韓拓 肖棟 劉曉晨

宮內(nèi)節(jié)育器移位腹腔致部分小腸壞死病例報(bào)道一例

韓拓 肖棟 劉曉晨

節(jié)育器； 移位； 腹腔； 腸壞死

病人，女性，63歲。發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1年，腹痛伴惡心嘔吐2天，于2016年11月25日入院。近1年來(lái)病人未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊增大，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等，故未就醫(yī)，也未行B超、CT等相關(guān)檢查。本次因腹痛、腹脹伴惡心嘔吐先就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，婦科超聲及盆腔CT檢查均提示盆腔包塊(口述，未攜帶檢查結(jié)果)，給予抗炎、止痛等治療2天，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。入院后進(jìn)一步行婦科超聲、腹盆腔CT等檢查。2型糖尿病病史4個(gè)月，血糖控制良好。平素月經(jīng)規(guī)律，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無(wú)異常陰道流血流液。孕6產(chǎn)5，足月順產(chǎn)3男2女活嬰，行人工流產(chǎn)1次，1989年上節(jié)育環(huán)。1994年行節(jié)育手術(shù)。

體格檢查：T37.0℃，P86次/分，R22次/分，BP120/80 mmHg。神志清楚，精神差，心肺(-)，腹部膨隆，腹肌緊張，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，下腹部壓痛及反跳痛陽(yáng)性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，可聞及氣過(guò)水聲，腸鳴音亢進(jìn)6～7次/分。婦科檢查：外陰(-)，陰道通暢壁光滑，觸診子宮于子宮前方偏右側(cè)可捫及一直徑約20 cm大小包塊，活動(dòng)可，輕壓痛，上達(dá)臍下。

輔助檢查：婦科超聲檢查提示盆腔復(fù)合性包塊，腹盆腔積液；泌尿系統(tǒng)超聲檢查未見(jiàn)異常。血常規(guī)：白細(xì)胞 11.9×109/L、中性粒細(xì)胞百分比91%；肝腎功及血電解質(zhì)無(wú)異常。腹盆腔CT檢查提示盆腔包塊，不全性腸梗阻，診斷為盆腔包塊待查，卵巢腫瘤蒂可疑，盆腔膿腫可疑。于2016年11月26日在全麻急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)大網(wǎng)膜與盆腹腔廣泛粘連，大網(wǎng)膜與膀胱后壁、子宮前壁、雙側(cè)闊韌帶致密粘連。分離粘連，盆腔內(nèi)見(jiàn)游離暗紅色血200 ml，暴露盆腔，見(jiàn)子宮正常，雙附件外觀未見(jiàn)明顯異常，節(jié)育器移位腹腔，部分回腸增粗、折疊，呈紫黑色。請(qǐng)我科臺(tái)上會(huì)診，再次探查見(jiàn)節(jié)育器移位至腹腔，距回盲部約30 cm處、近端小腸約80 m處套入節(jié)育器內(nèi)并形成閉襻嵌頓，該段回腸明顯擴(kuò)張、發(fā)黑，剪開(kāi)圓環(huán)形節(jié)育器，溫鹽水紗布濕敷15分鐘，該段小腸未見(jiàn)蠕動(dòng)，色澤呈紫黑色，系膜緣動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)。術(shù)中診斷為：(1)小腸部分壞死；(2)閉襻型小腸梗阻；(3)節(jié)育器異位。行壞死小腸切除+小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖，抗感染，腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后病理檢查提示：腸壞死改變。術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后10天出院。出院時(shí)可進(jìn)半流食，血糖控制良好，切口愈合良好。

討論節(jié)育器移位多因術(shù)中操作不當(dāng)子宮破裂所致，癥狀多發(fā)生于術(shù)后早期。該病人于27年前置入環(huán)形節(jié)育器，22年前行節(jié)育手術(shù)。推測(cè)可能因?yàn)楣?jié)育器移位穿過(guò)子宮壁進(jìn)入腹盆腔，但未出現(xiàn)明顯癥狀，22年前行超聲檢查未見(jiàn)節(jié)育環(huán)，故行節(jié)育手術(shù)。因小腸蠕動(dòng)，進(jìn)而套入圓環(huán)形節(jié)育器形成閉襻嵌頓導(dǎo)致部分腸壞死。

病人首次就診時(shí)已存在腸梗阻表現(xiàn)，治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。入院時(shí)病人仍存在腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)，因婦科超聲及盆腔CT檢查提示盆腔包塊入住婦科病區(qū)。術(shù)前查體腹部表現(xiàn)為明顯腹膜刺激征及腸梗阻征象，未考慮到絞窄性腸梗阻可能，過(guò)于依賴(lài)CT等輔助檢查結(jié)果。術(shù)前閱片宮內(nèi)未見(jiàn)節(jié)育環(huán)，腹腔可見(jiàn)金屬異物、小腸擴(kuò)張明顯且可見(jiàn)腸襻形成，術(shù)前婦科B超提示子宮內(nèi)未見(jiàn)節(jié)育環(huán)。婦科節(jié)育器大多數(shù)移位到膀胱，移位至腹腔比較罕見(jiàn)。術(shù)前會(huì)診，明確診斷，可避免術(shù)中被動(dòng)。

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.022

723000，陜西漢中，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二〇一醫(yī)院腫瘤外科(普外2病區(qū))

劉曉晨，Email：13509165562@163.com

2016-12-21)

楊澤平)