謝志波，鄒蔡峰 譯， 傅德良 審校

(1 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 胰腺外科， 上海 200040； 2 復(fù)旦大學胰腺病研究所， 上海 200040)

《2016年美國東部創(chuàng)傷外科學會成人胰腺損傷的臨床管理指南》摘譯

謝志波1，2，鄒蔡峰1，2譯， 傅德良1，2審校

(1 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 胰腺外科， 上海 200040； 2 復(fù)旦大學胰腺病研究所， 上海 200040)

胰腺損傷； 美國； 診療準則

1 概述

胰腺外傷較罕見，但容易導(dǎo)致急性出血、胰漏/瘺、膿腫和胰腺炎等并發(fā)癥，死亡率高。當患者發(fā)生創(chuàng)傷性胰腺損傷時，須綜合考慮患者生命體征、危及生命的合并其他損傷，以及胰腺損傷程度等各方面因素才能制訂出最佳的治療方案。

1990年，美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)制訂了胰腺損傷的分級系統(tǒng)，胰腺損傷的等級越高，其預(yù)后越差，并發(fā)癥的發(fā)生率越高。Ⅰ級和Ⅱ級損傷包括胰腺小面積的挫傷和未累及胰管的裂傷；Ⅲ級損傷包括胰體和胰頸部胰管的損傷；Ⅳ級損傷包括胰頭部胰管的損傷；Ⅴ級損傷包括胰頭部的大面積損傷。然而，對創(chuàng)傷性胰腺損傷的醫(yī)療和外科管理，至今尚未有相關(guān)的實踐指南。美國東部創(chuàng)傷外科學會(EAST)運用GRADE評分系統(tǒng)，為處理創(chuàng)傷性胰腺損傷的臨床醫(yī)師提供以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的指南。

對于血流動力學穩(wěn)定的腹部鈍性損傷患者，多排CT是診斷胰腺是否受損的主要方式，目前也有利用磁共振胰膽管造影(MRCP)及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)作為診斷胰腺損傷工具的個案報道，但有研究表明使用MRI可以提高診斷胰腺損傷的準確性。ERCP不但可以用于臨床診斷，還能進行治療干預(yù)，但在臨床上的運用并不多見，主要因為ERCP操作的技術(shù)要求高，在多發(fā)損傷患者中可能有加重急性胰腺炎的風險。

胰腺損傷的治療，一般通過引流和縫合等手術(shù)干預(yù)即可修復(fù)胰腺小面積的損傷，而更大的損傷通常需要通過切除胰腺達到治療目的。外科醫(yī)生可以通過系列操作諸如胃空腸吻合、Roux-en-Y重建和胰十二指腸切除術(shù)等完成各種胰腺切除后的重建。胰腺損傷最常見的并發(fā)癥有胰瘺、胰腺假性囊腫、腹腔內(nèi)膿腫和胰腺炎。1969年，F(xiàn)oley等提出胰十二指腸切除術(shù)。對胰頭部嚴重損傷的患者而言，胰十二指腸切除術(shù)是一種激進的手術(shù)方式，應(yīng)盡早控制胰腺出血，盡可能確保去除所有胰腺壞死組織。隨著外科創(chuàng)傷護理的發(fā)展，胰腺損傷的治療方式也越發(fā)多元化，諸如進行非手術(shù)治療、內(nèi)鏡下胰管支架植入和損傷控制手術(shù)之類的新方法和手段也層出不窮。但至今為止，哪種治療策略能對患者達到最優(yōu)效果仍不清楚。

2 研究目的

本指南旨在為存在胰腺損傷的患者提供最佳治療方案。因此，基于適用人群(population，P)、治療措施(intervention，I)、對照處理措施(control，C)及結(jié)局(outcome，O)等4個方面，提出以下臨床問題，并進行分類歸納總結(jié)，為臨床決策提供指導(dǎo)。

(1) PICO1: 經(jīng)胰腺CT掃描評定胰腺損傷為Ⅰ或Ⅱ級的成年患者(P)，應(yīng)該行手術(shù)干預(yù)(I)還是非手術(shù)治療(C)？

(2)PICO2: 經(jīng)胰腺CT掃描評定胰腺損傷為Ⅲ或Ⅳ級的成年患者(P)，應(yīng)該行手術(shù)干預(yù)(I)還是非手術(shù)治療(C)？

(3)PICO3: 接受手術(shù)治療，并在術(shù)中評定為Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的成年患者(P)，是否應(yīng)該行胰腺切除術(shù)(I和C)？

(4)PICO4: 接受手術(shù)治療，并在術(shù)中評定為Ⅲ或Ⅳ級胰腺損傷的成年患者(P)，是否應(yīng)該行胰腺切除術(shù)(I和C)？

(5)PICO5: 對于胰頭完全損傷的成年患者(Ⅴ級)(P)，應(yīng)該行胰十二指腸切除術(shù)(I)，或行其他方式的手術(shù)治療(C)？

(6)PICO6: 對于因胰腺創(chuàng)傷已行手術(shù)治療的成年患者(P)，是否應(yīng)該常規(guī)使用奧曲肽(I和C)？

(7)PICO7: 對于因胰腺創(chuàng)傷而行遠端胰腺切除的成年患者(P)，是否應(yīng)該常規(guī)行脾切除(I)，或行保脾手術(shù)(C)？

3 推薦意見

(1)CT診斷為低級別胰腺損傷患者的治療方式(PICO1)

推薦意見：對于通過CT掃描診斷為Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的患者，建議行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療的病死率更低。對于無法明確胰管是否損傷的患者，應(yīng)通過ERCP或MRCP等檢查，進一步完善對胰腺損傷的分級，從而制訂新的治療策略。

(2)CT診斷為高級別胰腺損傷患者的治療方式(PICO2)

推薦意見：對于通過CT掃描診斷為Ⅲ或Ⅳ級胰腺損傷的患者，建議行手術(shù)治療。盡管在不同治療方式的任何結(jié)局之間的比較均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異，但非手術(shù)治療后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率有增加的趨勢。同時分析發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療后發(fā)生治療失敗的可能更大，而因手術(shù)治療不及時導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡的可能性更高。

(3)低級別胰腺損傷患者的手術(shù)處理方式(PICO3)

綜合分析發(fā)現(xiàn)，胰腺相關(guān)病死率在胰腺切除組中為4.0%(1/25)，非胰腺切除組則為0.9%(1/115，P=0.33)。在胰腺切除手術(shù)治療組中，胰瘺的發(fā)生率為14.3(3/21)，而非胰腺切除手術(shù)治療組為10.6%(19/180，P=0.7)。敗血癥在胰腺切除手術(shù)治療組中未見報道，而在非胰腺切除手術(shù)治療組中其發(fā)生率為15.4%(2/13)。胰腺切除手術(shù)治療組的腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生率(42.9%)顯著高于非胰腺切除手術(shù)治療組(8.7%，P=0.000 9)。

推薦意見：接受手術(shù)治療，并在術(shù)中評定為Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的患者，建議行非胰腺切除的手術(shù)治療。接受手術(shù)治療，并在術(shù)中評定為Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的患者，因胰腺損傷而導(dǎo)致的病死率很低。而行胰腺切除的Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的患者，腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率顯著增加。

(4)高級別胰腺損傷患者的手術(shù)處理方式(PICO4)

綜合分析發(fā)現(xiàn)，胰腺切除手術(shù)治療組的患者病死率(8.6% vs 27.2%，P=0.005)及胰瘺發(fā)生率(17.7% vs 88.0%，P<0.000 1)均顯著低于非胰腺切除手術(shù)治療組。有關(guān)敗血癥發(fā)生率的文獻報道較少，但仍有報道發(fā)現(xiàn)胰腺切除手術(shù)治療組患者的敗血癥發(fā)生率為11.1%(2/18)，而非胰腺切除手術(shù)治療組敗血癥發(fā)生率為40%(2/5，P=0.19)。胰腺切除手術(shù)治療組患者腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生率為24.7%(24/97)，而非胰腺切除手術(shù)治療組為26.3%(5/19，P=1)。

推薦意見：接受手術(shù)治療，并在術(shù)中評定為Ⅲ或Ⅳ級胰腺損傷的患者，建議行胰腺切除術(shù)。對于Ⅲ或Ⅳ級胰腺損傷的患者，無論是否行胰腺切除，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都較高。但研究發(fā)現(xiàn)未行胰腺切除術(shù)患者，發(fā)生術(shù)后胰瘺風險高、術(shù)后病死率高，但這樣的結(jié)果可能因為研究中存在病死率報告的不完整和偏倚，影響其可信度，基于文獻證據(jù)的級別較低，此項建議的選擇仍需謹慎。

(5)Ⅴ級胰腺損傷的患者的治療方式(PICO5)

綜合分析報道，胰十二指腸切除組患者術(shù)后病死率為33.3%(12/36)，而在非胰十二指腸切除組為40%(2/5，P=1)。可能由于樣本量過小， 2組患者的胰瘺、敗血癥及腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。

推薦意見：無任何建議。

有關(guān)此項研究的文獻數(shù)量有限，且相關(guān)數(shù)據(jù)均已過時。對于Ⅴ級胰腺損傷處理，目前外科治療及復(fù)蘇策略已有很多改變，包括損傷控制外科和早期復(fù)蘇等，但目前支持的文獻有限。Ⅴ級胰腺損傷極其嚴重，術(shù)中和術(shù)后早期的病死率極高，圍手術(shù)期病死率可高達73%以上。

(6)術(shù)后常規(guī)使用奧曲肽預(yù)防胰瘺(PICO6)

在擇期手術(shù)中已經(jīng)使用生長抑素類似物，以減少臨床上嚴重的胰漏/瘺的發(fā)生，但使用奧曲肽控制胰瘺的結(jié)局卻不盡相同。在歐洲，有文獻報道使用奧曲肽可顯著減少胰漏/瘺的發(fā)生，但有美國學者的研究和系統(tǒng)評價的分析結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)奧曲肽的使用并不能減少胰漏/瘺的發(fā)生。然而在創(chuàng)傷患者中，生長抑素類似物的有效性還沒有詳細報道，尚不確定其能否減少胰腺鈍性損傷患者的胰漏/瘺發(fā)生率。

綜合分析表明術(shù)后常規(guī)使用奧曲肽和不使用奧曲肽的患者胰瘺的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(35.7% vs 36.8%，P=0.8)。

推薦意見：不建議常規(guī)使用奧曲肽預(yù)防胰腺損傷術(shù)后胰瘺的發(fā)生。盡管相關(guān)數(shù)據(jù)有限，但匯總分析發(fā)現(xiàn)使用奧曲肽和不使用奧曲肽的患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率并未出現(xiàn)明顯差別。

(7) 遠端胰腺切除常規(guī)行脾切除術(shù)(PICO7)

保脾手術(shù)僅適用于血流動力學穩(wěn)定的患者。無論是脾切除患者還是保脾患者的病死率(9.2% vs 7.7%，P=0.49)及術(shù)后敗血癥的發(fā)生率(21.1% vs 21.6%，P=1)均相似。相比于遠端胰腺切除術(shù)，保脾手術(shù)的難度更大，花費時間更長。但從長期的角度分析，保脾手術(shù)可降低術(shù)后發(fā)生兇險性感染的風險從而使患者受益。

推薦意見：無任何建議。

盡管保脾手術(shù)只適用于生命體征穩(wěn)定的患者，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并未支持以上任何一種治療方式。如果患者的病情不穩(wěn)定，或者手術(shù)醫(yī)生的保脾手術(shù)能力不足，遠端胰腺加脾臟切除是合理的選擇。

4 臨床實踐

這些指南是針對胰腺創(chuàng)傷治療文獻的詳細總結(jié)，其中大多數(shù)研究是來自大型創(chuàng)傷中心，因而可能不是對所有的中心或者機構(gòu)都適用。旨在告知決策制訂的過程，而不是取代臨床判斷。未傷及胰管的胰腺損傷病死率低，即不進行胰腺切除的損傷治療應(yīng)該更安全。累及到胰管的高級別的胰腺損傷，如果延誤治療的話，病死率和并發(fā)癥以及病情惡化的可能性會增加。在這種情況下，更支持實施胰腺切除術(shù)。

5 結(jié)論

(1)經(jīng)胰腺CT掃描評定胰腺損傷為Ⅰ或Ⅱ級的成年患者，推薦行非手術(shù)治療；

(2)經(jīng)胰腺CT掃描評定胰腺損傷為Ⅲ或Ⅳ級的成年患者，推薦行手術(shù)治療；

(3)接受手術(shù)治療，并在術(shù)中評定為Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的患者，推薦行非胰腺切除的手術(shù)治療；

(4)接受手術(shù)治療，并在術(shù)中評定為Ⅲ或Ⅳ級胰腺損傷的患者，推薦行胰腺切除術(shù)；

(5)對于接受手術(shù)治療的Ⅴ級胰腺損傷的成年患者，是否進行胰十二指腸切除術(shù)或其他手術(shù)，沒有明確建議。

(6)對于因胰腺創(chuàng)傷已行手術(shù)治療的成年患者，不建議常規(guī)使用奧曲肽預(yù)防術(shù)后胰瘺。

(7)對于因胰腺創(chuàng)傷而行遠端胰腺切除的成年患者，是否常規(guī)行脾切除或者保脾手術(shù)，沒有明確建議。

[本文首次發(fā)表于J Trauma Acute Care Surg, 2017, 82(1): 185-199]

引證本文：XIE ZB, ZOU CF, FU DL. An excerpt of management of adult pancreatic injuries: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 25-27. (in Chinese) 謝志波， 鄒蔡峰， 傅德良. 《2016年美國東部創(chuàng)傷外科學會成人胰腺損傷的臨床管理指南》摘譯 [J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 25-27.

(本文編輯：朱 晶)

An excerpt of management of adult pancreatic injuries: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (2016)

XIEZhibo,ZOUCaifeng,FUDeliang.

(DepartmentofPancreaticSurgery,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

pancreatic injuries; United States; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.004

2016-11-30；

2016-12-08。

謝志波(1991-)，男，博士，主要從事胰腺疾病的外科研究。

傅德良，電子信箱：surgeonfu@163.com。

R657.5

B

1001-5256(2017)01-0025-03