韓志瑜

（南京市紅十字醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210001）

1例藥師對胰島素抵抗型糖尿病患者藥物治療的分析

韓志瑜

（南京市紅十字醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210001）

胰島素抵抗（IR）是指胰島素效應(yīng)器官（如肝臟、骨骼肌、脂肪組織）對正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種病理生理狀態(tài)，而肥胖與胰島素抵抗存在密切聯(lián)系，。胰島素增敏藥物對于肥胖及胰島素抵抗均有一定改善作用。本病例分析即為一例肥胖伴胰島素抵抗的2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素增敏藥物治療的回顧性分析。

胰島素；抵抗型；糖尿病；藥物治療

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高四年”于2017年2月21日收治入院?；颊吡昵霸\為糖尿病，后住院行胰島素泵強(qiáng)化治療，出院后至今一直服用“二甲雙胍（格華止）0.5 g每日一次”，既往血糖控制可，近一月由于身體原因無法進(jìn)行鍛煉，昨日來我院查空腹血糖15.25 mmol/L，為進(jìn)一步調(diào)整血糖收入院。既往有高血壓病病史10余年，最高血壓達(dá)180/130 mmHg。

患者入院后，給予以下藥物治療方案：（1）胰島素泵持續(xù)皮下注射門冬胰島素（諾和銳）：基礎(chǔ)量：0～5:0.3，5～17:0.5，17～24:0.4；沖擊量：早4 u-中-4 u-晚-4 u。（2）貝那普利（洛丁新）：10 mg每日一次，口服；左旋氨氯地平（施慧達(dá)）：2.5 mg日一次，口服。

患者2月21日上泵后，早餐后至晚餐前血糖均在10 mmol/L，晚餐后及早餐后血糖均高于15 mmol/L，且血糖下降速度偏緩，將5～17點(diǎn)基礎(chǔ)量上調(diào)為0.8 u/h。三餐前量上調(diào)為為6 u。22日血糖午餐后血糖值仍高達(dá)14.8 mmol/L，再次上調(diào)餐前量為8u tid。23日由于全日血糖控制不佳，全面上調(diào)基礎(chǔ)量為0～5:0.6；5～17:1.0；17～24:0.7 u/h。24日由于夜間血糖控制亦不佳，且晨起空腹血糖偏高，增加0～5點(diǎn)時(shí)間段基礎(chǔ)量為0.8 u/h。25日由于早餐前與前日睡前血糖值仍偏高，故再次增加0～5點(diǎn)時(shí)間段基礎(chǔ)量為1.0 u/h。同時(shí)由于患者飲食不規(guī)律且自訴進(jìn)食量較大，加用阿卡波糖降低餐后高血糖。27日由于夜間及晨起空腹血糖仍偏高，故繼續(xù)小幅增加0～5點(diǎn)基礎(chǔ)量為1.3 u/h。由于睡前血糖較晚餐后有明顯上升，且患者否認(rèn)進(jìn)食，故增加17～24點(diǎn)時(shí)間段基礎(chǔ)量為0.8 u/h。28日患者下泵，下泵后以利那魯肽降糖為基礎(chǔ)，聯(lián)用二甲雙胍進(jìn)及阿卡波糖控制血糖。下泵改口服藥后監(jiān)測血糖，血糖譜提示全日血糖已基本符合控制要求。

2 分析與討論

2.1 肥胖與胰島素抵抗的關(guān)系

胰島素抵抗（IR）是指胰島素的效應(yīng)器官（如肝臟、骨骼肌、脂肪組織）對正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種病理生理狀態(tài)。肥胖，尤其是中心型肥胖是引起IR的最主要危險(xiǎn)因素。目前有研究認(rèn)為肥胖患者中脂肪因子、血漿FFA等因素的改變是導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生的重要原因[1]。

2.2 考慮該患者有胰島素抵抗的原因分析

目前高胰島素正常葡萄糖鉗夾技術(shù)仍是不可替代的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但是鉗夾技術(shù)也具有操作繁瑣、耗費(fèi)較大、患者不易配合等缺點(diǎn)。本例中患者亦拒絕使用葡萄糖鉗夾技術(shù)評測胰島素敏感性。

患者糖尿病病程較短，同時(shí)C肽及C肽120分鐘提示患者胰島功能尚可，但每日胰島素用量仍需約50 u。根據(jù)患者體重90 kg，BMI大于28，查體體型梨形為中心型肥胖，且既往單用二甲雙胍增敏治療有效，故仍考慮胰島素抵抗可能性大。

2.3 幾種胰島素增敏劑的作用特點(diǎn)比較分析

胰島素增敏劑的作用是降低機(jī)體組織對胰島素的抵抗，增加機(jī)體組織對葡萄糖的利用、轉(zhuǎn)化、代謝，同時(shí)改善并保護(hù)胰島B細(xì)胞的功能，降低肝糖原的分解，改善β細(xì)胞對胰島素的分泌反應(yīng)。減少心血管、高血壓等糖尿病并發(fā)癥發(fā)病幾率。目前主要的胰島素增敏藥物有雙胍類、噻唑烷二酮類以及基于胰高血糖素樣肽1類藥物。

一般認(rèn)為二甲雙胍可顯著減少肝糖原輸出。在肝臟水平，二甲雙胍是較好的胰島素增敏劑，但是它卻不能改善肌肉的胰島素敏感性。有研究認(rèn)為患者是因?yàn)榉枚纂p胍以后如果出現(xiàn)體重下降，才會改善胰島素敏感性，但是如果沒有體重的下降，沒有看到二甲雙胍對肌肉胰島素敏感性有改善作用[3]。吡格列酮可從肝臟、肌肉、脂肪三個(gè)角度增加胰島素敏感性，但有體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。通常來說體重增加是有害的，但是吡格列酮治療，存在著脂肪的溶解。TZD的治療促進(jìn)脂肪重新分布，使脂肪從肝臟、胰腺、肌肉中轉(zhuǎn)移出來，可使所有相關(guān)代謝向好的方面改善，盡管其體重沒有受到任何影響。

使用吡格列酮患者出現(xiàn)體重增加原因考慮在人的下丘腦也存在PPARγ受體，使用PPARγ激動劑（如吡格列酮）會刺激食欲中樞。因此TZD會使得患者有饑餓感，進(jìn)而過多的進(jìn)食，所以造成多數(shù)患者體重的增加，這種饑餓感主要存在于初始治療的2～3個(gè)月。至于GLP-1及Dpp-4類藥物，主要通過減輕體重改善胰島素敏感性。GLP-1類似物可以通過增加GLP-1水平達(dá)到延緩胃排空，抑制食欲，減輕體重。其增敏效果來自于減輕體重的收益[4]。

2.4 肥胖伴有胰島素抵抗的2型糖尿病患者降糖治療方案選擇及針對該患者降糖治療方案的合理性分析

對于胰島素抵抗為主2型糖尿病患者，需兼顧的目標(biāo)有：①增敏效果；②體重控制；③β細(xì)胞保護(hù)作用；④更多靶點(diǎn)帶來的額外收益。若選用二甲雙胍，可以減少肝糖原輸出；增加肝臟胰島素敏感性；降低體重。若選用吡格列酮，可增加肝臟、肌肉及脂肪組織胰島素敏感性。RECORD研究認(rèn)為吡格列酮具有一定保護(hù)β細(xì)胞的功能。若使用GLP-1類似物，可增加GLP-1水平；改善β細(xì)胞功能。同時(shí)在α細(xì)胞上可以抑制胰高糖素水平；降低體重并獲得相關(guān)胰島素敏感性改善。綜合以上考慮，認(rèn)為若無明顯禁忌癥的情況下，且依從性佳可嚴(yán)格執(zhí)行生活方式控制的患者，首選二甲雙胍作為胰島素抵抗為主2型糖尿病患者首選用藥。聯(lián)合用藥則可以選擇GLP-1聯(lián)合吡格列酮。

本病例中患者由于查25羥基維生素D偏低且骨密度提示骨量低下，有較大骨折風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)查CK-MB增大暫不能排除潛在心臟風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)用吡格列酮風(fēng)險(xiǎn)較大，選擇GLP-1聯(lián)合二甲雙胍作為治療基礎(chǔ)，方案合理有效。

[1] 宋 桉,等.肥胖致胰島素抵抗的機(jī)制研究新進(jìn)展.中國老年學(xué)雜志,2013,33(17):4359-4361.

[2] Muniyappa R,Lee S,Chen H,et al.Current approaches for assessing insulin sensitivity and resistance in vivo:advantages,limitations,and appropriate usage[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2008,294(1):E15-E26.

[3] Cusi and DeFronzo,JCEM 81:4059-67,1996.

[4] philip Larsen.Br J Diabetes Vasc Dis 2008;8(Suppl 2):S34-S41.

R587.1

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ISSN.2095-8242.2017.067.13237.02

韓志瑜（1987-），女，江蘇省南京市，藥師，本科，研究方向：慢病患者的藥物治療

本文編輯：趙小龍