盧思瑋

摘要：隨著社會的不斷進(jìn)步以及法律制度的不斷健全，加上人們維權(quán)意識的不斷增強(qiáng)，近年來醫(yī)療糾紛案例在不斷增加，為了確保醫(yī)療工作秩序，保障醫(yī)院和病患的共同利益，國家出臺了相應(yīng)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，在這其中對病案管理工作提出了新的要求。新時期的醫(yī)院管理工作中必須將病案管理放在一個新的高度，充分認(rèn)識到病案管理對醫(yī)療管理工作水平提升的重要意義。鑒于此，本文對新時期提高病案管理工作質(zhì)量的方法進(jìn)行了相關(guān)的研究和分析，為病案管理工作提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：病案管理；質(zhì)量提升；認(rèn)識分析；新時期

中圖分類號：R192 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）030-000-01

病案管理是醫(yī)療管理工作的重要內(nèi)容，同時也是有效解決醫(yī)療糾紛案件的重要依據(jù)。新時期的病案管理工作面臨著新的特點(diǎn)和挑戰(zhàn)，需要結(jié)合國家有關(guān)政策的規(guī)定和現(xiàn)代醫(yī)療管理水平發(fā)展的要求，對于病案管理工作質(zhì)量提升進(jìn)行優(yōu)化，提高醫(yī)療管理工作水平，以此來適應(yīng)新時期醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

一、當(dāng)前病案管理工作中存在的主要問題

當(dāng)前病案管理工作中存在的問題主要體現(xiàn)在以下幾個方面。首先，病案管理工作人員的整體素質(zhì)不高，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病案管理人員學(xué)歷普遍比較低、不具備相應(yīng)的專業(yè)知識，在病案管理工作中無法對病案和相關(guān)信息進(jìn)行有效的收集和整理，病案信息缺乏科學(xué)合理的編輯和分類，病案管理工作的整體水平不高。其次，病案管理手段簡單也是目前病案管理工作中存在的主要問題，病案的管理集中在病案信息收集、病案裝訂、登記和保管等工作方面，這不僅忽視了病案管理工作的質(zhì)量，而且也影響了相關(guān)科室之間的病案信息之間的溝通交流和利用。另外，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員沒有認(rèn)識到病案管理工作的重要性，在病案管理工作中缺乏有效地指導(dǎo)和關(guān)注，這導(dǎo)致了相關(guān)工作人員工作態(tài)度不積極、病案管理工作不到位，當(dāng)問題出現(xiàn)的時候無法提供可靠、完整和有效地病案信息，使自己處在比較被動的狀態(tài)。

二、新時期提高病案質(zhì)量管理認(rèn)識的做法和建議

（一）強(qiáng)化對病案管理工作的認(rèn)識

強(qiáng)化對病案管理工作的認(rèn)識主要從以下幾個方面進(jìn)行。首先要提高臨床醫(yī)師的相關(guān)法律意識，我國的相關(guān)法制建設(shè)在不斷完善，在醫(yī)療安全管理和醫(yī)療糾紛等問題上出臺了相應(yīng)的制度和規(guī)定，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員必須強(qiáng)化自身的法制觀念，加強(qiáng)法制教育，從法律角度上認(rèn)識到病案管理工作的重要性，提高病案書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。其次，醫(yī)療質(zhì)量管理部門要提高對病案質(zhì)量管理監(jiān)督的認(rèn)識，新時期的病案不僅僅代表著一種信息資源，而且還是一種非常重要的法律依據(jù)，隨著醫(yī)療糾紛問題的不斷發(fā)生，病案管理在醫(yī)療事故處理和醫(yī)療糾紛處理方面發(fā)揮著十分重要的作用，因此必須強(qiáng)化和提高對病案質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識，提高病案質(zhì)量。

（二）做好臨床醫(yī)生的培訓(xùn)教育工作

做好臨床醫(yī)生的培訓(xùn)教育工作主要是強(qiáng)化和提升臨床醫(yī)生尤其是資歷較淺的臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)教育工作，通過實(shí)踐表明，基礎(chǔ)教育工作不僅是提高臨床醫(yī)生基本醫(yī)學(xué)理論、基本醫(yī)學(xué)技術(shù)和基本醫(yī)學(xué)操作技能的有效方法，而且還能夠彌補(bǔ)資歷較淺醫(yī)師在臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足方面的缺陷。通過不斷的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)能夠有效地更新臨床醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)，促使臨床醫(yī)生能夠及時地掌握醫(yī)學(xué)研究的前沿理論和相關(guān)新技術(shù)的發(fā)展，這也是提高和強(qiáng)化病案質(zhì)量的重要措施。另外醫(yī)院可以組織臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療專家和臨床醫(yī)師開展病案書寫、病案管理和病案內(nèi)容等有關(guān)的專題培訓(xùn)講座，或者是在醫(yī)院內(nèi)部開展優(yōu)秀病案展評活動，通過多種方式來提高臨床醫(yī)生對病案質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識，提高病案的內(nèi)在質(zhì)量。

（三）構(gòu)建病案管理信息系統(tǒng)

為了優(yōu)化病案信息資源服務(wù)的水平，提高病案管理，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用信息技術(shù)，構(gòu)建病案管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案管理工作的數(shù)字化和信息化。大量的病案信息檢索要求使得傳統(tǒng)的人工檢索已經(jīng)不能滿足新時期病案管理工作的要求，必須借助信息手段對其進(jìn)行優(yōu)化和提升。信息系統(tǒng)的構(gòu)建還能夠有效地實(shí)現(xiàn)病案信息的資源共享。有條件的醫(yī)院和醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡快地實(shí)現(xiàn)病案管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建，提升病案信息服務(wù)的工作水平。

（四）完善病案管理工作制度

構(gòu)建完善的病案管理工作制度是提升病案管理工作質(zhì)量的重要保障。尤其是要構(gòu)建完善的病案借閱管理制度，避免病案丟失現(xiàn)象的發(fā)生。病案的借閱要通過相關(guān)職能部門的審批之后才能進(jìn)行，借閱應(yīng)當(dāng)是由科室的主任提出申請，經(jīng)由病案科的主任同意之后才能夠辦理相應(yīng)的借閱手續(xù)，借出去的病案資料應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間歸還。如果是因?yàn)獒t(yī)療糾紛和傷殘評定等需要借閱病案的，需要經(jīng)過職能部門的批準(zhǔn)才能夠辦理相應(yīng)的借閱手續(xù)。另外，病案的借閱必須進(jìn)行嚴(yán)格的登記，包括資料的頁碼數(shù)、借閱日期和歸還日期、借閱人和審批人等信息都要進(jìn)行詳細(xì)的記錄，以防重要資料的丟失。在病案書寫方面，要制定相應(yīng)的規(guī)范和獎懲制度，要按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和制度對病案書寫定期進(jìn)行相應(yīng)的檢查，對高質(zhì)量的病案書寫要給與一定的獎勵，包括物質(zhì)上的獎勵和精神上的獎勵，為了進(jìn)一步強(qiáng)化書寫制度的落實(shí)和執(zhí)行，可以考慮將病案書寫加入到年終考核或者是職位晉升因素當(dāng)中，如果出現(xiàn)了因病案書寫問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和問題，需要對相應(yīng)的責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)格的處罰，要定期對病案管理結(jié)果進(jìn)行通報，開展互檢互評、相互學(xué)習(xí)的活動，以此來強(qiáng)化對病案書寫規(guī)范的認(rèn)識，提高病案質(zhì)量。

三、結(jié)語

新時期，病案管理工作面臨著新的要求和挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的病案管理工作中存在著重視程度不高、管理人員素質(zhì)能力水平較低以及管理手段簡單等問題，需要結(jié)合新時期病案管理工作的要求，從意識強(qiáng)化、制度制定、數(shù)字化信息系統(tǒng)構(gòu)建以及教育培訓(xùn)等方面采取措施，不斷提高相關(guān)人員對病案管理工作重要性的認(rèn)識，自覺的執(zhí)行相關(guān)的制度規(guī)定，提高自身的病案書寫和管理能力，使得病案管理在技術(shù)、管理和服務(wù)上都更上一層樓。

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