cè)量采用“稱重法”[5]計(jì)算。該方法以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)面積的紙張重量為標(biāo)準(zhǔn)，采用透明薄膜描計(jì)傷口輪廓大小，將該輪廓繪制在與作為標(biāo)準(zhǔn)的紙張同種材質(zhì)的紙張上，然后將繪制輪廓的紙張重量與標(biāo)準(zhǔn)紙張重量比較，根據(jù)比例關(guān)系得到傷口面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傷口愈合率 60例傷口全部愈合，治療組于急性創(chuàng)面期內(nèi)愈合或顯示出明顯愈合趨勢(shì)，對(duì)照組有4例在急性創(chuàng)面期內(nèi)顯示愈合進(jìn)展緩慢，改用其他方式治療。治療組急性創(chuàng)面期內(nèi)愈合率為100%，對(duì)照組為86.7%，愈合率比較有統(tǒng)計(jì)差異（P＜0.05）。

2.2 傷口愈合時(shí)間 治療組傷口平均愈合時(shí)間為（22.9±8.6）d，對(duì)照組傷口平均愈合時(shí)間為（30.7± 8.5）d，兩組比較P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 不同時(shí)間段傷口評(píng)分 兩組患兒在治療后7、14、21 d的傷口評(píng)分對(duì)照比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)圖1、表2。

圖1 治療組及對(duì)照組傷口愈合趨勢(shì)

表2 治療組及對(duì)照組不同時(shí)間段創(chuàng)面平均評(píng)分對(duì)照()

表2 治療組及對(duì)照組不同時(shí)間段創(chuàng)面平均評(píng)分對(duì)照()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別治療組對(duì)照組就診時(shí)評(píng)分9.7±2.3 10.3±1.7治療后7 d評(píng)分7.1±2.8a 9.4±1.9就診后14 d評(píng)分5.0±2.0a 7.7±2.6就診后21 d評(píng)分3.2±1.1a 6.2±2.7

3 討論

1962年Winter首先證實(shí)，濕潤(rùn)環(huán)境下，細(xì)胞再生能力比完全干燥環(huán)境至少快1倍。1963年，Hinman證實(shí)與干燥環(huán)境相比，濕潤(rùn)環(huán)境下傷口愈合更快。

1981年，美國(guó)加州大學(xué)發(fā)現(xiàn)，無(wú)氧環(huán)境下血管增生速度是有氧環(huán)境的6倍，從而推翻了“傷口透氣”這一說(shuō)法。隨之而來(lái)的就是傷口“濕性愈合”的觀念被廣為接受。基于這些認(rèn)識(shí)，傷口外用敷料的發(fā)展走上了新的階段。在“濕性愈合”理論的基礎(chǔ)上，各種活性敷料應(yīng)運(yùn)而生。當(dāng)前臨床工作中，藻酸鹽敷料、泡沫敷料、水膠體敷料、水凝膠敷料等已經(jīng)開(kāi)始廣泛應(yīng)用，包括本研究中對(duì)照組所使用的也是此類型敷料。與傳統(tǒng)無(wú)菌紗布及無(wú)菌油紗相比，無(wú)論從科研報(bào)道還是臨床效果上比較，均顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。目前，不光是成年人的各種急慢性傷口已經(jīng)普遍使用新型敷料，我院兒科也廣泛采用新型敷料治療各種創(chuàng)面，而且療效確切。

本研究中，治療組所采用的中藥換藥方法，從基本理論層面強(qiáng)調(diào)“偎膿長(zhǎng)肉，祛腐生肌”[6]。去腐散、生肌散、生肌膏外用治療小兒急性傷口具有“祛腐生肌、偎膿長(zhǎng)肉”的作用。腐肉不去新肉不長(zhǎng)，腐肉去則新肉生。去腐散1～4號(hào)均有祛腐提膿的作用，而生肌膏生肌散則有活血解毒，生肌長(zhǎng)肉的功效。事實(shí)證明，換中藥創(chuàng)面膿汁雖多，但為創(chuàng)面提供了濕潤(rùn)的環(huán)境，加速壞死腐敗組織的液化分離，防止健康組織繼續(xù)壞死。同時(shí)，使創(chuàng)面肉芽組織具有良好的血運(yùn)，既有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，控制感染，又促進(jìn)創(chuàng)面神經(jīng)血管再生，使上皮組織快速生長(zhǎng)，加速傷口的愈合。這種創(chuàng)面的膿汁并不是壞死組織溶解產(chǎn)生的膿液，而是血漿內(nèi)各種成分自血管向外滲出的物質(zhì)，其中含有大量白細(xì)胞和蛋白質(zhì)。這種滲出物不但能稀釋毒素，促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，而且可以刺激創(chuàng)面生長(zhǎng)。中藥換藥的創(chuàng)面中央更易出現(xiàn)皮島，新生上皮有向心性和離心性兩方面生長(zhǎng)，均可加速傷口愈合。而且中藥換藥治愈的傷口，瘢痕薄，粘連少，彈性好，皮膚軟組織顏色接近正常。

當(dāng)前作為被廣泛認(rèn)可并執(zhí)行的創(chuàng)床準(zhǔn)備的TIME原則[7]，與中藥換藥基本理論原則也是一致的。中藥換藥的“祛腐生肌、偎膿長(zhǎng)肉”完全對(duì)應(yīng)TIME原則的四個(gè)階段，祛腐既是清創(chuàng)，同是要求將壞死腐敗組織去除，使壞死腐敗組織液化分離，暴露出新鮮健康組織。偎膿與保濕原則一致，都是為了保證傷口有良好的濕潤(rùn)度，而且偎膿的膿液中不單單是傷口分泌物，同是還有大量蛋白和膠原的成分[8-9]。而這些膿中還包含豐富的生長(zhǎng)因子[10]，不僅能促進(jìn)肉芽組織及表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，還能抑制細(xì)菌，控制感染，同樣符合I（infection/inflammation）的要求。而且中藥換藥的過(guò)程中，也會(huì)根據(jù)創(chuàng)面發(fā)展情況在不損傷健康組織情況下進(jìn)行適度的清創(chuàng)。這樣，無(wú)論是常規(guī)換藥采用的各種新舊型敷料，還是中藥換藥的“祛腐生肌、偎膿長(zhǎng)肉”，都是按照相同的方向去治療。

盡管目前有多種創(chuàng)面評(píng)估量表，如Bates-Jensen傷口評(píng)估工具等[11-12]，由于小兒急性傷口并發(fā)癥少，損傷程度相對(duì)輕，最終我們選擇美國(guó)傷口愈合觀察評(píng)分表作為本研究的傷口評(píng)估工具。目前臨床常用的創(chuàng)面面積測(cè)量方法均存在各自的不足，無(wú)法達(dá)到百分之百的準(zhǔn)確。我們采用的評(píng)分量表對(duì)面積處于一定范圍內(nèi)的創(chuàng)面給予一個(gè)分值，這樣就相對(duì)減小了由于面積測(cè)量技術(shù)問(wèn)題對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性的影響。根據(jù)本研究的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，兩組患兒在傷口平均愈合時(shí)間，經(jīng)治療后7、14、21 d的傷口愈合評(píng)分的比較上，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從我們繪制的傷口愈合趨勢(shì)圖中也可以看到，治療組比對(duì)照組治療效率更高。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果上看，無(wú)論是治療的愈合率還是愈合效率，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，由于常規(guī)換藥需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行無(wú)菌處理，盡管現(xiàn)在已發(fā)展出很多新型產(chǎn)品，已經(jīng)減小了對(duì)創(chuàng)面的刺激，但是這種刺激仍不可避免。并且部分敷料在更換時(shí)并不能保證充分的濕潤(rùn)度，這就會(huì)對(duì)傷口產(chǎn)生不可避免的機(jī)械性刺激，患兒也會(huì)存在不同程度的疼痛感，使患兒在治療時(shí)的順應(yīng)性降低。而中藥換藥不需要對(duì)傷口進(jìn)行無(wú)菌處理，同時(shí)由于創(chuàng)面會(huì)保持充分的膿液，能夠保證換藥時(shí)創(chuàng)面的濕潤(rùn)度，這樣既避免了藥物帶來(lái)的刺激，又不會(huì)對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生機(jī)械性損傷。

最后，我們認(rèn)為中藥換藥在治療小兒急性傷口上有確切肯定的療效，并且具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。這種治療方法不僅能有效治愈傷口，而且能充分減少不必要的損傷，可以用于小兒急性傷口的治療。

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（收稿：2016-08-26 修回：2016-12-16）

（責(zé)任編輯 張庚揚(yáng)）

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法記述要求

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)一律按GB 3358-1982《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定，采用斜體排印。常用的符號(hào)有：(1)樣本的算術(shù)平均數(shù)x(中位數(shù)仍用M)，(2)標(biāo)準(zhǔn)差用s，(3)標(biāo)準(zhǔn)誤用sx，(4)t檢驗(yàn)用t，(5)F檢驗(yàn)用F，(6)卡方檢驗(yàn)用希文小寫(xiě)χ2，(7)相關(guān)系數(shù)用r，(8)自由度用希文小寫(xiě)υ，(9)概率用P。對(duì)于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、資料特點(diǎn)和分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；對(duì)于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件及分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)和散布圖，選用合適的回歸類型，不應(yīng)盲目套用簡(jiǎn)單直線回歸分析；對(duì)具有重復(fù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)回歸分析資料，不應(yīng)簡(jiǎn)單化處理；對(duì)于多因素、多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法，以便對(duì)因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出全面、合理的解釋和評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的記述不能籠統(tǒng)記錄為SPSS或SAS軟件，而應(yīng)寫(xiě)明所用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的具體名稱，如：成組設(shè)計(jì)資料均數(shù)比較的t檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗(yàn)等，必要時(shí)給出統(tǒng)計(jì)量的具體值（如：t=4.35，χ2= 5.33，F(xiàn)=12.09等）；在用不等式表示P值時(shí)，一般情況下選用P＞0.05、P＜0.05和P＜0.01 3種表達(dá)方式，無(wú)須再細(xì)分。當(dāng)涉及到總體參數(shù)（如總體均數(shù)、總體率等）時(shí)，在給出顯著性檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，再給出95%可信區(qū)間。

R631

A

1007-6948(2017)01-0094-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.029

天津市天津醫(yī)院中醫(yī)外科（天津300211）

趙喆，E-mail：email12131415@126.com