王 彬， 羅 曉， 孫寶震， 楊 光， 孟子輝， 季德剛

(1 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.肝膽胰外科; b.乳腺外科； c.手外科， 長(zhǎng)春 130033)

冷凝集素綜合征合并膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報(bào)告

王 彬a， 羅 曉b， 孫寶震a， 楊 光c， 孟子輝a， 季德剛a

(1 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.肝膽胰外科; b.乳腺外科； c.手外科， 長(zhǎng)春 130033)

貧血, 溶血性, 自身免疫性； 膽囊結(jié)石病； 膽囊切除術(shù)， 腹腔鏡； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者女性，63歲，因“間斷性右上腹疼痛2個(gè)月，皮膚鞏膜黃染25 d”，于2015年12月入本院?；颊?個(gè)月前因進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，向背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀緩解，25 d前皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，無(wú)瘙癢、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。既往史：冷凝集素綜合征(cold agglutinin syndrome,CAS)病史1年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)輸血史。查體：皮膚鞏膜輕度黃染，腹部平坦，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。血常規(guī)：RBC 2.30×1012/L，Hb 84.0 g/L，紅細(xì)胞壓積0.243 L/L。肝功能：TBil 102.87 μmol/L，DBil 15.05 μmol/L，IBil 87.82 μmol/L。骨髓象檢測(cè)示：增生性貧血骨髓象，增生明顯活躍，G=16.5%，E=67.5%，成熟紅細(xì)胞大小不一，可見(jiàn)部分紅細(xì)胞凝集小堆。血清酸化溶血實(shí)試驗(yàn)陰性，直接抗人球蛋白試驗(yàn)IgG陰性，直接抗人球蛋白試驗(yàn)(C3d)弱陽(yáng)性，冷凝集試驗(yàn)1∶512，冷凝集閾值31 ℃。腹部CT平掃+增強(qiáng)示：膽囊底部憩室，其內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)不除外息肉或腫瘤性病變。磁共振胰膽管造影示：膽囊結(jié)石，膽囊底部憩室可能性大，其內(nèi)充盈缺損。初步診斷：膽囊結(jié)石、膽囊占位性病變、黃疸、中度貧血、CAS。

術(shù)前經(jīng)多學(xué)科會(huì)診及充分評(píng)估患者病情后，明確患者為CAS。因患者血紅蛋白>80 g/L,無(wú)循環(huán)障礙癥狀，暫時(shí)無(wú)需激素治療，但因患者膽囊占位性病變合并膽囊結(jié)石且伴有明顯癥狀，遂給予降黃、保肝、保溫等對(duì)癥治療的同時(shí)需行膽囊切除?？紤]患者高齡且伴有CAS，故選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)。CAS治療的關(guān)鍵是保暖，為避免低體溫導(dǎo)致溶血加重，在圍手術(shù)期給予充分保暖。術(shù)前將室內(nèi)溫度控制在30 ℃左右，同時(shí)加用電熱毯、電暖器等，維持患者體表溫度在37 ℃左右。采血時(shí)先將采血管置于37 ℃左右保溫杯中進(jìn)行預(yù)熱，采血后將血液與抗凝劑混合均勻后再次放入保溫杯中，立即送檢。輸液時(shí)予以恒定輸液加溫器進(jìn)行加溫，將液體溫度控制在37 ℃，注意調(diào)節(jié)輸液速度，避免低溫液體短時(shí)間大量進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致體溫下降。術(shù)前通知手術(shù)室將溫度調(diào)節(jié)至30 ℃左右，并提前預(yù)熱恒溫凝膠墊，患者入手術(shù)室后，及時(shí)給予保溫毯覆蓋。術(shù)中麻醉師使用紅外線耳式體溫計(jì)，規(guī)律監(jiān)測(cè)患者體表溫度，使其保持在38 ℃左右。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需使用CO2建立氣腹，需使用可加溫的氣腹線，并用溫鹽水對(duì)腹腔鏡鏡頭進(jìn)行加溫，同時(shí)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后待患者完全清醒后，雙層棉被覆蓋，四肢予以熱水袋保暖，返回監(jiān)護(hù)室。術(shù)中病理回報(bào)：膽囊結(jié)石、膽囊腺肌癥。患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第1天適量進(jìn)溫?zé)岬牧魇?，并下床活?dòng)，術(shù)后第4天病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

CAS是由自身反應(yīng)性紅細(xì)胞凝集及冷誘導(dǎo)因素導(dǎo)致微循環(huán)栓塞和慢性溶血性貧血為特征的一組疾病，占免疫性溶血性貧血的13%～25%[1-2]。其年發(fā)病率為1/100萬(wàn)，多見(jiàn)于老年女性，發(fā)病年齡多在70歲左右[3]。CAS分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性CAS多見(jiàn)于支原體肺炎、病毒感染、惡性B淋巴細(xì)胞增生性疾病等[4]。CAS臨床多表現(xiàn)為患者暴露于寒冷環(huán)境下末梢部位出現(xiàn)發(fā)紺、麻木等癥狀，保暖后癥狀逐漸消失。部分患者可伴有慢性溶血性貧血、黃疸和血紅蛋白尿等其他癥狀。

冷凝集素主要為IgM的完全抗體，極少見(jiàn)于IgG和IgA抗體[5]。大部分健康人血清含有冷凝集素，但效價(jià)一般在1∶16以下,在低于4 ℃時(shí)才表現(xiàn)出活性而產(chǎn)生凝集現(xiàn)象。CAS患者血清中IgM通常在28～31 ℃以下就可以與多個(gè)紅細(xì)胞發(fā)生可逆性凝集，阻塞末梢循環(huán)。冷凝集素與抗原結(jié)合后可激活補(bǔ)體梯級(jí)反應(yīng)，其最適溫度為20～25 ℃。當(dāng)這一過(guò)程超過(guò)C2階段，即便紅細(xì)胞在血液循環(huán)中到達(dá)溫度較高器官，抗體與紅細(xì)胞分離，但是補(bǔ)體反應(yīng)仍可繼續(xù)進(jìn)行，使更多的紅細(xì)胞被破壞導(dǎo)致血管內(nèi)溶血,也可被肝脾內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬引起血管外溶血[6]。冷凝集素在0～4 ℃時(shí)凝集反應(yīng)最強(qiáng)，當(dāng)溫度升高后，凝集能力減弱，抗原與抗體發(fā)生可逆性分離。楊世明等[7]研究發(fā)現(xiàn)冷凝集素的凝集能力隨著溫度的升高而降低,低效價(jià)的冷凝集素在37 ℃時(shí)無(wú)凝集活性，但高效價(jià)的冷凝集素在37 ℃甚至43 ℃仍有較強(qiáng)的凝集力。余忠清等[8]認(rèn)為溶血程度與冷凝集素含量呈正相關(guān)。

CAS治療方式包括非藥物處理和支持治療、特異性免疫抑制治療、針對(duì)克隆增殖B淋巴細(xì)胞的治療等，其中關(guān)鍵治療措施是保暖。有研究[9]顯示針對(duì)骨髓中存在克隆增殖性B淋巴細(xì)胞的CAS患者，利妥昔單抗和氟達(dá)拉濱聯(lián)合用藥具有一定療效，有效率為76%，部分緩解率為55%。另有文獻(xiàn)[10]報(bào)道激素治療的有效率僅為14%，且脾臟切除效果不佳。CAS合并外科疾病的患者，術(shù)前需明確冷凝集效價(jià)及冷凝集閾值。對(duì)于可在常溫下行手術(shù)治療的患者，圍手術(shù)期體溫需不低于冷凝集閾值。對(duì)于需在低溫體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的CAS患者，可通過(guò)血漿或血液置換、溫血灌注等方式減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[11]。

筆者認(rèn)為CAS合并膽囊疾病的患者，需行膽囊切除治療時(shí)，首先應(yīng)明確該患者的冷凝集閾值及冷凝集效價(jià)，強(qiáng)化綜合保暖意識(shí)，制訂相應(yīng)的保暖措施，維持圍手術(shù)期體溫在閾值以上。其次腹腔鏡膽囊切除在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間等方面明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，因此可作為CAS合并膽囊疾病的首選治療術(shù)式。術(shù)中選用加溫氣腹線、對(duì)腹腔鏡鏡頭加溫以及盡量縮短手術(shù)時(shí)間，可減少熱量流失，避免因體溫下降導(dǎo)致的血液凝集及溶血等并發(fā)癥的發(fā)生。

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引證本文：WANG B, LUO X, SUN BZ, et al. Laparoscopic cholecystectomy for cold agglutinin syndrome with gallstones: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 740-741. (in Chinese) 王彬， 羅曉， 孫寶震， 等. 冷凝集素綜合征合并膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 740-741.

(本文編輯：朱 晶)

Laparoscopic cholecystectomy for cold agglutinin syndrome with gallstones: a case report

WANGBin,LUOXiao，SUNBaozhen,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

anemia, hemolytic, autoimmune； cholecystolithiasis； cholecystectomy, laparoscopic； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.032

2017-02-10；

2017-02-28。

王彬(1990-)，男，主要從事肝膽胰脾疾病微創(chuàng)治療研究。

季德剛，電子信箱;jidegangh@163.com。

R657.42

B

1001-5256(2017)04-0740-02