李 蕾，李凌霄

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550025）

圍手術(shù)期低體溫護(hù)理的研究進(jìn)展

李 蕾，李凌霄

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550025）

圍手術(shù)期；護(hù)理；研究進(jìn)展

人體正常體溫恒定在（37±0.2）℃，當(dāng)人體核心體溫（core temperature，Tc）低于36℃稱為低體溫[1]。人體體中心溫度在37±0.4℃。外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中低體溫的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，研究指出，50%～60%的手術(shù)患者會出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫[2]。手術(shù)中的低體溫會導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫力下降、術(shù)后感染概率增加、常有意識障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、影響凝血功能，甚至增加心血管意外的發(fā)生率，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等[3]，研究術(shù)中低體溫預(yù)防可以使這一危害受到重視，使廣大醫(yī)護(hù)人員在術(shù)中對患者積極采取相應(yīng)的措施，使患者減輕痛苦，早日康復(fù)。文從引發(fā)術(shù)中低體溫的因素和其所造成的危害出發(fā)，研究與探討了手術(shù)當(dāng)中切實(shí)有效的保溫方法，以期為廣大醫(yī)務(wù)工作人員在術(shù)中制定合理的保溫措施提供依據(jù)。

1 低體溫的危害

在手術(shù)室時(shí)，部分手術(shù)中的患者長時(shí)間大面積的暴露，反復(fù)的術(shù)區(qū)沖洗，包括術(shù)中大量常溫液體或者冰凍未復(fù)溫的血液的輸注，麻醉藥對機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能的抑制等使有些患者體內(nèi)產(chǎn)熱少，體溫調(diào)節(jié)功能差，在手術(shù)環(huán)境中丟失的熱量多等一系列的情況致使體溫不能保持在一定的水平上。特別是老年人和嬰兒以及營養(yǎng)不良者，因機(jī)體功能的退化或者體溫調(diào)節(jié)中樞的發(fā)育不全導(dǎo)致他們對溫度的變化并不十分敏感，因而自我保溫防護(hù)能力差，有研究表明，當(dāng)患兒體溫低于32.0℃，病死率達(dá)20%～50%經(jīng)總結(jié)[4]，有如下的一些因素會導(dǎo)致低體溫。

1.1 傷口感染率的增加

除目前為止我們所能知道的因素外低體溫還會加重術(shù)后蛋白的消耗，使傷后愈合受到抑制。因此有些營養(yǎng)不良者在低體溫的影響下愈合期會延長。且低體溫可直接損害骨髓免疫功能，使多核白細(xì)胞向感染部位移動減少，導(dǎo)致機(jī)體缺氧[5]。

1.2 寒戰(zhàn)發(fā)生率的增加

身體核心體溫每降低1℃，就會出現(xiàn)寒戰(zhàn)[6]。寒戰(zhàn)會激發(fā)機(jī)體的運(yùn)動，增加對輸血的需求，也會因此增加解痙止痛藥的用量，繼而導(dǎo)致患者的神經(jīng)系統(tǒng)的損傷幾率加大[7]。

1.3 對心血管的影響

Frank等研究指出，病人自身因?yàn)榫o張、焦慮等情緒影響了心血管系統(tǒng)的血液分布，致使血液重分布，從而增加心肌缺血和室性心動過速的發(fā)生[8]。此外，低體溫可以引起心律失常，是致死的原因之一。

1.4 影響凝血功能

手術(shù)期間發(fā)生的輕度低體溫可使血小板功能降低，最終激活纖溶系統(tǒng)。且靜脈淤滯和局部組織氧供減少，甚至可能導(dǎo)致DIC的發(fā)生，引起大面積的微血栓的形成或深靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。

1.5 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

低溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響極其明顯：體溫每下降1℃，腦血流量減少6%～7%，出現(xiàn)意識障礙。若在術(shù)中因低體溫導(dǎo)致患者煩躁不適，麻醉變淺會增加麻醉藥及止疼藥的用量，會增加對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響[10]。

1.6 延緩術(shù)后恢復(fù)

體溫降低使多種藥物的代謝速度減慢 ，降低代謝率和氧供，術(shù)后清醒時(shí)間明顯延長，寒戰(zhàn)、不適感加重40%[11]。研究表明，體溫下降2～3℃可明顯增加創(chuàng)傷患者死亡的可能性。中心溫度降至32℃的患者死亡的危險(xiǎn)性更高[12]。

2 術(shù)中低體溫的原因

2.1 術(shù)中麻醉

引起溫度下降的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉等。全身麻醉時(shí)麻醉藥物能使下丘腦體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)下移導(dǎo)致中樞性體溫調(diào)節(jié)能力下降，還能導(dǎo)致散熱增加；同時(shí)，全身麻醉時(shí)會讓代謝率降低產(chǎn)熱減少，也會導(dǎo)致低體溫。全身麻醉患者體溫在手術(shù)40 min左右時(shí)降至最低[14]，甚至可以使核心體溫下降2℃～3℃[13]。而硬膜外麻醉僅破壞體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，因此調(diào)節(jié)的能力減弱可以導(dǎo)致患者術(shù)中核心體溫的下降且被阻滯區(qū)域的皮膚溫度升高[15]。

2.2 輸入大量的室溫液體或血液

在手術(shù)過程中患者輸入與手術(shù)室等溫的大量液體，即“冷稀釋”。成人每輸入1 L室溫下的液體或每輸入200 ml4℃的血液，核心體溫會降低約0.25℃[16]。庫存血大多都是低溫保存，如果因情況緊急需要輸入，來不及復(fù)溫就給患者輸入，以至患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)冷等低體溫癥狀[17]。

2.3 環(huán)境溫度的影響

一般手術(shù)室的溫度控制在22℃左右，但是現(xiàn)代空氣凈化層流設(shè)備會導(dǎo)致空氣流速加快，增加患者機(jī)體的散熱。若皮膚的溫度與環(huán)境溫度相差過大，就會使輻射和對流散熱明顯增強(qiáng)，再加上麻醉會導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)機(jī)制暫時(shí)性失去功能，患者很容易受到出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫。

2.4 患者的自身特點(diǎn)

手術(shù)前患者需禁食禁飲，如果患者體質(zhì)較差，會對冷刺激非常敏感，影響回心血量以及機(jī)體的微循環(huán)。其次就是年齡的原因，患者衰老時(shí)機(jī)體成分發(fā)生變化，代謝率低、體溫調(diào)節(jié)受干擾幾率大。嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，通過中樞神經(jīng)自己進(jìn)行體溫調(diào)節(jié)能力比成人更弱，所以極易受到環(huán)境的影響，因此圍手術(shù)期更易發(fā)生低體溫。因此這兩類人群在圍術(shù)期更容易發(fā)生低體溫。

2.5 醫(yī)護(hù)人員的保暖意識淡薄

對患者保暖措施不到位，加上醫(yī)護(hù)人員隨意進(jìn)出手術(shù)室，加快空氣流速。在手術(shù)室期間執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，沒有給患者采取合適的保暖措施。

3 術(shù)中低體溫的護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理

術(shù)前要對患者進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)，認(rèn)真完成術(shù)前訪視，通過與患者交流，消除與患者之間的陌生感，使患者對冷刺激的閾值降低。

3.2 減少熱量的散失

適當(dāng)提高室溫，手術(shù)中減少暴露的面積，對于體腔暴露時(shí)間長的患者，術(shù)中使用38℃鹽水紗布和敷料覆蓋并及時(shí)更換，對于需要進(jìn)行體腔、切口的沖洗的患者，宜選擇溫?zé)岬囊后w。蘇秀英將60例胃腸道穿孔探查手術(shù)并行大量生理鹽水沖洗的患者，分為兩組，每組30例，使用38℃～40℃無菌生理鹽水沖洗組，其平均體溫（36.1±0.5）℃，較用室溫下（23.0±0.5）℃無菌生理鹽水沖洗組平均體溫（35.1±0.6）℃要高[24]。

3.3 預(yù)防“冷稀釋”作用

對患者輸注的液體和血制品進(jìn)行升溫溫能有效預(yù)防低體溫的發(fā)生。據(jù)申素媛等對62例術(shù)中老年患者輸入兩種不同溫度液體后體溫變化的研究，使用恒溫干燥箱將液體加熱至37℃，輸入過程中用棉墊包裹輸液瓶的實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢體溫（36.1±0.4）℃較輸入室溫液體（22℃～24℃）的對照組術(shù)畢體溫（35.5±0.4）℃要高。

3.4 被動加溫及主動加溫

在手術(shù)前可使用被服、包布遮蓋可減少體溫的散失。術(shù)中保持切口周圍無菌單的干燥，且可使用循環(huán)水變溫毯或加壓空氣調(diào)溫毯加溫預(yù)熱。據(jù)有關(guān)報(bào)道，30例年齡＞65歲，擇期行中上腹部手術(shù)的患者使用充氣式保溫毯后體溫低于35℃發(fā)生1例，不采取保溫措施30例患者中，體溫低于35℃有21例，比較差異有顯著性（P＜0.01）。

3.5 術(shù)中加強(qiáng)對患者體溫的監(jiān)測

對體溫的有效監(jiān)測是監(jiān)控低體溫是否發(fā)生的重要手段，是保證手術(shù)成功，降低術(shù)后低體溫并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。

總之，手術(shù)室低體溫的發(fā)生很容易被一戶人員所忽視，輕度低體溫是手術(shù)患者經(jīng)常發(fā)生的。對普通擇期手術(shù)的患者來說，若不加以使用防范措施而導(dǎo)致的輕度低體溫會提高患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)重視患者術(shù)中的各種情況，病根據(jù)患者的具體情況及手術(shù)特點(diǎn)為病認(rèn)盡可能排除所有有可能導(dǎo)致低體溫的因素，采取綜合預(yù)防措施以減少低體溫的發(fā)生；術(shù)后也要密切的監(jiān)測體溫的變化以提高患者的生活質(zhì)量。做到盡可能的詳細(xì)周到，一切為患者而服務(wù)。

[1] 孫育紅,陸冠宇.術(shù)中患者體溫變化的研究.護(hù)理研究,2004, 18(12):2118-2.

[2] 朱 丹,周 力.《手術(shù)室護(hù)理學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社,2008,1.

[3] Scott EM,Buckland R.A systematic review of intraoperative warming to prevent postoperative complications.AORN J.2006,83.

[4] 邊軍飛.新生兒低體溫的觀察與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2012,9(20).

[5] 劉懷清,冉隆青,劉祥平.硬膜外和全麻期間體溫變化對氧攝取量的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(8):681-682.

[6] 許 文.手術(shù)后低體溫的原因分析及其護(hù)理[J].黑龍江護(hù)理雜志,2000,6(4):18.

[7] 莫朝輝.低體溫對圍手術(shù)期患者的影響和護(hù)理干預(yù).中國社區(qū)醫(yī)師,2010,19(12):199.

[8] Frank SM,Fleisher LA,Breslaw M J,et al.保持圍術(shù)期體溫正常一種減少手術(shù)并發(fā)癥的簡單、安全和有效的方法[J].黃宇光譯.英國醫(yī)學(xué)雜志(中文版),2003,11(6):203.

[9] Cornelius A,Frey B,Nef TA,et al.Warming of infus ion syringescaused b y elect ronic syringe pum ps[J].Acta An aesthesiol Scand,2003,47(5):549-553.

[10] 胡興國.圍手術(shù)期的輕度低溫[J].國外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)分冊,2000, 21(4).

[11] 姜 鮮,匡紅英,章 卓.圍手術(shù)期保持體溫正常對術(shù)后心肌缺血的防治作用.廣東醫(yī)學(xué),2008,29(4):599-600.

[12] 李 娜.倪元紅.圍手術(shù)期低體溫對機(jī)體的影響及護(hù)理研究進(jìn)展,1002-2376(2011)04.

[13] 劉小穎,吳新民.圍手術(shù)期低體溫[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000, 21(9):712-714119.

[14] 郭愛芳,趙玉榮.全麻患者術(shù)后低體溫的原因分析及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志,2004,10(1):61-62.

[15] 鄒小芬,姜剩勇.1例硬膜外麻醉圍手術(shù)期意外低體溫患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2004,2(3):55256:203.

[16] 馮 雷,鄧麗娜,張桂榮.術(shù)中加溫輸液對患者體溫的影響.現(xiàn)代護(hù)理,2010,7(10):157-158.

[17] 錢 麗,王守娥,宋 文,等.腹部手術(shù)患者術(shù)中體溫變化觀察[J].臨床護(hù)理雜志,2005,4(4):49-50.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.21.4151.02