蘇字芳

（防城港市第一人民醫(yī)院，廣西 防城港 538021）

重度尿道下裂手術(shù)方法的進(jìn)展研究

蘇字芳

（防城港市第一人民醫(yī)院，廣西 防城港 538021）

先天性尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)常見的先天畸形，其發(fā)病率約為8/1000，患兒的主要臨床表現(xiàn)為尿道口位置異常，包皮堆積在陰莖頭上方，且多伴有陰莖彎曲，導(dǎo)致不能站立排尿，痛性勃起及成年后不能生育等，手術(shù)治療是唯一的方法，通過手術(shù)能夠?qū)まD(zhuǎn)移，進(jìn)而松解陰莖，使其恢復(fù)自然狀態(tài)，同時行尿道成形，使患兒能夠站立排尿，而且生殖器外觀與正常人非常接近，成年后能正常性生活的目的。手術(shù)方式繁多，效果各異，臨床診療涉及小兒外科、整形外科和泌尿外科，對于重度尿道下裂，普遍認(rèn)為一期手術(shù)即可徹底矯正。Greenfeld分析了大量文獻(xiàn)，認(rèn)為分期手術(shù)仍是治療大部分近段型伴嚴(yán)重下彎尿道下裂的首選方法。由于手術(shù)成功率低，是以分期完成或一期完成，目前仍是研究的熱點，現(xiàn)本文就近年來對重度尿道下裂治療策略綜述如下。

重度尿道下裂；分期手術(shù)

1 一期成形術(shù)重度尿道下裂

一期成形術(shù)重度尿道下裂又稱近段型尿道下裂，包括會陰型、陰囊型、陰莖陰囊型。常用術(shù)式有Duckett術(shù)，雙面島狀皮瓣尿道成形術(shù)，Duplay術(shù)加縱行島狀皮瓣尿道成形術(shù)或橫行島狀皮瓣尿道成形術(shù)。SDuplay早在1874年就在重建尿道中成功應(yīng)用陰莖腹側(cè)皮瓣，從而開創(chuàng)了皮管尿道成形術(shù)，國內(nèi)報道采用Duplay術(shù)治療小兒尿道下裂，成功率78.58%，尿漏率為14.29%。1980年，Jw Duckett在Duplay術(shù)的基礎(chǔ)上，利用橫行帶蒂島狀包皮瓣對于尿道下裂進(jìn)行修復(fù)，該術(shù)式的優(yōu)點是能提供約2.5～5 cm帶血管蒂的、血供良好的包皮內(nèi)板皮管，易于愈合，且外觀及功能滿意。適用于多數(shù)伴下曲畸形的陰莖體型及陰莖陰囊型病例。對于陰囊型或會陰型尿道下裂，Tiryaki[1-3]先采用Duplay術(shù)將會陰或陰囊段有光澤皮膚作部分尿道成形，使尿道口移至陰莖陰囊交界區(qū)，再按Duckett術(shù)行近端新形成的尿道口吻合。I期治療成功率為74%。Duplay皮管與近端尿道口未做環(huán)形吻合，故該處狹窄概率小。劉緒堃等[4]采用縱行帶蒂島狀包皮瓣Ⅰ期尿道成形術(shù)治療尿道下裂，成功率94.74%，尿瘺率5.26%，隨訪陰莖外觀及排尿良好。但包皮帽發(fā)育不良者使用受限。陳嘉波等[5]采用橫行島狀皮瓣尿道成形術(shù)（Onlay）治療小兒尿道下裂51例，成功率82.4%，尿瘺率13.73%。最多見的并發(fā)癥是尿瘺，尤其是陰莖頭圓而小的病例，但由于成形后新尿道后壁為陰莖體的尿道板，不易扭曲，尿道狹窄和尿道憩室的發(fā)生率明顯低于Duckett術(shù)。適用于大多數(shù)冠狀溝型和陰莖體前端型的病例，而對于近端型明顯下曲的病例可能導(dǎo)致術(shù)后陰莖下曲矯正不良，需慎重考慮。劉偉等[6]采用全剝離并保留尿道板加包皮島狀皮瓣尿道成形術(shù)一期治療重度尿道下裂，成功率77.5%，尿瘺率15%，認(rèn)為Onlay術(shù)式的適應(yīng)證更為廣泛，除了適用于尿道口位于陰莖遠(yuǎn)端與中間型尿道下裂患兒外，還適用于陰莖體近端的尿道下裂。Koyanagi等[7]報道以尿道口為基底的帶蒂包皮瓣手術(shù)Ⅰ期修復(fù)重型尿道下裂，術(shù)后尿瘺率47%，隨后雖經(jīng)改進(jìn)，但高尿瘺率一直是其缺點。黃魯剛等[8]改良Koyanagi術(shù)式，不同之處是在只用一側(cè)的包皮組織作為包皮瓣，其目的是長度更長，結(jié)果改良組尿瘺率為9.1%，其認(rèn)為Koyanagi改良術(shù)是重型尿道下裂患兒Ⅰ期修復(fù)的理想手段，并且在部分包皮組織缺乏、陰莖彎曲嚴(yán)重以及合并有陰莖陰囊轉(zhuǎn)位等矯正難度較大的患兒中也有較為理想的治療效果；但是術(shù)后尿瘺與陰莖旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率較高，需要在今后的工作中結(jié)合發(fā)生原因進(jìn)一步預(yù)防干預(yù)。

2 分期手術(shù)

2.1 二期手術(shù)是尿道成形術(shù)

于第一期陰莖彎曲矯正后6～12月，再行二期尿道成形術(shù)。有代表性的是Denis-Browne法、Thiersch法和Ceicl法。后兩者目前已少用，吳文斌報道將Denis-Browne術(shù)式加以改進(jìn)后成功率達(dá)80%以上，甚至達(dá)100%，尿瘺率明顯降低，適用于陰莖松解后的各種類型的先天性尿道下裂及經(jīng)其他術(shù)式修復(fù)失敗的尿道下裂。陳嘉波等[9]回顧性分析重度尿道下裂92例，其中分期手術(shù)32例，一期手術(shù)60例，結(jié)果認(rèn)為分期手術(shù)與一期手術(shù)成功率無明顯差異，但手術(shù)方式選擇的失誤，將導(dǎo)致尿瘺或者尿道狹窄的高發(fā)生率，如果尿道缺損長度超過Duckett皮管和Duplay皮管總長度，應(yīng)選擇分期手術(shù)。

2.2 再造尿道術(shù)

尿道的再造主要依靠組織游離移植以及局部皮瓣轉(zhuǎn)移兩種形式，目前采用口腔粘膜游離移植已經(jīng)成為尿道再造的主要移植途徑，現(xiàn)已作為評價其他方式再造尿道的金標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點是毛細(xì)血管豐富、上皮層較厚、粘膜下板層結(jié)構(gòu)較薄，移植后易與受區(qū)建立血運、不易攣縮、抗感染能力強，無毛發(fā)生長，且供區(qū)不留瘢痕，不出現(xiàn)尿道口粘膜外翻的現(xiàn)象。而且口腔粘膜的外形與功能幾乎不受任何影響。李養(yǎng)群等[10]采用口腔粘膜游離移植分期治療尿道下裂，一期矯直陰莖后，采用移植口腔黏膜組織，預(yù)制缺損段尿道；在二期手術(shù)中完成尿道吻接，采用陰囊筋膜皮瓣覆蓋創(chuàng)面，保留了包皮系帶及包皮皮膚，陰莖外形良好，手術(shù)成功率95.24%，漏尿率4.76%，術(shù)后自行排尿通暢，無尿道狹窄及尿瘺，是一種修復(fù)幼兒期尿道下裂的良好方法。雖口腔粘膜再造尿道優(yōu)于膀胱粘膜，但口腔粘膜組織相對有限，對于尿道缺損過長的患者，應(yīng)用受到一定的限制。膀胱黏膜移植是陰囊、尿道，陰囊段尿道重建采用預(yù)置的組織卷曲側(cè)縫合，能夠有效避免尿道狹窄或尿瘺的發(fā)生。應(yīng)俊[11]等報道，一期手術(shù)完全伸直陰莖，二期手術(shù)采用半環(huán)狀陰莖皮島＋半環(huán)狀膀胱黏膜叢重建陰莖尿道，結(jié)果會陰型尿道下裂矯形后幾乎接近正常狀態(tài)，重建陰莖尿道長度為4～9 cm，平均7 cm，手術(shù)成功率68%，但尿瘺率32%，瘺口只要發(fā)生在重建陰莖陰囊尿道交界處。該術(shù)式對復(fù)雜性尿道下裂提供了借鑒，膀胱黏膜移植的優(yōu)點是取材方便，不受所取面積的限制，可修復(fù)超過10 cm長的缺損尿道，而且局部血液循環(huán)豐富，無毛發(fā)生長，對尿液的刺激抵抗能力強，而且術(shù)后尿道口外觀好，并發(fā)癥少等，但對有瘢痕體質(zhì)者需謹(jǐn)慎。適用于會陰型尿道下裂。SIS游離移植：Hayn等[12]采用單層和4層SIS材料游離移植治療近端型尿道下裂伴有重度尿道下彎者l5例，其中12例行Ⅱ期尿道再造術(shù)，效果良好。SIS具有可降解、抗微生物活性、無免疫原性以及促進(jìn)組織再生等特點，但在修復(fù)重建重度尿道下裂中應(yīng)用SIS的研究尚不多見，而且術(shù)后效果目前仍有爭議。

3 復(fù)雜性尿道下裂手術(shù)

復(fù)雜性尿道下裂手術(shù)是指經(jīng)多次手術(shù)矯正后仍然無法達(dá)到矯正目的尿道下裂，針對此類患兒的治療方法主要以膀胱黏膜術(shù)或頰黏膜手術(shù)為主。李鵬程等[13]采用腹股溝或陰囊中厚皮片預(yù)植遠(yuǎn)端尿道，術(shù)后用帶側(cè)孔的單腔硅膠導(dǎo)尿管支撐6個月，以對抗后期的收縮，6個月后行尿道吻接術(shù)，隨訪6～36個月，效果滿意。隨著新型生物材料與手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療尿道下裂的療效與安全性均得到了明顯提高，但復(fù)雜性尿道下裂患兒的臨床療效始終較差，而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也難以控制。

4 結(jié) 論

重度尿道下裂分期手術(shù)的理念和上個世紀(jì)有明顯不同，多數(shù)重度尿道下裂是可以一期完成手術(shù)，但對于部分難以一期完成手術(shù)的重度復(fù)雜尿道下裂，不應(yīng)勉強追求一期手術(shù)，因為一期手術(shù)失敗后出現(xiàn)的較嚴(yán)重的并發(fā)癥會導(dǎo)致復(fù)雜性尿道下裂的發(fā)生率增高，增加了后續(xù)治療的復(fù)雜性。在分期手術(shù)中，首先應(yīng)充分伸直陰莖，盡可能為二期手術(shù)創(chuàng)造有利的條件，必要時同時完成部分尿道重建?，F(xiàn)在更多是醫(yī)學(xué)進(jìn)步后的主動分期手術(shù)，特別是對于復(fù)雜的重度尿道下裂和一期手術(shù)失敗的患者，應(yīng)因人而異，強調(diào)個體化治療，客觀地選擇分期手術(shù)及合適的術(shù)式，以達(dá)到最佳治療效果為目的。

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本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.009.1772.02