李香社，祝玉芬

我國結(jié)核分枝桿菌耐藥現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

李香社，祝玉芬

結(jié)核；結(jié)核分枝桿菌；耐藥；綜述

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病，中國結(jié)核病患者數(shù)位居全球第3位[1]。耐多藥結(jié)核病(multi-drug resistance tuberculosis， MDR-TB)是結(jié)核病控制工作中存在的重大難題，不同國家地區(qū)的結(jié)核病患者對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥性差異較大，而中國是耐多藥肺結(jié)核疫情最為嚴(yán)重的國家之一，對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成了極大的威脅[2]。一項(xiàng)為期10年的調(diào)查監(jiān)測研究顯示，我國結(jié)核病總耐藥率呈上升趨勢[3]。因此,有必要對(duì)結(jié)核分枝桿菌耐藥性加以重視,以提高結(jié)核病治療效果，故本文復(fù)習(xí)近年來的研究成果做如下綜述，旨在為臨床工作提供參考。

1 結(jié)核分枝桿菌耐藥帶來的挑戰(zhàn)

結(jié)核分枝桿菌可侵犯全身各器官,但以肺組織最多見。結(jié)核分枝桿菌分為人型和牛型，以人型結(jié)核分枝桿菌感染多見[4]。進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國結(jié)核病發(fā)病率居高不下，耐藥菌株也隨之增多。全國第五次流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，15歲以上耐多藥肺結(jié)核患者有33.9萬人,廣泛耐藥患者達(dá)10.5萬人[5]。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)MDR-TB流行的高負(fù)擔(dān)國家之一[6]。隨著MDR-TB的出現(xiàn)，給結(jié)核病的防治工作帶來了極大的困難，使結(jié)核病發(fā)病率和病死率不斷升高，已成為全球結(jié)核病防控工作中的難題[7]。

在結(jié)核分枝桿菌耐藥性的研究中，需要明確初治與復(fù)治患者耐藥的概念。根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，初治患者是指：①從未使用抗結(jié)核藥物治療的結(jié)核病患者；②正應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化療方案，尚未滿療程者；③不規(guī)則用藥未滿1個(gè)月的患者。復(fù)治患者是指有下列情況之一者：①因不合理或不規(guī)律抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月者；②復(fù)發(fā)或者初治失敗者[8]。WHO/國際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)(I-UArIlD)實(shí)施的全球抗結(jié)核藥物耐藥性監(jiān)測項(xiàng)目報(bào)告(第3版)定義，初治耐藥是指從未接受過抗結(jié)核藥物治療或抗結(jié)核藥物治療≤1個(gè)月者，對(duì)1種或1種以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥；復(fù)治耐藥是指接受過抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月者，對(duì)1種及其以上抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥[9]。無論是初治耐藥還是復(fù)治耐藥，均給我國結(jié)核病的防控和管理帶來了極大的挑戰(zhàn)。

2 結(jié)核分枝桿菌的耐藥分類

結(jié)核分枝桿菌的耐藥性檢測通常選用利福平(RFP)、異煙肼(INH)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)4種一線抗結(jié)核藥物和氧氟沙星(OFX)、卡那霉素(KM)2種二線藥物[10]。根據(jù)檢測結(jié)果分為4種類型：①單耐藥:指結(jié)核分枝桿菌體外試驗(yàn)證實(shí)對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥;②多耐藥：指除外對(duì)INH和RFP同時(shí)出現(xiàn)的、兩種或兩種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥；③耐多藥：指至少對(duì)INH和RFP同時(shí)耐藥；④廣泛耐藥：指結(jié)核分枝桿菌體外試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)INH、RFP 2種一線抗結(jié)核藥物耐藥，且同時(shí)對(duì)氟喹諾酮類藥物和至少3種二線靜脈用抗結(jié)核藥物(卷曲霉素、KM、阿米卡星)中的1種耐藥[2,11-12]。

3 結(jié)核分枝桿菌的耐藥機(jī)制

3.1 原發(fā)性耐藥機(jī)制 結(jié)核分枝桿菌原發(fā)性耐藥機(jī)制主要為分枝桿菌細(xì)胞壁的通透性障礙和外排泵機(jī)制[13]，前者主要針對(duì)常見的非抗結(jié)核藥物耐藥，后者則為目前結(jié)核菌耐藥機(jī)制研究的熱點(diǎn)。外排泵機(jī)制主要由于某些基因編碼的外排泵蛋白通過主動(dòng)外排結(jié)核分枝桿菌菌體內(nèi)1種或者多種藥物，降低胞內(nèi)藥物濃度使其無法達(dá)到有效抑菌濃度，最終產(chǎn)生藥物耐受性[14-16]。

3.2 獲得性耐藥機(jī)制 獲得性耐藥機(jī)制是大多數(shù)結(jié)核菌株產(chǎn)生耐藥的主要分子機(jī)制[13]，由已知藥物作用靶分子的編碼基因突變導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌耐藥。目前認(rèn)為結(jié)核分枝桿菌染色體上rpsL、rpoB、katG、pncA、embB、inhA、gyrA 等基因突變，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌對(duì)RFP、INH、EMB、吡嗪酰胺、SM等一線抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性的主要分子機(jī)制。盡管近年對(duì)結(jié)核分枝桿菌耐藥性的分子生物學(xué)機(jī)制研究有了較大進(jìn)展，但臨床實(shí)際中仍有5%甚至達(dá)35%的結(jié)核分枝桿菌的耐藥機(jī)制無法用已知的耐藥基因突變來解釋，提示結(jié)核分枝桿菌的耐藥性可能存在其他機(jī)制，有待進(jìn)一步研究[17]。

4 結(jié)核分枝桿菌的耐藥性檢測

傳統(tǒng)的結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)操作按照WHO和I-UArIlD頒布的“結(jié)核病耐藥檢測指南”中推薦的比例法進(jìn)行[18]。目前認(rèn)為此方法受人為干擾的因素較多，比濁、接種等環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)偏差，從而造成錯(cuò)誤結(jié)果，誤導(dǎo)臨床；而且檢查費(fèi)時(shí)，需歷時(shí)4周，不能及時(shí)為臨床提供指導(dǎo)意見，從而影響結(jié)核病的治療效果[19]。

鑒于傳統(tǒng)方法的不足，近年有關(guān)結(jié)核分枝桿菌耐藥基因檢測技術(shù)的研究已應(yīng)用或有望應(yīng)用于臨床。由美國Cepheid公司研發(fā)的結(jié)核分枝桿菌/RFP耐藥基因檢測是一種新型的結(jié)核分枝桿菌感染及RFP耐藥性分析的分子診斷平臺(tái)，2010年WHO推薦將其作為結(jié)核病快速診斷的新方法，該方法具有快速、簡單、準(zhǔn)確、便于操作、對(duì)生物安全要求低等特點(diǎn)，能同時(shí)檢測出結(jié)核分枝桿菌以及細(xì)菌是否對(duì)RFP耐藥，對(duì)肺結(jié)核及肺外結(jié)核病的早期診斷具有重要意義[20-25]。新近問世的線性探針技術(shù)是一種基于多位點(diǎn)DNA雜交技術(shù)的方法，可快速、直接、可靠、特異地檢測結(jié)核菌株對(duì)RFP和INH的耐藥性，目前已通過美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)，可直接用于臨床抗酸染色陽性患者的肺部物質(zhì)或陽性的純培養(yǎng)細(xì)菌的耐藥性檢測[19,26]。

5 我國結(jié)核分枝桿菌耐藥概況及檢測進(jìn)展

近年來，國內(nèi)學(xué)者對(duì)我國結(jié)核分枝桿菌耐藥情況進(jìn)行了較多的調(diào)查性研究，通過對(duì)結(jié)核分枝桿菌體外藥物敏感試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核分枝桿菌耐藥率較高，提示我國結(jié)核病耐藥性問題不容樂觀。

5.1 總耐藥率 我國INH、RFP、SM及EMB 4種一線抗結(jié)核藥物的總耐藥率為13.32%～43.10%[2-3,7,10-12,27-30]，總耐藥率較低的地區(qū)是浙江省紹興市。高華強(qiáng)等[27]對(duì)2010—2014年紹興市各級(jí)醫(yī)院就診的痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核病患者菌株進(jìn)行分離鑒定，采用INH、RFP、SM、EMB 4種一線抗結(jié)核藥物進(jìn)行藥物敏感性測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總耐藥率為13.32%,低于全國平均水平,原因可能與該地區(qū)的耐藥防控措施落實(shí)較好有關(guān)。2011—2015年四川省通過中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目和省財(cái)政資金支持開展的MDR-TB防治工作，覆蓋12個(gè)市(州)、108個(gè)縣(市、區(qū))，覆蓋率達(dá)57.14%，篩查5年來四川省結(jié)核菌耐藥情況，結(jié)果顯示結(jié)核菌總耐藥率達(dá)43.10%，遠(yuǎn)高于全國水平；該研究還分析了耐藥患者的人口學(xué)特征，提示45～60歲的男性農(nóng)民患者耐藥率最高，可能與四川省農(nóng)村常住中青壯年人口外出務(wù)工較多，患者流動(dòng)性較大、原發(fā)感染概率較高、治療期間不易管理、對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)相對(duì)不足、治療依從性較差有關(guān)[28]。

5.2 初治與復(fù)治耐藥率 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)顯示，我國結(jié)核病的初治耐藥率為11.89%～32.00%，復(fù)治耐藥率為24.3%～58.49%，復(fù)治耐藥率明顯高于初治耐藥率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2-3,7,10-12,27-30]。有學(xué)者分析復(fù)治耐藥率高的主要原因是人為因素，由于結(jié)核病治療周期較長，抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)較多，以至于患者耐受性和治療依從性均較差，如果在足療程的抗結(jié)核治療期間不能有效督導(dǎo)患者服藥，會(huì)使復(fù)治耐藥率極大提高；另一方面，醫(yī)師為患者制定的抗結(jié)核治療方案不合理也是導(dǎo)致結(jié)核菌耐藥和患者治療依從性差的原因[27]。

5.3 不同耐藥類型的耐藥率 近年較多學(xué)者對(duì)多地區(qū)不同耐藥類型的結(jié)核分枝桿菌耐藥率進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果提示耐多藥率為7.68%～24.13%，其中初治耐多藥率為3.68%～19.49%，復(fù)治耐多藥率為22.50%～42.45%[2-3,7,10-12,27-30]。對(duì)結(jié)核分枝桿菌多耐藥率及廣泛耐藥率的報(bào)道較少，鄧建平等[7]、劉彬彬等[11]、潘建華等[12]研究提示結(jié)核分枝桿菌多耐藥率為4.52%～6.13%，廣泛耐藥率為0.45%～3.31%，尚有待多中心大樣本調(diào)查研究。

在上述文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)[3,30]認(rèn)為在結(jié)核分枝桿菌耐藥譜中以SM耐藥率最高，其余研究認(rèn)為抗結(jié)核藥物耐藥率由高至低排列依次為INH、RFP、SM、EMB、OFX、KM。在耐多藥譜中，以INH+RFP+SM和INH+RFP+SM+EMB最常見[30]。車洋等[2]通過對(duì)注射用抗結(jié)核藥物SM、KM、阿米卡星(Am)和卷曲霉素(Cm)進(jìn)行耐藥及交叉耐藥實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各藥物之間均表現(xiàn)出交叉耐藥性，SM與其他3種藥物之間為單向耐藥，KM和Am近似完全交叉耐藥，Cm則為其他3種藥物耐藥時(shí)的選擇藥物。

6 小結(jié)

綜上，我國結(jié)核分枝桿菌耐藥特別是復(fù)治耐藥不容樂觀，不規(guī)范抗結(jié)核治療及治療失敗是導(dǎo)致復(fù)治耐藥率高的重要原因，患者治療依從性差也需重視。目前我國約50%的結(jié)核病患者分散在綜合醫(yī)院內(nèi)，很多患者仍舊得不到規(guī)范治療。因此，中國結(jié)核病防治進(jìn)展如何將直接影響到全球結(jié)核病控制戰(zhàn)略的實(shí)施和效果，任重而道遠(yuǎn)[31]。臨床醫(yī)師應(yīng)該在早期診斷、有效治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)患者治療的督導(dǎo)和隨訪，加強(qiáng)對(duì)藥物不良反應(yīng)的觀察，減少患者中斷治療和自行停藥的現(xiàn)象；同時(shí)強(qiáng)化結(jié)核分枝桿菌耐藥性基因檢測，有針對(duì)性地選擇抗結(jié)核藥物，減少治療失敗，逐步實(shí)現(xiàn)結(jié)核病的精準(zhǔn)治療。

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050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院健康管理中心(李香社)，放射診斷科(祝玉芬)

祝玉芬，E-mail:zhuyf62@163.com

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1002-3429(2017)07-0114-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.035

2017-04-23 修回時(shí)間：2017-05-18)