吳建軍，李 欣，孫 博，焦 揚(yáng)，王建云，劉 靜，姜良鐸

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040； 3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078； 4. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

姜良鐸教授從醫(yī)40余年，創(chuàng)立狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論和角藥思想，提出“通則不病，病則不通”的生物管道學(xué)說，并將角藥思想應(yīng)用于臨床取得了顯著療效。茲就姜良鐸教授應(yīng)用角藥治療肺間質(zhì)纖維化用藥規(guī)律進(jìn)行探討，以饗讀者。

1 角藥思想簡(jiǎn)介

所謂角藥配伍就是3味藥的組合。角藥思想是建立在從狀態(tài)論治的臨證思維下，合理把握整體狀態(tài)，根據(jù)宏觀與微觀、大系統(tǒng)與子系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)病理變化，針對(duì)不同層次的狀態(tài)選用多個(gè)由3味藥物組成的組合進(jìn)行診療的組方規(guī)則。

角藥在組方原則上按《素問·至真要大論》所說的“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”和“君一臣二，奇制之也”的制方精神，一般地說，君藥較少，則臣、佐藥較多。角藥的配伍可有君臣佐使，亦可有君一臣二，亦可有君一臣三佐五，而組成不同方劑。角藥組方奧妙無窮，變化多端，對(duì)復(fù)雜的疑難雜病有良好的治療效果。如喘病之內(nèi)伏寒飲、氣陰不足、痰氣化火、風(fēng)木刑金、三焦不暢之狀態(tài)，用麻黃、姜半夏、川椒溫化痰飲、宣肺平喘；柴胡、生艾葉、烏梅祛風(fēng)通絡(luò)，止咳平喘；黃芩、赤芍、枳殼清氣血分之熱，理氣化痰；百部、杏仁、五味子潤(rùn)肺化痰，加強(qiáng)止咳平喘之力；黨參、白芍、甘草補(bǔ)脾益氣，扶正祛邪。補(bǔ)脾意在消除生痰之源，宣肺意在排痰平喘。痰郁久化毒，毒易損臟傷腑，體虛之人可用黃芪、銀花、連翹益氣解毒，陰虛之體可用虎杖、敗醬草、薏苡仁清熱解毒。諸藥相伍則久伏之邪消散，內(nèi)郁之痰熱得清，肝膽火息風(fēng)止，三焦氣道通暢，邪祛正復(fù)，喘止息平病祛而愈[1]。

2 關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)的角藥

表1顯示，筆者以2003年3月至2015年8月在姜良鐸教授門診就診的肺間質(zhì)纖維化患者為研究對(duì)象，對(duì)姜良鐸治療肺間質(zhì)纖維化常用藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探索其治療肺間質(zhì)纖維化的常用藥物組方規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn)，按照置信度與支持度約束，結(jié)合項(xiàng)數(shù)限制進(jìn)行分析，可以演化出3味藥核心組合即角藥，將篩選出的角藥組合與臨床驗(yàn)證，選擇合理的藥物組合[2-3]。

表1 姜良鐸教授治療肺間質(zhì)纖維化常用角藥

3 角藥在肺間質(zhì)纖維化中的應(yīng)用

3.1 肺間質(zhì)纖維化病機(jī)分析

姜良鐸認(rèn)為該病分早、中、晚3期，根據(jù)病情分為急性加重期和緩解期。反復(fù)外感、環(huán)境毒邪、肺腎虧虛是其發(fā)病原因，痰瘀深伏凝結(jié)、肺絡(luò)痹阻為其發(fā)病關(guān)鍵。在內(nèi)傷的基礎(chǔ)上復(fù)加外感可加重病情進(jìn)展。急性加重期以痰熱陰虧為主，緩解期以肺、腎、脾虧虛為主；早期以痰瘀阻絡(luò)、肺失宣降為主，中期以痰瘀阻絡(luò)、肺氣虧虛為主，晚期以痰瘀阻絡(luò)、腎氣虧虛為主[4]。

3.1.1 肺、脾、腎氣虛是根本 肺為嬌臟，五臟六腑之華蓋，為外邪侵襲或久病咳喘，肺之氣陰耗傷，宣肅失常，喘咳乃作；喘咳既久，子盜母氣，脾氣為之虧；母病及子，腎氣虧虛動(dòng)則喘息。

3.1.2 痰、瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……可見水液的運(yùn)行受肺脾腎等臟腑的調(diào)節(jié)。肺失宣肅，脾失健運(yùn)，腎失蒸化，膀胱氣化不利，三焦失暢，津液輸布失常聚而為痰，則見咳嗽、痰多甚或上逆作喘。

瘀血的生成，一則與肺脾腎氣虛、推動(dòng)乏力，氣虛血瘀有關(guān)，二則與各種致病因素致氣機(jī)阻滯、氣滯血瘀有關(guān)，三則與痰瘀互結(jié)有關(guān)。

3.1.3 因痰致瘀，因瘀致痰，痰瘀互結(jié) 血與水，上下內(nèi)外，皆相濟(jì)行，故病血者，未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也。痰濁、瘀血互為因果，與氣血運(yùn)行失常有關(guān)。痰濁內(nèi)阻，氣血運(yùn)行失常，氣滯則血瘀；瘀血內(nèi)停，氣血運(yùn)行失常，津液不循正化，痰濁由生。可見，痰瘀互結(jié)既是肺纖維化發(fā)生發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，也是肺纖維化的致病因素，二者互相影響更加重了病情。

3.1.4 久病入絡(luò) 痰瘀閉阻于肺，肺絡(luò)不通, 肺失宣降, 則見喘息、呼吸困難、咳嗽等癥狀。肺朝百脈，主治節(jié)，肺失宣肅，氣機(jī)升降失常，經(jīng)不流氣，則日益加重肺絡(luò)閉阻。

3.2 角藥在肺間質(zhì)纖維化中的應(yīng)用

3.2.1 貝母、知母、黃芪 知母苦、甘，寒，歸肺、胃、腎經(jīng)?！侗静菥V目》載“知母之辛苦寒涼，下則潤(rùn)腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也”[5],可清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥，既可與栝樓、貝母配伍用于肺熱咳嗽、痰黃黏稠，也可與貝母配伍用于陰虛燥咳、干咳少痰等。

貝母苦甘、微寒，歸肺、心經(jīng)。《本草匯言》載“貝母，開郁，下氣，化痰之藥也，潤(rùn)肺消痰，止咳定喘”[6]，可清熱化痰，潤(rùn)肺止咳，用于內(nèi)傷久咳、燥痰、熱痰之證。即可與沙參、麥冬合用，用于肺陰虧虛之有痰者，又可配伍知母以清肺潤(rùn)燥、止咳化痰，治療肺熱、肺燥合并痰熱者。

黃芪甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)啟源》載：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也[7]……”可補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，托瘡生肌，可配伍紫菀、五味子等，用于肺氣虛弱，咳喘氣短。三藥合用可補(bǔ)益肺脾、清肺潤(rùn)燥、止咳化痰，用于肺脾氣虛，痰熱蘊(yùn)結(jié)之喘息、乏力氣短、咳嗽、咯痰等。

3.2.2 白果、海蛤殼、黃精 白果甘、苦、澀、平，有毒，歸肺經(jīng)。《本草綱目》載白果“熟食溫肺益氣，定喘嗽，生食降痰”[8]?！侗静荼阕x》“上斂肺金除咳逆，下行濕濁化痰涎”，可斂肺定喘，兼有化痰之功，為治療咳嗽、喘息的常用藥物，可與五味子、胡桃肉配伍用于肺腎兩虛之虛喘，亦可于麻黃、黃芩配合治療外寒風(fēng)寒、內(nèi)有蘊(yùn)熱之喘咳。

海蛤殼咸、寒，歸肺、胃經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載海蛤殼“主咳逆上氣，喘息，煩滿，胸痛寒熱”[9]，可清肺化痰，配伍桑白皮、海浮石等用于痰熱咳喘。

黃精甘平、歸脾、肺、腎經(jīng)?！侗静菥V目》載黃精“補(bǔ)諸虛……填精髓”[5]，可滋腎潤(rùn)肺，補(bǔ)脾益氣，既用于陰虛肺熱，干咳少痰，又用于肺腎陰虛之久咳虛喘等。三藥合用可益肺脾腎、清肺化痰、斂肺定喘止咳化痰，用于肺、脾、腎氣虛及痰熱蘊(yùn)結(jié)之喘息、乏力氣短、咳嗽、咯痰等。

3.2.3 黃精、水蛭、紫菀 黃精甘、平，歸脾、肺、腎經(jīng)?！侗静菥V目》載黃精“補(bǔ)諸虛……填精髓”，可滋腎潤(rùn)肺、補(bǔ)脾益氣，既用于陰虛肺熱、干咳少痰，又用于肺腎陰虛之久咳虛喘等。

水蛭咸、苦、平，有小毒，歸肝經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》載水蛭“主逐惡血、瘀血、月閉、破血瘕積聚”[9]可破血逐瘀消癥。

紫菀辛、甘、苦、溫，歸肺經(jīng)，《本草正義》“紫菀柔潤(rùn)有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比。專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血。[10]”可潤(rùn)肺化痰止咳，無論咳嗽新舊，寒熱虛實(shí)，皆可配伍應(yīng)用。三藥合用可益肺脾腎、潤(rùn)肺止咳、活血祛瘀，用于肺、脾、腎氣虛，痰瘀互結(jié)之喘息、咳嗽、咯痰、舌暗，口唇紫紺等。

3.2.4 赤芍、栝樓、紫河車 赤芍苦、微寒，歸肝經(jīng)，《滇南本草》載赤芍“瀉脾火，降氣，行血，破瘀。[11]”可清熱涼血，散瘀止痛，善走血分，能清肝火，除血分郁熱而有涼血、止血、散瘀消斑之功。

栝樓甘、微苦，寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，《本草綱目》載栝樓“潤(rùn)肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)”[5]可清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤(rùn)腸通便用于痰熱咳喘。

紫河車甘、咸、溫，歸心、肺、腎經(jīng)，《本經(jīng)逢原》載紫河車“能峻補(bǔ)營(yíng)血，用以治骨蒸羸瘦，喘嗽虛勞之疾。[12]”可溫腎補(bǔ)精、益氣養(yǎng)血，與人參、蛤蚧等配伍，治療肺腎兩虛之喘嗽。三藥合用可補(bǔ)益肺腎、活血化痰，用于肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)之動(dòng)輒喘息、氣短、咳嗽、咯痰、舌暗、口唇紫紺等。

3.2.5 山萸肉、紫河車、生麥芽

紫河車作用同前。

山萸肉酸、澀、微溫，歸肝、腎經(jīng)，《藥性論》載“止月水不定，補(bǔ)腎氣?！笨裳a(bǔ)益肝腎，收斂固澀。

生麥芽甘、平，歸脾、胃、肝經(jīng)，《本草綱目》載麥芽“消化一切米面諸果食積”[5]，可消食健胃，與山楂、神曲等合用可治療飲食停滯之腹脹、食少等。且生麥芽秉谷物之生發(fā)之性，一則可益氣，二則可舒肝，通調(diào)三焦，可協(xié)助山萸肉。紫河車在補(bǔ)益肺腎的基礎(chǔ)上舒肝并通調(diào)三焦。三藥合用補(bǔ)益肺腎、健脾，用于肺、脾、腎氣陰兩虛之動(dòng)輒喘息、汗出、氣短、咳嗽、咯痰、納呆等。

另外合并表證時(shí)姜良鐸教授多采用麻黃、石膏、金沸草合用，以宣肺、通肺絡(luò)、清熱、降氣化痰。

4 典型病案

鐘某，男，86歲，2008年7月8日來診。患者4年前于安貞醫(yī)院確診肺間質(zhì)纖維化合并感染，給予對(duì)癥抗感染治療后喘息、氣短、咳嗽咯痰緩解出院。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后喘息、氣短加重、乏力，晨起胸悶憋氣，咳嗽咯痰，少量白黏痰，畏寒，納呆，喜熱飲，進(jìn)食嗆咳，大便干結(jié)，3-5d一行，夜尿2～3次，平素易感。舌暗紅有瘀斑，苔薄黃稍膩，脈弦滑。初診肺痹，辨證肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)證，治法補(bǔ)益肺腎、活血化痰。以自擬方：栝樓30 g紫河車15 g，赤芍12 g，白芍12 g，白果6 g，海蛤殼30 g，黃精15 g，水蛭15 g，紫菀15 g，山萸肉15 g，生麥芽30 g，黃芪15 g，知母10 g，貝母10 g，黃芩15 g，丹參15 g，熟大黃3 g，14付，水煎服，日1付。

討論：此病例為上述角藥組合的典型代表?；颊呔没挤蜗导?，日久肺腎攝納失常，肺不主氣、不納氣，則見活動(dòng)后喘息、氣短；肺氣上逆則見咳嗽，咯痰；脾氣虛，運(yùn)化乏力則見納呆；氣虛衛(wèi)外失固則見畏寒、易感；肺與大腸相表里，肺失宣肅，大腸傳導(dǎo)功能失常則見大便干結(jié)；氣虛津液輸布失常，痰濁由生則見咯痰；氣虛則血瘀，加之久病痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)，則日益加重喘咳。方以角藥組合：貝母、知母、黃芪，白果、海蛤殼、黃精，黃精、水蛭、紫菀，赤芍、栝樓、紫河車，山萸肉、紫河車、生麥芽，加用黃芩以增強(qiáng)清肺瀉熱，熟大黃以活血通腑，丹參以活血化瘀，加用白芍，一則可養(yǎng)血平肝，從而疏調(diào)三焦；二則白芍味酸，有收斂之功效，輔助全方以收斂肺腎之氣。服藥14付后活動(dòng)后喘息、氣短有所緩解，進(jìn)食量增加，大便干較前有所緩解，2-3 d一行，仍有咳嗽、咯痰少量白痰，繼予上方增加熟大黃至6 g以通腑加活血。

[1] 魏文浩,姜良鐸.從狀態(tài)辨治方法與思路[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(4):281-282.

[2] 吳建軍,孫博,劉靜,等.基于聚類分析探討姜良鐸教授治療肺間質(zhì)纖維化用藥規(guī)律

[3] 吳建軍,孫博,焦楊,等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的姜良鐸教授治療肺間質(zhì)纖維化組方規(guī)律探討

[4] 姜良鐸,張曉梅,肖培新.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病因論治[J].北京中醫(yī)藥,2008,27(4):252-254.

[5] 李時(shí)珍.本草綱目[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:726.

[6] 倪朱謨.本草匯言[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005，85-86.

[7] 張?jiān)?醫(yī)學(xué)啟源[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1978:185.

[8] 李時(shí)珍.本草綱目[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982:1802.

[9] 沈連生.神農(nóng)本草經(jīng)中藥彩色圖譜[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996:457.

[10] 張山雷.本草正義[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2006:132.

[11] 蘭茂.滇南本草[M].昆明：云南科技出版社，2004:24.

[12] 張璐.本經(jīng)逢原[M]北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:264.