毛書(shū)霞 張玫玫 強(qiáng)也 李宏波 馬云飛

·綜述·

三維超聲在婦科中的應(yīng)用進(jìn)展

毛書(shū)霞 張玫玫 強(qiáng)也 李宏波 馬云飛

目前婦科疾病的診斷和治療日益受到臨床關(guān)注，經(jīng)陰道二維超聲在診治過(guò)程中起到一定作用，但其無(wú)法獲取冠狀面信息，故有一定局限性。近年來(lái)三維超聲技術(shù)在婦科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其診斷的科學(xué)性和準(zhǔn)確性逐漸受到臨床青睞。本文就三維超聲在婦科疾病診治中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

超聲檢查，三維；宮腔疾?。宦殉补δ?；子宮畸形

二維超聲因其無(wú)法獲取冠狀面立體信息，故具有一定的局限性。三維超聲彌補(bǔ)了二維超聲空間顯像的不足，能通過(guò)多種成像模式完整顯示子宮和附件的立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周?chē)M織的空間位置關(guān)系。因此，三維超聲技術(shù)日益受到臨床青睞，其發(fā)展開(kāi)拓了非創(chuàng)傷性診斷技術(shù)的新領(lǐng)域，成為婦科檢查領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)。本文就其在婦科疾病診治中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

一、三維超聲診斷子宮、宮腔疾病的價(jià)值

1.三維超聲診斷子宮畸形的價(jià)值：子宮先天性發(fā)育畸形是因胚胎時(shí)期雙側(cè)副中腎管發(fā)育異常（如成管失敗、融合異常及縱隔吸收異常等）而致，發(fā)生率為0.4%，在不孕癥患者中的發(fā)病率為4.0%［1］。二維超聲無(wú)法顯示子宮立體形態(tài)，雖在子宮畸形診斷方面有一定檢出率，但其診斷準(zhǔn)確性尤其在復(fù)雜畸形分型方面不及三維超聲。馬云飛等［2］發(fā)現(xiàn)二維超聲診斷子宮畸形的準(zhǔn)確率僅為73.08%，而三維超聲的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)99.23%。三維超聲可以多角度、多方位成像，清晰顯示宮腔形態(tài)有無(wú)異常、內(nèi)膜有無(wú)分隔、宮底內(nèi)膜有無(wú)凹陷、內(nèi)膜凹陷角度、明確宮底凹陷深度，從而準(zhǔn)確區(qū)分縱隔子宮（不全型、完全型）、雙角子宮、雙子宮、鞍形子宮、單角子宮及殘角子宮等。高鳳云等［3］發(fā)現(xiàn)三維超聲對(duì)單角子宮分型有重要診斷價(jià)值，其對(duì)Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型單角子宮的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%。曾春連等［4］證實(shí)腔內(nèi)三維超聲診斷殘角子宮畸形的陽(yáng)性檢出率為80.65%，明顯高于宮腔鏡（59.68%）。因此，三維超聲成像具有立體直觀、實(shí)時(shí)、重復(fù)性強(qiáng)及診斷準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，能對(duì)子宮畸形做出準(zhǔn)確診斷，為指導(dǎo)臨床治療提供重要信息。

2.三維超聲診斷宮腔粘連的價(jià)值：宮腔粘連是由于人工流產(chǎn)、診斷性刮宮等各種有創(chuàng)性宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，使宮腔部分或完全閉鎖，導(dǎo)致月經(jīng)量減少、閉經(jīng)及不孕等。近年來(lái)宮腔粘連的發(fā)病率明顯升高，子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查較為準(zhǔn)確，但具有創(chuàng)傷性，對(duì)檢查時(shí)間也有要求。二維超聲在判斷粘連位置，尤其是在宮角區(qū)域、子宮內(nèi)膜邊緣區(qū)域及輕度粘連方面的診斷準(zhǔn)確率低［5］，容易漏診。三維超聲彌補(bǔ)了二維超聲的不足，宮腔粘連三維超聲表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲區(qū)，且可以任意角度、任意方位對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行全面觀察，準(zhǔn)確判斷粘連的部位和范圍，尤其是可清晰顯示宮角區(qū)域和內(nèi)膜邊緣，大大提高了對(duì)輕度粘連的診斷準(zhǔn)確率。李學(xué)廣等［6］發(fā)現(xiàn)三維超聲診斷輕度、中度及重度粘連的準(zhǔn)確率分別為88.6%、100%及100%，較二維超聲的診斷準(zhǔn)確率明顯提高。黃偉［7］證實(shí)三維超聲診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確率為91.8%，明顯高于二維超聲的診斷準(zhǔn)確率（68.2%），說(shuō)明三維超聲診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確率和敏感性更高。

3.三維超聲診斷子宮內(nèi)膜良性病變的價(jià)值：子宮內(nèi)膜良性病變主要包括子宮內(nèi)膜增生、子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉等。子宮肌瘤在不孕癥病因中占5%～10%，黏膜下肌瘤占所有子宮肌瘤的10%～20%［8］，Eldar-Geva等［9］認(rèn)為，黏膜下肌瘤患者妊娠率和胚胎種植率較健康育齡期婦女低，多數(shù)黏膜下肌瘤可通過(guò)宮腔鏡手術(shù)切除，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要。三維超聲可對(duì)黏膜下肌瘤的數(shù)量、體積、宮腔具體位置及肌瘤突向肌壁的深度、肌瘤在宮腔所占體積比進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，從而明確其臨床分型，國(guó)外研究［10］報(bào)道子宮內(nèi)膜息肉多見(jiàn)于35歲以上的婦女，患病率為23%，不孕癥患者中發(fā)病率為15%～24%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷子宮內(nèi)膜息肉有利于臨床早期治療。二維超聲因其局限性無(wú)法獲取內(nèi)膜冠狀面影像，尤其在兩側(cè)宮角區(qū)和內(nèi)膜邊緣區(qū)掃查時(shí)容易漏診。三維超聲可多方位、多角度成像，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)邊界清楚的稍高回聲，可直觀顯示息肉體積、數(shù)目、具體位置及其在宮腔排列關(guān)系，與宮腔鏡診斷準(zhǔn)確率一致性較高。三維能量多普勒還可顯示息肉蒂部血流和息肉血供來(lái)源。有學(xué)者［10］認(rèn)為宮腔息肉的三維成像較超聲造影和宮腔鏡檢查更清晰。周瑩等［11］研究證實(shí)腔內(nèi)三維超聲受試者工作特征曲線下面積為0.918，高于二維超聲診斷的曲線下面積0.796，診斷準(zhǔn)確率明顯提高。

4.三維超聲診斷子宮內(nèi)膜惡性病變的價(jià)值：子宮內(nèi)膜惡性病變主要是子宮內(nèi)膜癌，三維超聲顯示內(nèi)膜癌浸潤(rùn)時(shí)內(nèi)膜增厚不均，輪廓不整，邊界欠清，與肌層間分界出現(xiàn)中斷。三維血流和三維能量圖像可以實(shí)時(shí)、全面、連續(xù)地觀察內(nèi)膜病變微小結(jié)構(gòu)及微血管走行，還可以測(cè)量?jī)?nèi)膜病灶血管指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）及血管血流指數(shù)（vascularization-flow index，VFI），并進(jìn)行定量分析。子宮內(nèi)膜癌患者的VI、FI及VFI均高于內(nèi)膜增生病變，內(nèi)膜癌血流灌注豐富，血管雜亂無(wú)章。有學(xué)者［10］發(fā)現(xiàn)三維超聲可提高子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)肌層程度的診斷準(zhǔn)確率。Stachowicz等［12］研究顯示，子宮內(nèi)膜癌患者的內(nèi)膜體積、VI、FI及VFI均高于內(nèi)膜良性病變。Juan等［13］指出三維能量多普勒對(duì)血管的評(píng)估指數(shù)也可預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。

二、三維超聲診斷卵巢疾病的價(jià)值

1.三維超聲診斷多囊卵巢綜合征（PCOS）的價(jià)值：PCOS是育齡期婦女常見(jiàn)的復(fù)雜內(nèi)分泌紊亂疾病，易引起患者月經(jīng)異常、不孕等臨床改變。三維超聲可直觀評(píng)估卵巢結(jié)構(gòu)并反映其功能，較二維超聲測(cè)量卵巢參數(shù)可靠性更佳。三維超聲可簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地分析卵巢體積和基質(zhì)體積，全面估測(cè)卵泡數(shù)目和卵泡體積；三維彩色能量多普勒可定量評(píng)估卵巢血流參數(shù)，包括VI、FI及VFI，從而定量分析卵巢間質(zhì)血流情況。Lam等［14］應(yīng)用三維超聲發(fā)現(xiàn)PCOS組與對(duì)照組比較，卵巢體積明顯增大。Battaglia等［15］發(fā)現(xiàn)三維超聲測(cè)量的PCOS患者卵巢體積、基質(zhì)體積及VI均顯著高于正常組。Allemand等［16］認(rèn)為三維超聲測(cè)量卵巢卵泡數(shù)診斷PCOS的準(zhǔn)確率更高。三維超聲量化指標(biāo)診斷PCOS準(zhǔn)確、客觀，為臨床治療提供了重要價(jià)值。

2.三維超聲診斷卵巢腫瘤的價(jià)值：卵巢癌是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的類(lèi)型，卵巢腫瘤良惡性鑒別至關(guān)重要。三維超聲可明確顯示卵巢腫瘤病灶的立體形態(tài)特征及內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為瘤體形態(tài)不規(guī)則、回聲不均勻，還可清晰顯示腫瘤侵及周?chē)K器的情況，詳細(xì)評(píng)價(jià)腫瘤與子宮、盆壁及血管的關(guān)系，為術(shù)中徹底切除腫瘤提供豐富信息。同時(shí)還可清晰展現(xiàn)腫瘤新生血管分布情況，顯示其血流豐富程度、血管密度及血管走行。Kurjak等［17］發(fā)現(xiàn)三維超聲在卵巢腫瘤成像方面較二維超聲特異性更高。Czekierdowski［18］認(rèn)為三維能量多普勒診斷卵巢腫瘤的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)92.6%和97.2%。Pairleitner等［19］發(fā)現(xiàn)三維能量多普勒可清楚顯示腫瘤血管走向，通過(guò)定量指標(biāo)判斷腫瘤良惡性。趙玉珍等［20］應(yīng)用三維能量多普勒測(cè)量VI，結(jié)果顯示其與術(shù)后腫瘤微血管密度呈正相關(guān)?？傊?，三維成像可提供形態(tài)學(xué)、功能學(xué)及血流方面的定量參數(shù)，為卵巢腫瘤鑒別診斷提供重要價(jià)值。

三、實(shí)時(shí)三維超聲在輸卵管造影方面的診斷價(jià)值

輸卵管通而不暢和阻塞是女性不孕主要原因之一，準(zhǔn)確診斷輸卵管通暢情況是診治女性不孕的重要環(huán)節(jié)。既往碘油造影和宮腔鏡檢查輸卵管通暢性應(yīng)用較多，但兩者均有一定創(chuàng)傷性，近年來(lái)實(shí)時(shí)三維輸卵管造影（3D-HsCoSy）評(píng)價(jià)輸卵管通暢情況應(yīng)用日臻完善，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、立體、直觀地觀察輸卵管全程顯影，顯示宮腔顯影情況（有無(wú)充盈缺損或凸起）、卵巢包繞情況（環(huán)狀、半環(huán)狀）、造影劑盆腔彌散（是否均勻）、宮腔有無(wú)積聚、子宮肌層及宮旁靜脈叢逆流情況，從而全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)輸卵管通暢性［21］。周素芬等［22］發(fā)現(xiàn)3D-HsCoSy診斷輸卵管通暢性的敏感性、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為90%、87%及82%。李輝等［23］研究證實(shí)3D-HsCoSy的診斷敏感性為94.6%，明顯高于X線碘油造影（84.3%）。因此，3D-HsCoSy具有安全、無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、直觀等優(yōu)點(diǎn)，是臨床評(píng)估輸卵管通暢性的首選方法。

四、三維超聲在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

1.評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性：子宮內(nèi)膜容受性是指內(nèi)膜接受受精卵著床的能力，有賴(lài)于正常的子宮內(nèi)膜環(huán)境，其超聲評(píng)估尤為重要。三維超聲可精確測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度和體積，評(píng)價(jià)內(nèi)膜血流分級(jí)、內(nèi)膜形態(tài)及內(nèi)膜波狀運(yùn)動(dòng)，評(píng)估內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈定量血流參數(shù)（VI、FI、VFI），監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)。Yaman等［24］發(fā)現(xiàn)三維超聲可以精確測(cè)量?jī)?nèi)膜體積，提供重要形態(tài)學(xué)指標(biāo)。Dechaud等［25］認(rèn)為舒張末期血流、內(nèi)膜形態(tài)及內(nèi)膜厚度是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的有效指標(biāo)。Ursula等［26］認(rèn)為三維超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜容積可客觀評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性。

2.評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能：卵巢儲(chǔ)備功能的優(yōu)劣是不孕癥患者治療的基礎(chǔ)，臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)主要靠基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素，較為常用的是促卵泡生成素、促黃體生成素等，其中抗苗勒管激素、抑制素B監(jiān)測(cè)雖較為精準(zhǔn)，但價(jià)格昂貴。竇卵泡數(shù)與卵巢儲(chǔ)備功能正相關(guān)，可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與抗苗勒管激素水平一致性較高。經(jīng)陰道三維超聲可對(duì)竇卵泡數(shù)、竇卵泡體積、卵巢體積及卵巢內(nèi)血流指標(biāo)（VI、FI、VFI）進(jìn)行定量分析，高分辨率血流可提高卵巢間質(zhì)血流顯示，煊流技術(shù)可立體直觀顯示卵巢內(nèi)的灌注狀態(tài)，與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)。三維超聲可為體外受精胚胎移植實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡大小、體積，指導(dǎo)取卵，提供預(yù)示良好妊娠結(jié)局的可靠指標(biāo)。Kupesic等［27］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道三維超聲測(cè)量卵巢體積、竇卵泡數(shù)及卵巢內(nèi)間質(zhì)血流參數(shù)是預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的最好指標(biāo)。三維超聲在評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能及反應(yīng)性方面前景廣闊。

此外，三維超聲成像的一些新技術(shù)應(yīng)用還在探索中，如卵巢囊腫的煊影成像可以凸顯囊腫凹凸不平的側(cè)壁，煊流技術(shù)可以顯示巧克力囊腫內(nèi)的細(xì)密點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，卵巢腫瘤的煊影成像可明確分辨腫瘤內(nèi)囊實(shí)性組織分界。綜上所述，三維超聲在婦科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其價(jià)值日益受到臨床認(rèn)可，隨著三維超聲新技術(shù)的不斷更新，今后必將在婦科領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。

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Application progress of three-dimensional ultrasound in gynecology

MAO Shuxia，ZHANG Meimei，QIANG Ye，LI Hongbo，MA Yunfei
Department of Medical Ultrasound，Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

The diagnosis and treatment of gynecological diseases have been growingly concerned，transvaginal ultrasonography in the diagnosis and treatment plays a role，but it has limitations.Three-dimensional ultrasound technology has developed and updated in recent years，widely used in the field of gynecology，scientific and accurate clinical diagnosis are increasingly popular.This article reviews the application progress of three-dimensional ultrasound in gynecology.

Ultrasonography，three-dimensional；Uterine disease；Ovarian function；Uterine malformations

R445.1

A

2016-06-22）

江蘇省中醫(yī)院院級(jí)課題（Y16027）

210029南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科