包志軍，郭世文

·誤診研究：神經(jīng)系疾病·

腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放射性腦病五例誤診分析

包志軍，郭世文

目的 探討腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放射性腦病誤診原因及防范措施，提高診治水平。方法 對2013年1月—2015年8月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院收治的曾誤診的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放射性腦病5例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組分別因頭痛、嘔吐，頭暈、癲癇反復(fù)發(fā)作，言語不能、左側(cè)肢體障礙、左上肢肌力1級、左下肢肌力2級，頭昏伴左眼視力下降及左側(cè)肢體無力、肌力4級入院，經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查等均誤診為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，誤診時間5～15 d。5例均予手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查確診為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放射性腦病，確診后予相應(yīng)治療臨床癥狀均得到緩解，術(shù)后10～15 d出院。結(jié)論 放射性腦病復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)常導(dǎo)致患者發(fā)病時癥狀不典型，故接診醫(yī)生應(yīng)全面了解放射性腦病相關(guān)知識，接診類似本文患者時詳細詢問病史、全面體格檢查，并及時進行相關(guān)醫(yī)技檢查，盡早明確或篩除放射性腦病診斷，減少或避免誤診發(fā)生。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤；放射性腦??；誤診；腫瘤復(fù)發(fā)

我國膠質(zhì)瘤發(fā)病率為(3～6)/20萬人，65歲以上老年人多見[1]。膠質(zhì)瘤是目前臨床上最常見的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，根據(jù)病理分型可大致分為星形細胞瘤、少突細胞瘤及膠質(zhì)母細胞瘤等，其中以星形細胞瘤最為常見。膠質(zhì)瘤的早期癥狀包括局限性癲癇、頭部不適、嘔吐及視力下降等[2]。目前臨床治療膠質(zhì)瘤的常用方法是外科手術(shù)治療，但因膠質(zhì)瘤手術(shù)治療后極易復(fù)發(fā)，且腦水腫和顱內(nèi)壓升高、腦出血、神經(jīng)功能缺失等并發(fā)癥發(fā)生概率較高，嚴重影響患者生活質(zhì)量，這使膠質(zhì)瘤成為威脅居民生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題[3]。近年來隨著醫(yī)學(xué)治療技術(shù)不斷進步，臨床上各種立體定向放射治療廣泛應(yīng)用于腦腫瘤治療。放射治療雖能控制膠質(zhì)瘤患者腫瘤擴散與轉(zhuǎn)移[4-5]，但對患者正常組織也存在放射損傷，導(dǎo)致患者發(fā)生放射性腦病的概率相對增高。而放射性腦病臨床癥狀不典型易與其他疾病混淆，導(dǎo)致誤診，從而延誤患者治療[6]。本文對2013年1月—2015年8月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院收治的曾誤診的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放射性腦病5例的臨床資料進行回顧性分析，探討腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放射性腦病的誤診原因，總結(jié)經(jīng)驗，以提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男3例，女2例；年齡40～75歲。5例均第1次手術(shù)后病理檢查證實為腦膠質(zhì)瘤(3例為星形細胞瘤，2例為少突細胞瘤)，術(shù)后均接受放射治療，劑量為40～70 Gy。5例均于放射治療1～3年后開始出現(xiàn)放射性腦病癥狀。

1.2 臨床表現(xiàn)

【例1】 因頭痛、嘔吐1個月入院。電子胃鏡檢查示胃液潴留，蠕動性一般，未見其他異常，診斷為淺表性胃炎。頭顱CT檢查相應(yīng)手術(shù)區(qū)顯示為低密度影，占位效應(yīng)明顯，中線移位約1.0 cm。頭顱MRI檢查示長T1、長T2信號，周邊水腫較明顯；強化后病變區(qū)呈花環(huán)狀混雜信號，周邊不規(guī)則強化，有些部位有“棘角樣”無強化結(jié)節(jié)。初步診斷為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、淺表性胃炎。

【例2】 因頭暈、癲癇反復(fù)發(fā)作1個月入院。CT檢查示右側(cè)額葉原手術(shù)區(qū)低密度影內(nèi)含點狀鈣化，無占位性效應(yīng)。強化頭顱MRI檢查示病變區(qū)混雜信號，邊緣不規(guī)則，無明顯占位性病變及腦水腫。初步診斷為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)伴癲癇。

【例3】 因言語不能、左側(cè)肢體障礙、左上肢肌力1級、左下肢肌力2級20 d入院。行頭顱CT檢查示右側(cè)額葉低密度影，右側(cè)腦室受壓變形，病變內(nèi)側(cè)靠近腦室旁可見一囊性病變。強化MRI檢查示病變區(qū)不均勻強化(囊性變不強化)，未見強化結(jié)節(jié)。初步診斷為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。

【例4】 因頭昏伴左眼視力下降2個月入院。MRI檢查示病變區(qū)內(nèi)側(cè)存在囊狀變，病變區(qū)緊鄰左側(cè)視神經(jīng)并推擠視神經(jīng)右移，強化掃描示病變區(qū)混雜信號，周邊不規(guī)則突出。初步診斷為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。

【例5】 因左側(cè)肢體無力、肌力4級1.5個月入院。行頭顱CT檢查示右側(cè)顳葉低密度影，右側(cè)側(cè)腦室輕度受壓，中線無明顯轉(zhuǎn)移；強化掃描可見周邊不規(guī)則“地圖樣”強化。初步診斷為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.3 誤診情況 本組均誤診為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。誤診時間5～15 d。

1.4 確診及治療 本組予以相關(guān)檢查后均行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變區(qū)血供差，邊緣相對完整，多為黃褐色壞死組織；術(shù)后病灶病理檢查結(jié)果顯示病變部位均為不同程度腦組織壞死，未發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)組織；確診為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放射性腦病。5例確診后予相應(yīng)治療臨床癥狀均得到緩解，術(shù)后10～15 d出院；出院后電話隨訪0.5～2.0年，隨訪過程中1例男性出現(xiàn)左側(cè)肌無力、肌力3級，與之前相比有轉(zhuǎn)差現(xiàn)象；另1例男性術(shù)后7個月出現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)再次入院治療；余3例未出現(xiàn)身體不適情況。

2 討論

2.1 臨床特點 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者，尤其是術(shù)后病理檢查提示為高級別膠質(zhì)瘤患者，由于術(shù)后需常規(guī)接受放射治療，射線在殺死腫瘤細胞同時，也會導(dǎo)致放射野內(nèi)正常腦組織神經(jīng)細胞脫髓鞘、變性、死亡。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放射性腦病發(fā)病原因較單一，臨床表現(xiàn)為智力下降、局部癲癇、頭暈、嘔吐、乏力及顱內(nèi)高壓等[7-8]，具有發(fā)病時間長及癥狀不明顯等臨床特點，導(dǎo)致診斷時較易誤診為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。放射性腦病頭顱CT檢查呈低密度影，少數(shù)可見鈣化灶，周邊不規(guī)則；MRI檢查主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)呈片狀或是斑片狀影。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)頭顱CT檢查呈不規(guī)則低密度灶，邊緣清楚。臨床上要仔細對上述二者進行鑒別。

2.2 治療 放射性腦病是鼻咽癌及膠質(zhì)瘤等腫瘤放射治療后的常見并發(fā)癥。目前臨床上放射治療使用廣泛，雖然在一定程度上緩解了患者病情，但也影響患者生活質(zhì)量[9]。因放射性腦病現(xiàn)治療效果并不理想，預(yù)后較差，故臨床上提倡以預(yù)防治療為主[9-10]，減少放射性腦病危險因素的存在。放射性腦病一旦發(fā)病需及時處理，若未能及時處理，會威脅患者生命安全。放射性腦病會引起患者免疫力下降，導(dǎo)致患者在外在因素影響下引起其他疾病發(fā)生。有文獻報道，因放射性腦病現(xiàn)具體發(fā)病機制尚不清楚，提倡在治療上應(yīng)分段及有重點治療，并對患者進行相關(guān)護理干預(yù)，以相對減緩患者病情[11]。目前臨床上放射性腦病最主要的治療方案是增強患者自身免疫力、提高腦部供氧等。有文獻報道，部分放射性腦病患者采用高壓氧治療有效，高壓氧能夠提高組織氧供應(yīng)，使損傷組織獲得足夠氧，增強細胞有氧代謝，促進細胞修復(fù)；同時還能促進微血管再生，促進側(cè)支循環(huán)建立，改善細胞膜通透性，減少患者腦水腫、顱內(nèi)高壓[12]。臨床上放射性腦病一般藥物治療效果并不十分理想。丁苯酞是我國自主研發(fā)的一種治療神經(jīng)功能缺損的新藥，張曉旎等[13]采用丁苯酞治療放射性腦病，結(jié)果顯示使用丁苯酞治療后患者癥狀明顯得到緩解。文強等[14]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用胞磷膽堿鈉聯(lián)合高壓氧治療放射性腦病，結(jié)果表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用胞磷膽堿鈉聯(lián)合高壓氧較單獨使用高壓氧治療效果更好?，F(xiàn)臨床并不提倡采用手術(shù)治療放射性腦病，雖然手術(shù)治療的目的是將壞死組織切除，降低顱內(nèi)壓，但手術(shù)治療存在風(fēng)險，并且可能會造成功能損傷，危害患者生命安全。

2.3 誤診原因分析 ①臨床上對于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者通常采用MRI或增強CT檢查[15]，診治過程中若接診醫(yī)師只關(guān)注CT或MRI檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的占位性病變，加之腦膠質(zhì)瘤具有術(shù)后易復(fù)發(fā)的特點，易將放射性腦病誤診為腫瘤復(fù)發(fā)。②放射性腦病臨床表現(xiàn)以頭暈、頭痛、乏力或四肢運動障礙等為主，臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，多無特異性診斷意義，加之部分接診醫(yī)生對放射性腦病缺乏整體認識，從而極易誤診。③部分臨床醫(yī)生接診患者時，未能仔細采集病史、詳細詢問病情，且未能及時全面進行相關(guān)醫(yī)技檢查，只關(guān)注患者疾病表象等也可導(dǎo)致誤診。

2.4 防范誤診措施 放射性腦病發(fā)病率相對較低，臨床上常將放射性腦病誤診為腫瘤復(fù)發(fā)。若將放射性腦病誤診為腫瘤復(fù)發(fā)往往會行手術(shù)治療，而頭部手術(shù)治療風(fēng)險很大，加之放射性腦病患者自身免疫力低下，很容易造成術(shù)中或術(shù)后感染，從而加重患者病情，嚴重者還會導(dǎo)致患者死亡。因此，臨床上正確診斷放射性腦病十分重要。為減少或避免放射性腦病誤診，臨床醫(yī)師需注意以下幾方面內(nèi)容：①加強相關(guān)知識學(xué)習(xí)，臨床遇及腫瘤術(shù)后放射治療出現(xiàn)不明原因頭暈、頭痛、癲癇或發(fā)生四肢運動障礙等癥狀患者時，應(yīng)考慮放射性腦病可能。②對于腫瘤術(shù)后行放射治療患者，應(yīng)采用精確度較高儀器，如磁共振灌注成像及正電子發(fā)射體層成像等檢查均可較早診斷甚至預(yù)測放射性腦病發(fā)生[16-17]。有相關(guān)研究表明，磁共振灌注成像較MRI更適合用于放射性腦病患者檢查，磁共振波譜分析(MRS)能反映機體內(nèi)肌酸、乳酸、膽堿及N-乙酰天門冬氨酸濃度及比值變化，及時反映患者病情[18-19]，有助于臨床醫(yī)師及早排除相關(guān)診斷。③完整采集病史，且臨床醫(yī)師應(yīng)建立整體診斷思維，避免片面診斷思維，診斷思路要嚴謹，不能僅依據(jù)首發(fā)臨床癥狀就以單科疾病先入為主。④放射性腦病重在預(yù)防，臨床醫(yī)生應(yīng)加強對腫瘤患者進行關(guān)于放射性腦病的知識宣教，盡量減少患者因放射治療帶來的并發(fā)癥。

總之，放射性腦病是一種嚴重危害患者健康生活及生命安全的疾病，因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者發(fā)病時常癥狀不典型，故接診醫(yī)生應(yīng)全面了解放射性腦病相關(guān)知識，接診類似本文患者時要詳細詢問病史、全面體格檢查，并及時進行相關(guān)醫(yī)技檢查，盡早明確或篩除放射性腦病診斷，減少或避免誤診發(fā)生，提高診治水平。

[1] 陳正和,陳忠平.腦膠質(zhì)瘤的治療進展[J].新醫(yī)學(xué),2015,46(7):417-422.

[2] 何佳,李文良,谷峰,等.水通道蛋白1與膠質(zhì)瘤的最新研究進展[J].中國腫瘤臨床,2014,41(5):341-344.

[3] 吳云,張紫寅,唐建建,等.視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療及預(yù)后分析[J].臨床誤診誤治,2014,27(8):85-88.

[4] Kegelman T P, Hu B, Emdad L,etal. In vivo modeling of malignant glioma: the road to effective therapy[J].Adv Cancer Res, 2014,121:261-330.

[5] Eckel Passow J E， Lachance D H， Molinaro A M,etal. Glioma Groups Based on 1p/19q, IDH, and TERT Promoter Mutations in Tumors[J].N Engl J Med， 2015，372(26):2499-2508.

[6] 張衛(wèi)華,郭慧娥,朱光明,等.大腦膠質(zhì)瘤病誤診報道及文獻復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治,2014,27(1):50-51.

[7] 張海博,梁海乾,涂悅,等.放射性腦損傷的研究現(xiàn)狀[J].山東醫(yī)藥,2014,54(26):95-97.

[8] 鄧小娟,楊彥春.放射性腦損傷所致精神障礙一例[J].華西醫(yī)學(xué),2014,29(10):1831-1832.

[9] 林馳,鄭萬泉.鼻咽癌放射性腦病16例診治體會[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(7):736-739.

[10]倪建芬,蔣春兒,張永芳.鼻咽癌放療后重癥放射性腦病行手術(shù)治療的圍手術(shù)期護理[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(12):2029-2031.

[11]周梅,嚴蓓.放射性腦病的治療及護理研究進展[J].護理研究,2015,29(12A):4234-4237.

[12]張三元.高壓氧綜合治療重度放射性腦病一例[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2010,17(6):378.

[13]張曉旎,李藝,黎祥噴,等.丁苯酞治療放射性腦病療效觀察[J].中山大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2014,35(1):94-99.

[14]文強,蔣先明,尤光賢,等.胞磷膽堿鈉聯(lián)合高壓氧治療放射性腦病的臨床研究[J].實用腫瘤雜志,2015, 30(2):167-170.

[15]吳建珩,李曉輝,單嶠,等.放射性腦病的臨床與MRI研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(22):75-77.

[16]白雪菲,牛廣明,韓曉東,等.PWI和DWI技術(shù)在鑒別腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷中的價值[J].磁共振成像,2014,5(1):7-10.

[17]姚恩東,苗樹均.放射性腦病的臨床及MRI表現(xiàn)[J].疑難病雜志,2004,3(3):158-159.

[18]張穎,牛廣明,韓曉東,等.磁共振灌注成像對腦膠質(zhì)瘤放療后復(fù)發(fā)與放射損傷的價值[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(8):1-4,14.

[19]楊宇,黃艷芳,周智慧,等.放射性腦損傷的MRI及灌注成像分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(6):1-2，12.

Misdiagnosed Analysis of 5 Patients with Radiation Encephalopathy after Glioma Surgery

BAO Zhi-jun1, GUO Shi-wen2

(1. Department of Neurosurgery, 3201 Hospital Affiliated to Medical College of Xi'an Jiaotong University， Hanzhong, Shaanxi 723000, China; 2. Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004, China)

Objective To investigate misdiagnosed causes and precautionary measures of radiation encephalopathy after glioma surgery to improve diagnosis and treatment levels. Methods Clinical data of 5 patients with radiation encephalopathy after glioma surgery admitted during January 2013 and August 2015 was retrospectively analyzed. Results Patients were admitted for headache, vomiting, dizziness, recurrent attacks of epilepsy, logagnosia, left limb disorder, degree Ⅰ left upper limb muscle strength, degree Ⅱ left lower limb, dizzy associated by left eye blurred vision, left limbs weakness and degree Ⅳ myodynamia. All patients were misdiagnosed as having postoperative recurrence of glioma recurrence by head CT and (or) MRI examination, and misdiagnosed time was 5-15 d. All the 5 patients underwent surgery, and radiation encephalopathy after glioma surgery was confirmed by postoperative pathological results. Clinical symptoms were relieved after corresponding treatment, and patients were discharged 10-15d after surgery. Conclusion Patients with radiation encephalopathy show atypical induced by complex manifestations, and clinicians should comprehensively understand the related knowledge, carefully ask disease history and perform comprehensive examination so as to confirm radiation encephalopathy as early as possible to avoid misdiagnosis occurrence.

Glioma; Radiation encephalopathy; Misdiagnosis； Neoplasm recurrence

723000 陜西 漢中，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院神經(jīng)外科(包志軍)；710004 西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(郭世文)

R593.23

A

1002-3429(2017)05-0029-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.010

2017-01-19 修回時間：2017-02-14)