郭琦琨

（山西省晉中市第一人民醫(yī)院， 山西 晉中 030600）

產(chǎn)前超聲診斷在胎盤植入中的診斷價值

郭琦琨

（山西省晉中市第一人民醫(yī)院， 山西 晉中 030600）

目的探討產(chǎn)前超聲診斷在胎盤植入中的診斷價值。方法選取30例在我院經(jīng)手術(shù)證實為胎盤植入的患者。結(jié)果在30例經(jīng)手術(shù)證實為胎盤植入患者中，19例經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷或懷疑為胎盤植入，11例漏診，準確率63%。結(jié)論超聲作為一項產(chǎn)前檢查的常規(guī)項目，其對于胎盤植入的診斷價值是值得肯定的。

彩超；胎盤植入；診斷價值

0 前言

當子宮蛻膜發(fā)育不良或缺少時，胎盤與子宮之間的蛻膜海綿層生理性間隙消失，使一個或多個胎盤母體葉由接觸子宮肌層，又可根深蒂固地侵入肌層，有時還可穿過肌層，而達漿膜層，這種胎盤稱為胎盤植入。胎盤植入是一種相對少見的產(chǎn)科并發(fā)癥，由于其產(chǎn)前一般無特殊表現(xiàn)，隱匿的胎盤植入導致產(chǎn)時子宮肌層不能及時收縮關(guān)閉開放的血竇，常發(fā)生大出血、休克甚至產(chǎn)婦死亡，此時往往需切除子宮以挽救產(chǎn)婦生命，因此胎盤植入的產(chǎn)前診斷至關(guān)重要，臨床應(yīng)選擇適宜的分娩時間及方式，進行多學科手術(shù)管理，以期最大限度的減少孕產(chǎn)婦死亡等并發(fā)癥。本文隨機選取了30例來我院就診并經(jīng)手術(shù)證實為胎盤植入的患者，以便進一步探討產(chǎn)前超聲診斷在胎盤植入診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取30例在我院經(jīng)手術(shù)證實為胎盤植入的患者。年齡30～40歲，其中20例明顯臨床癥狀，10例反復(fù)、無痛性陰道流血。27例有1～3次剖宮產(chǎn)史。

1.2 方法

使用儀器為邁瑞DC-8彩超診斷儀，腹部凸陣探頭頻率3.5～6 MHz(低頻)。患者取仰臥位。

2 結(jié)果

在30例胎盤植入患者中，19例經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷或懷疑為胎盤植入，11例漏診，準確率63%。胎盤植入分為三種類型：①植入較淺胎盤僅與子宮壁肌層接觸；②植入較深胎盤絨毛深達深部肌層；③植入更深者胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。這三種情況也分別稱胎盤粘連，胎盤植入，胎盤穿透。不同胎盤植入深度需要的臨床治療迥異，產(chǎn)前診斷胎盤植入的深度可為產(chǎn)科醫(yī)師提供選擇治療方式的依據(jù)。但產(chǎn)前超聲檢查尚難以明確區(qū)分這三種類型的胎盤植入，通常需要經(jīng)產(chǎn)后組織病理檢查才能明確區(qū)分。而且如果孕婦腹部較厚或胎盤附著于子宮后壁，會降底其診斷可靠性。另外根據(jù)植入面積又可分為完全性和部分性兩類，完全性者反而不出血，而部分性者則出血多。

3 討論

胎盤植入是一種相對少見的產(chǎn)科并發(fā)癥，但也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。植入的常見部位為子宮瘢痕、粘膜下肌瘤、子宮下段、殘角子宮等部位。由于瘢痕易導致蛻膜缺失，使基底層絨毛迅速擴展侵入子宮肌層；子宮下段內(nèi)膜血供相對不足，易引起不全脫落；殘角子宮內(nèi)膜發(fā)育較差。正常子宮胎盤植入的發(fā)生率為1/22154，有剖宮產(chǎn)史和前置胎盤史的孕婦發(fā)病率是正常孕婦的5倍，且患病風險與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正比，第一次剖宮產(chǎn)后風險增加四倍，第二次剖宮產(chǎn)后風險可高達11.3倍。另一危險因素是其他宮腔手術(shù)史，譬如刮宮術(shù)。胎盤植入的診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。但胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見，因此胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和(或)MRI征象，最終確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時所見或分娩后的病理學診斷。胎盤植入的臨床表現(xiàn)及體征：妊娠期或產(chǎn)時無癥狀，或有不明原因的陰道出血，繼發(fā)貧血，對產(chǎn)程及分娩也無影響。主要表現(xiàn)為第三產(chǎn)程胎盤滯留或第三產(chǎn)程大出血。胎盤娩出不完整，或胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30 min，胎盤仍不能自行剝離，徒手剝離胎盤時，發(fā)現(xiàn)胎盤部分與子宮壁粘連剝離困難或根本找不到胎盤與子宮壁的間隙，最終均需行子宮切除。其主要并發(fā)癥是胎兒分娩后胎盤難以剝離，引起威脅孕婦生命的產(chǎn)后出血，常須行子宮切除才能止血，其他并發(fā)癥包括子宮破裂、子宮感染、繼發(fā)于徒手剝離胎盤的子宮受損。故產(chǎn)前診斷胎盤植入對臨床選擇適宜的分娩時間及方式，最大限度的減少孕產(chǎn)婦死亡等并發(fā)癥至關(guān)重要。如為完全植入胎盤，需行子宮切除術(shù)；如為小部分植入胎盤，用手剝離稍加用力可以取出時，經(jīng)檢查胎盤絨毛小葉不完全時，可行刮宮術(shù)；如陰道出血，應(yīng)在輸血輸液下行手術(shù)；胎盤滯留者，應(yīng)注意防治術(shù)后感染，產(chǎn)后給抗生素；如果超聲疑胎盤植入向前穿透漿膜累及膀胱者，則應(yīng)做好膀胱切除的術(shù)前準備。正常情況下，超聲探查胎盤后方，可顯示無回聲的胎盤后血管(主要是子宮靜脈)、低回聲的子宮肌層、強回聲的蛻膜界面等。如出現(xiàn)下述一項以上超聲特征，即應(yīng)警惕胎盤植入可能。①胎盤后方子宮肌層低回聲帶(正常厚約1～2 cm)消失或明顯變薄≤2 mm，宮壁與胎盤之間的強回聲蛻膜界面消失。②子宮與膀胱壁的強回聲線變薄，變?yōu)椴灰?guī)則或中斷。③在胎盤植入時，胎盤內(nèi)常存在顯著的或多個無回聲腔隙，通常也稱作“硬干酪”現(xiàn)象。④胎盤附著處出現(xiàn)子宮局部向外生長的包塊。在極少數(shù)胎盤絨毛組織侵及膀胱的病例中，經(jīng)腹超聲可能顯示與子宮相鄰的膀胱漿膜層強回聲帶消失，表現(xiàn)為一個局部外突的、結(jié)節(jié)狀、增厚的膀胱壁包塊。⑤既往有剖宮產(chǎn)史，有前壁胎盤合并前置胎盤時應(yīng)高度警惕胎盤植入的可能性。⑥彩色多普勒顯示胎盤周圍血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則。雖然胎盤周圍血管間隙在胎盤正常粘附的患者也很常見，但有胎盤植入的患者的胎盤內(nèi)血管間隙趨向于更多更大。胎盤后間隙消失是較易檢出的征象，其局限性是對胎盤后間隙的掃查與聲束探測角度及儀器分辨率有關(guān)，且既往子宮術(shù)后愈合不良也可造成肌層菲薄，因此假陽性率高。胎盤內(nèi)四個以上多發(fā)腺窩與胎盤植入有密切關(guān)系，但許多胎盤植入并無此征象。穿透性胎盤可能出現(xiàn)子宮——膀胱壁界面不規(guī)則、毛糙或中斷，該征象的陽性預(yù)測值高，但局限在子宮漿膜層內(nèi)尚未突破漿膜層的穿透性胎盤及植入性胎盤可無此征象。

綜上所述，雖然如果孕婦腹部較厚或胎盤附著于子宮后壁，會降底其超聲對胎盤植入診斷的可靠性，但是由于經(jīng)濟成本低及可重復(fù)性，超聲作為一項產(chǎn)前檢查的常規(guī)項目，其對于胎盤植入的診斷價值是值得肯定的。可使醫(yī)師和患者有充分的思想準備，選擇適宜的分娩方式和時機，最大限度的減少死亡等并發(fā)癥的發(fā)生。但大多數(shù)由于有嚴重出血，仍須采取切除子宮才能達到止血目的。

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本文編輯:賀 攀

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ISSN.2095-8242.2017.01.0667.02