孫亞迪，崔文鵬，崔英春，張 敏，尤針針，周文華

胡桃?jiàn)A綜合征并慢性腎小球腎炎臨床分析

孫亞迪，崔文鵬，崔英春，張 敏，尤針針，周文華

目的 探討胡桃?jiàn)A綜合征(nutcracker syndrome, NCS)合并慢性腎小球腎炎的臨床特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析2013年1月—2016年1月吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科收治的NCS并慢性腎小球腎炎6例臨床資料。結(jié)果 6例中男4例，女2例；年齡(22.33±6.72)歲。3例以血尿、2例以腰痛、1例以蛋白尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，病程中均出現(xiàn)蛋白尿，5例同時(shí)有血尿，均經(jīng)腎靜脈彩色多普勒超聲檢查確診NCS，進(jìn)一步經(jīng)腎穿刺活檢確診并存慢性腎小球腎炎，其中IgA腎病4例(LeeⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅲ～Ⅳ級(jí)、Ⅳ級(jí)各1例)，膜性腎病(Ⅰ期)、腎小球輕微病變各1例。2例合并IgA腎病者予糖皮質(zhì)激素及嗎替麥考酚酯治療，余5例行保守治療。1例合并IgA腎病且扁桃體增大者行扁桃體切除術(shù)。結(jié)論 NCS可單獨(dú)存在，也可合并慢性腎小球腎炎，因此對(duì)于NCS伴隨血尿和(或)蛋白尿者，需行腎穿刺活檢術(shù)進(jìn)一步明確是否合并慢性腎小球腎炎，以免漏誤診。

腎胡桃?jiàn)A綜合征；血尿；蛋白尿；腎小球腎炎；誤診

胡桃?jiàn)A綜合征(nutcracker syndrome, NCS)又稱(chēng)左腎靜脈壓迫綜合征[1]，主要臨床表現(xiàn)為血尿和(或)蛋白尿、腰部疼痛，女性可伴盆腔充血，男性可伴精索靜脈曲張[2-3]。因血尿和(或)蛋白尿又可常見(jiàn)于慢性腎小球腎炎，因此NCS常易誤診為慢性腎小球腎炎，尤其是IgA腎病(IgA nephropathy, IgAN)[4]。但也有部分NCS患者同時(shí)并慢性腎小球腎炎，易漏誤診。國(guó)內(nèi)有關(guān)NCS與慢性腎小球腎炎誤漏診報(bào)道很多，多因患者未行腎穿刺活檢術(shù)，尤其對(duì)24 h尿蛋白定量<1.0 g者行腎穿刺活檢術(shù)更少。我院腎病內(nèi)科分析2013年1月—2016年1月確診為NCS并行腎穿刺活檢術(shù)證實(shí)并存慢性腎小球腎炎患者6例，現(xiàn)回顧分析臨床資料，以期為NCS并慢性腎小球腎炎的診斷及鑒別診斷提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例；年齡15～35(22.33±6.72)歲；身高1.60～1.86(1.73±0.10)m。體重指數(shù)(16.7～22.5)kg/m2，平均(19.0±2.3)kg/m2。排除泌尿系感染、腫瘤、結(jié)核、結(jié)石等可導(dǎo)致血尿和(或)蛋白尿的其他疾病者。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病程中均出現(xiàn)蛋白尿，5例同時(shí)有血尿。首發(fā)癥狀：血尿3例，腰痛2例，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿1例。2例分別于上呼吸道感染后和尿路感染后出現(xiàn)肉眼血尿。伴扁桃體增大3例。

1.3 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 6例均有不同程度的蛋白尿，4例多次24 h尿蛋白定量<1.0 g，2例24 h尿蛋白定量>1.0 g。2例為鏡下血尿，并分別行未活動(dòng)和直立20 min尿常規(guī)檢查，直立20 min后尿中紅細(xì)胞明顯增多；4例行尿沉渣位相顯微鏡檢查示3例為腎小球源性血尿。6例血紅蛋白、白蛋白、血肌酐均在正常范圍，5例補(bǔ)體C3降低，1例IgA升高，IgG、IgM降低各1例。

2 結(jié)果

2.1 NCS診斷依據(jù) 6例行雙腎及腎靜脈彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：4例左腎長(zhǎng)徑大于右腎，2例左腎長(zhǎng)徑短于右腎；近腎門(mén)處和夾角處左腎靜脈內(nèi)徑比值均>3，夾角處和近腎門(mén)處血流速度比值均>3， 符合NCS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2.2 病理檢查 6例均行腎穿刺活檢術(shù)，并由資深病理醫(yī)師閱片。病理檢查結(jié)果示：4例為IgAN(Lee Ⅱ級(jí)、Lee Ⅲ級(jí)、Lee Ⅲ～Ⅳ級(jí)、Lee Ⅳ級(jí)各1例)，1例為膜性腎?、衿?，1例為腎小球輕微病變。光學(xué)顯微鏡(光鏡)下見(jiàn)：1例17個(gè)腎小球中有1個(gè)纖維性新月體形成伴基底膜增生，免疫熒光檢查未見(jiàn)異常；5例腎小球系膜細(xì)胞不同程度增生，伴有腎小管灶狀萎縮及蛋白管型，腎間質(zhì)不同程度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其中4例免疫熒光檢查示：IgA沉積(++)，3例同時(shí)有補(bǔ)體C3沉積；1例IgG沉積、IgG4沉積均(++)，補(bǔ)體C3沉積(+)。

2.3 治療方法 2例合并IgAN者多次24 h尿蛋白定量>1.0 g，給予糖皮質(zhì)激素及嗎替麥考酚酯口服；4例24 h尿蛋白定量<1.0 g，給予保腎治療；1例IgAN伴有扁桃體增大者行扁桃體切除術(shù)，術(shù)后24 h尿蛋白定量由0.84 g降至0.17 g。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 NCS是左腎靜脈在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈形成的夾角或腹主動(dòng)脈和脊柱間的間隙處，受機(jī)械擠壓后導(dǎo)致左腎靜脈(左生殖靜脈、左腎上腺靜脈、左輸尿管上段靜脈、左腰靜脈等)回流受阻，從而引起屬支靜脈內(nèi)壓增高，所產(chǎn)生的一系列臨床癥候群。正常情況下，下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)，右腎靜脈直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈則需穿行于主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角，跨越腹主動(dòng)脈前方后注入下腔靜脈，因此左腎靜脈遠(yuǎn)比右腎靜脈長(zhǎng)。腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等填充，使左腎靜脈不致受到壓擠[2]。腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出，并與后者形成45°～60°夾角[6]，當(dāng)夾角<45°或間距縮短時(shí)，如腸系膜上動(dòng)脈分支或起源異常、部分青少年身高速增、脊柱過(guò)度伸展、術(shù)后導(dǎo)致腹腔臟器下垂等，則可能出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腰痛、生殖靜脈曲張、直立性調(diào)節(jié)障礙等臨床表現(xiàn)[1]。

3.2 臨床特點(diǎn) NCS臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腰痛等，以非腎小球性血尿最為常見(jiàn)，和慢性腎小球腎炎表現(xiàn)相似。對(duì)于體型瘦高的兒童、青少年出現(xiàn)間斷性血尿，運(yùn)動(dòng)后或體位改變后尿中紅細(xì)胞明顯增多時(shí)，應(yīng)該警惕NCS，可行經(jīng)濟(jì)、可靠的左腎靜脈彩超明確診斷[7]。隨著對(duì)NCS認(rèn)識(shí)的提高以及影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，NCS臨床檢出率逐漸升高[8]，與此同時(shí)合并腎小球腎炎的現(xiàn)象也逐漸增多，其中以合并IgAN最常見(jiàn)[9]，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)性血尿和(或)蛋白尿，平臥位亦可出現(xiàn)，病史較長(zhǎng)，行新鮮尿沉渣位相顯微鏡檢查為腎小球源性或混合性血尿，以腎小球源性血尿?yàn)橹鳎?4 h尿蛋白定量不等。本組4例男性，2例女性，體重指數(shù)偏低，5例為青少年，符合NCS發(fā)病特點(diǎn)。故對(duì)于病情進(jìn)展緩慢，長(zhǎng)期間斷血尿和(或)蛋白尿的偏瘦體型患者，應(yīng)注意排除NCS的可能。本組4例左腎較右腎增大飽滿(mǎn)，考慮與左腎靜脈長(zhǎng)期壓迫致左腎淤血腫脹有關(guān)[10]。僅1例病理診斷為腎小球輕微病變，余5例診斷NCS后給予保守治療仍出現(xiàn)間斷性血尿或蛋白尿，與患者溝通后行腎穿刺活檢后均發(fā)現(xiàn)存在慢性腎小球腎炎。4例IgAN患者中2例前驅(qū)感染后加重血尿，3例同時(shí)存在不同程度扁桃體增大并建議行扁桃體切除術(shù)，其中1例行扁桃體切除術(shù)后24 h尿蛋白定量較前明顯降低。由此可見(jiàn)，NCS常合并IgAN，尤其是前驅(qū)感染加重血尿，同時(shí)伴有扁桃體增大者更應(yīng)注意是否合并IgAN。本組1例膜性腎?、衿诨颊哂锌诟砂Y狀，抗核抗體譜中干燥綜合征A抗體、52kDa蛋白抗體均陽(yáng)性，唇腺活檢示灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞數(shù)>50，可明確診斷為干燥綜合征，腎穿刺活檢示膜性腎?、衿?，因本例光鏡下可見(jiàn)腎小球系膜細(xì)胞局灶節(jié)段性輕度增生，為不典型膜性腎病，與陳麗萍和葉玉燕[11]報(bào)道有所不同，考慮與合并干燥綜合征有關(guān)。

3.3 診斷要點(diǎn) 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)NCS患者24 h尿蛋白定量>1.0 g，且無(wú)腎穿刺活檢絕對(duì)禁忌證時(shí)，應(yīng)建議行腎穿刺活檢術(shù)。但本組4例24 h尿蛋白定量<1.0 g，行腎穿刺活檢術(shù)證實(shí)3例合并慢性腎小球腎炎；1例腎小球光鏡和電鏡均提示有腎小球輕微病變，若按既往診斷經(jīng)驗(yàn)有漏診腎小球腎炎可能。由此，NCS患者若24 h尿蛋白定量>1.0 g，應(yīng)常規(guī)行腎穿刺活檢術(shù)明確慢性腎小球腎炎的病理類(lèi)型[8]；若NCS患者24 h尿蛋白定量<1.0 g，仍有必要結(jié)合臨床癥狀及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估行腎穿刺活檢術(shù)的必要性，以免延誤病情[12]。

3.4 鑒別診斷 NCS和慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)相似，故易誤漏診。筆者總結(jié)二者主要鑒別要點(diǎn)如下：①發(fā)病人群：NCS好發(fā)于瘦高體型青少年[13]；慢性腎小球腎炎受遺傳因素和環(huán)境因素影響大，可發(fā)生于任何年齡段人群。②血尿：NCS多表現(xiàn)為間斷性血尿，體位改變或活動(dòng)后加重，行新鮮尿沉渣位相顯微鏡檢查多為形態(tài)均一正常的非腎小球源性血尿；慢性腎小球腎炎多表現(xiàn)為反復(fù)性或持續(xù)性腎小球源性血尿，前驅(qū)感染可加重血尿，尤其是IgAN[14]。對(duì)于高度懷疑NCS同時(shí)伴混合性血尿患者，應(yīng)警惕是否合并慢性腎小球腎炎[11]。③蛋白尿：NCS多表現(xiàn)為直立性蛋白尿，靜臥狀態(tài)下24 h尿蛋白定量較低[14]，一般當(dāng)24 h尿蛋白定量>1.0 g或靜臥狀態(tài)下和活動(dòng)狀態(tài)下24 h尿蛋白定量差值較大時(shí)[15]，建議行腎穿刺活檢判斷是否合并慢性腎小球腎炎[9]。慢性腎小球腎炎患者蛋白尿與體位無(wú)關(guān)，多為輕度，部分患者可出現(xiàn)大量蛋白尿，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。④血壓：NCS很少表現(xiàn)為高血壓，有文獻(xiàn)報(bào)道NCS患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓[16]；慢性腎小球腎炎多合并高血壓病。⑤伴隨癥狀：NCS患者可伴有全身倦怠，左側(cè)腰肋部不適或疼痛，生殖靜脈曲張[17]、直立性調(diào)節(jié)障礙；慢性腎小球腎炎可同時(shí)伴有其他免疫系統(tǒng)疾病[18-19]。

綜上，NCS可單獨(dú)存在，也可合并慢性腎小球腎炎。對(duì)于有間斷性血尿和(或)蛋白尿的瘦高體型兒童及青少年患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該警惕是否存在NCS，尤其是運(yùn)動(dòng)后或體位改變后尿紅細(xì)胞明顯增多時(shí)，可行左腎靜脈彩超篩查。若血尿和(或)蛋白尿反復(fù)存在，應(yīng)警惕合并腎小球腎炎。

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Clinical Analysis of Nutcracker Syndrome Complicated with Chronic Glomerulonephritis

SUN Ya-di, CUI Wen-peng, CUI Ying-chun, ZHANG Min, YOU Zhen-zhen, ZHOU Wen-hua

(Department of Nephrology, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China)

Objective To discuss clinical characteristics of nutcracker syndrome (NCS) complicated with chronic glomerulonephritis in order to improve clinician's understanding of the disease. Methods Clinical data of 6 patients with NCS complicated with chronic glomerulonephritis admitted during January 2013 and January 2016 was retrospectively analyzed. Results There were 4 males and 2 females, and mean age was (22.33±6.72) years old. The first symptom was hematuria in 3 patients, lumbago in 2 patients and proteinuria in 1 patient respectively. All patients had proteinuria, and 5 had hematuria simultaneouly in the course of the disease. NCS was confirmed by Doppler sonography, and further renal biopsy was performed to confirming the diagnosis of combination of chronic glomerulonephritis. Among the patients, there were 4 patients with IgA nephropathy (LeeⅡ, LeeⅢ, LeeⅢ-Ⅳ, LeeⅣ respectively), 1 with membranous nephropathy and 1 with minimal change of the glomerular respectively. The 2 patients combined with IgA nephropathy were given glucocorticoid and Mycophenolate Mofetil treatments, and the left 5 patients were given conservative treatment. Tonsillectomy was performed in 1 patient with IgA nephropathy and tonsillar enlargement. Conclusion NCS can exist alone, and it also can combine with chronic glomerulonephritis, and therefore NCS patients combined with hematuria and (or) proteinuria should do renal biopsy to further confirm whether it combines with chronic glomerulonephritis or not, and it can help to prevent misdiagnosis and missed diagnosis.

Renal nutcracker syndrome; Hematuria; Proteinuria; Glomerulonephritis； Misdiagnosis

吉林省科技廳項(xiàng)目(20150520034JH、20160414014GH)；吉林大學(xué)白求恩計(jì)劃項(xiàng)目(2015214)；吉林省衛(wèi)生計(jì)生委課題(2009Z039)

130041 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科

周文華，E-mail:153762368@qq.com

R692

A

1002-3429(2017)07-0082-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.025

2016-11-14 修回時(shí)間：2017-04-23)